【课件教案】 生理性起搏的循证医学哈医大二院 田野

生理性起搏的循证医学

哈医大二院田野生理性起搏的循证医学

哈医大二院田野1开展生理性起博我们要给我们的病人带来先进的起搏治疗理念（全球起搏治疗理念同步）最优秀的心脏起搏产品针对个体化的起搏治疗方案我们的初期诊断和治疗建议对病人有非常重要的影响我们的治疗建议体现了对疾病的认识水平…….开展生理性起博我们要给我们的病人带来2近50年来的心脏起搏循证医学结论对生理性起搏有了再定义：

☆传统右室心尖部起搏是引起心力衰竭、心房颤动原因之一

☆鼓励自身传导、防止不同步、恢复同步性是心室起搏的三大策略

☆减少不必要的心室起搏,选择性部位起搏,CRT治疗是实现生理性起搏的三大治疗原则关键：鼓励自身传导+模拟正常心脏除极顺序近50年来的心脏起搏循证医学结论3

如何应用生理性起搏的治疗原则指导临床工作？可以从以下三个方面来探讨:

怎样减少不必要的右室心尖部起搏?

什么时候需要心室起搏?-WHEN

如何实现选择性部位起搏?

在什么部位起搏?-WHERE

什么样的人需要CRT治疗?

用什么方式起搏?-HOW

如何应用生理性起搏的治疗原则指导临床工作？可以从以下三个方4

“对于需要植入双腔起搏器,并且有自身AV传导的病人来说,需要使病人的心室起搏比例最小化”Forpatientswhoneedadualchamberpacemaker,effortsshouldbemadetoprogramthedevicetominimizetheamountofventricularpacingwhenatrioventricularconductionisintact

AHAScienceAdvisoryCirculation,January17,2005

ClinicalNeedsforRedefiningPhysiologicPacing:生理性起搏再定义的临床需要：

美国心脏学会,循环杂志,2005年1月17号“对于需要植入双腔起搏器,并且有自身AVForpatie5MOST试验:DDDR模式下当右室心尖起搏＞４０％时，心衰住院风险性是右室心尖起搏＜４０％时的2.6倍RiskofHFHCumulative%VentricularPacingRiskofHFHRelativeto

DDDRPatientwithCum%VP=0Within95%confidence生理性起搏的临床需求:降低心衰住院率SweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-2937MOST试验:RiskofHFHCumulative6MOST试验:当VP<40%时,右心室心尖起搏比例每增加10%,心衰风险增加54%(upto40%VP)RiskofHFH5Cumulative%VentricularPacingRiskofHFHRelativeto

DDDRPatientwithCum%VP=0Within95%confidence生理性起搏的临床需求:降低心衰住院率SweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-2937不仅仅要降低右室起搏，而且要使右室起搏越小越好．MOST试验:RiskofHFH5Cumulative7SweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-2937MOST研究:DDDRCum%VP越大=AF的风险越大RandomizedtoDDDRmode,baselineQRSd<120ms生理性起搏的临床需求:减少房颤的发生SweeneyMO,etal.Circulatio8循证医学已明确告诉我们:

右室心尖起搏越多,病人发生房颤的可能越高

那是否右室心尖起搏越少,房颤发生也会越少呢?用MVP,SearchAV+,或SearchAV技术来减少右室心尖起搏,对病人是否有实际临床意义呢?SAVEPACe研究：新英格兰医学杂志九月六日最新发表循证医学已明确告诉我们:

右室心尖起搏越多,病人发生房颤9SAVEPACe

研究证实：

减少不必要的心室起搏可以减低持续性房颤40%这是起搏行业唯一通过如此大规模，前瞻性，对照性临床试验明确证实：

Medtronic提供的SearchAV、SearchAV+、MVP技术可以减少持续性房颤的发生率SAVEPACe研究证实：

减少不必要的心室起搏可以减低10

SAVEPACe研究：方法

病人:1,065个病窦病人,房室传导正常,QRS正常随机分组:传统DDDR组(535):固定的AV间期(出厂值,120-180ms)有减少心室起搏功能的DDDR组(530)EnRhythm起搏器(MVP)EnPulse(SearchAV+)Kappa(SearchAV)

一级终点:植入后,持续房颤发生率SweeneyMO,BankAJ,Nsah,E,etal.MinimizingVentricularPacingtoReduceAtrialFibrillationinSinus-NodeDisease,NEnglJMed2007;357:1000-8.SAVEPACe研究：方法SweeneyMO,B11

SAVEPACe研究：结果

病人:72±12岁;EF=58±10%随访时间:1.7±1.0年(研究委员会提早中断了研究)起搏百分比(中位数):传统DDDR组vs.有减少心室起搏功能的DDDR组心房:71%vs.70%(p=0.96)心室:99%vs.9.1%(心室起搏减少了90%,p<0.001)植入具有减少心室起搏功能的DDDR组患者持续性房颤的风险下降40%

