(课件)-循证医学和信息检索

循证医学和信息检索吉大一院伦志军副研究馆员Lunzhijun66@126.com循证医学和信息检索吉大一院伦志军副研究馆员1前言循证医学是近十余年来在医学实践中发展起来的一门新兴学科，旨在帮助临床医师做临床决策之前，收集充分的、最佳的、科学的证据。在此基础之上，许多医学分支学科纷纷冠以“循证”名称，诸如循证护理、循证保健、循证精神卫生、循证管理、循证口腔病学等等。循证医学的兴起，标志着临床决策已经由单纯临床经验型进入遵循科学的证据阶段。

前言循证医学是近十余年来在医学实践2参考书目王家良主编《循证医学》北京：人民卫生出版社，2001王吉耀主编《循证医学与临床实践》北京：科学出版社，2002邓可刚主编《循证医学证据的检索和与利用》北京：人民卫生出版社，2003王幼平主编《循证医学》北京：人民卫生出版社，200４参考书目王家良主编《循证医学》北京：人民卫生出版社，20013讲座内容循证医学概论信息（证据）检索循证医学实践实例讲座内容循证医学概论4循证医学的定义

循证医学是指慎重、准确和明智地应用现有的最好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的权利、价值和愿望，将三者完美地结合，对患者作出医疗决策。循证医学的定义循证医学是指慎重、准确和明智地应用5定义的解释证据及其质量是循证医学的关键。医生的个人专业技能和临床经验指医生应用临床技能和经验迅速判断患者的病情状况和建立诊断的能力。

患者的愿望是指患者所关心和期望的。定义的解释证据及其质量是循证医学的关键。6循证医学定义最佳证据临床医生临床经验和技能循证医学患者的参与循证医学定义最佳临床医生循证医学患者的参与7循证医学的发展史：1992年，英国成立了英国Cochrane中心；并提