SweeneyMO,BankAJ,Nsah,E,etal.MinimizingVentricularPacingtoReduceAtrialFibrillationinSinus-NodeDisease,NEnglJMed2007;357:1000-8.SAVEPACe研究：结果SweeneyMO,B12一级终点:没发生持续性房颤病人%Logrankp=0.004SweeneyMO,BankAJ,Nsah,E,etal.MinimizingVentricularPacingtoReduceAtrialFibrillationinSinus-NodeDisease,NEnglJMed2007;357:1000-8.由于起搏器有了减少心室起搏的功能，使病人永久房颤发生率降低了40%．一级终点:没发生持续性房颤病人%Logrankp=013TimetoCardioversion,AVNAblationorPVIforAFByTreatmentGroup

SweeneyMO,BankAJ,Nsah,E,etal.MinimizingVentricularPacingtoReduceAtrialFibrillationinSinus-NodeDisease,NEnglJMed2007;357:1000-8.由于起搏器有了减少心室起搏的功能，减少了病人对房颤治疗的需求TimetoCardioversion,AVNAbl14目前常用减少不必要的VP的方法:1、AAI起搏:AV阻滞风险2、设定长的AV间期:并不能很好的减少不必要的VP，还容易引发PMT3、SearchAV/SearchAV+以及其他AV滞后功能4、MVP独特的设计，保证最小化的心室起搏目前常用减少不必要的VP的方法:1、AAI起搏:AV阻滞风险15从理论上说,在有房室自身传导的起搏器病人中,AAI(R)起搏模式是鼓励房室自身传导,完全避免右室起搏的最佳方法但在美国和加拿大,AAI(R)起搏器只在1%的病人中使用(Gillis,PACE,2006)从理论上说,在有房室自身传导的起搏器病人中,AAI(R)起16AAI(R)起搏的局限性:AAI(R)模式起搏虽然维持了正常的房室激动顺序，但却需要持续的保持房室的正常传导窦房结功能不全的病人可能会进展为房颤和房室传导阻滞心室起搏在以下情况下是必要的阵发或永久性房颤拌有心动过缓房室传导阻滞AAI(R)起搏的局限性:AAI(R)模式起搏虽然维持了17AAIR起搏的局限性

在病窦患者中，完全性AVB的发生率临床研究平均随访时间AVB的发生率发生率/年Rosenqvist19892(literaturereview)3yearsMedian2.1%(0-11.9%)Median:0.6%(0-4.5%)Kristensen200135years8.8%1.7%Andersen199748years3.6%0.6%Brandt199255years8.5%1.8%Sutton198663years8.4%2.8%Rosenqvist198672years4.0%2.0%Rosenqvist198585years3.3%0.7%Hayes198493years3.4%1.1%虽然AVB的年发生率(1-2%)不是很高，但如发生了,具有很大的危险性(包括晕厥)AAIR起搏的局限性

在病窦患者中，完全性AVB的发生率18AAIR起搏的局限性

病窦病人中，AF的发生率临床研究起搏模式平均随访时间AF的发生率发生率/年Andersen19974AAI5years8.8%1.8%Sutton19866AAI3years4.5%1.5%Brandt19925AAI5years7.0%1.4%PASE199814DDDRonly18months19.0%12.7%CTOPP200015DDDR/VVIR3years16.6%5.5%(DDDR)AAIR起搏的局限性

病窦病人中，AF的发生率临床研究起19临床需求对起搏器功能提出的新挑战有房室自身传导时,提供AAI起搏(0%心室起搏)在发生房室传导阻滞(AVB)时,提供房室顺序起搏(DDD)要考虑选择部位起搏在两者都有的情况下,提供AAI/DDD自动转换

如间歇性三度阻滞(AVB)病人这是传统DDD(R)起搏器不能做得很完美的需要一个具有DDD功能的AAI起搏器提供最生理性的起搏,使病人最大化受益临床需求对起搏器功能提出的新挑战有房室自身传导时,提供AAI20

提供最生理性的起搏,使病人最大化受益

针对不同病人的临床需要以及病人的经济情况,将两者有机的结合起来，提供最小化心室起搏和选择性部位起搏的完整解决方案:最佳选择:MVP+选择性部位起搏理想选择:SearchAV++选择性部位起搏经济选择:设置合理的AV+选择性部位起搏基本选择:SearchAV+选择性部位起搏

提供最生理性的起搏,使病人最大化受益

针对不同21MVP（ManagedVentricularPacing)最小化心室起搏,提高并优化心脏功能DDDRMVP0%20%40%60%80%100%%VPacing87.9%0.1%MVP（ManagedVentricularPacing22SweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-2937Dashedlinesrepresent95%confidenceboundariesAVSearch+MVPAVSearch心室起搏比例（中位数）FixedAVIntervalsMVP、Search+、Search降低心室起搏比例SweeneyMO,etal.Circulatio23

避免不必要的心室起搏+选择性部位起搏

(WHEN)(WHERE)

鼓励自身传导模拟正常激动

最生理的治疗方案:避免不必要的心室起搏+选择性部位起搏

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选择性部位起搏(WHERE)

生理性起搏的另一个构成部分,具有十分重要的临床意义通过选择右室间隔部位起搏,避免/减少右室心尖部起搏而造成的心室非同步的电激动,从而使病人享受生理性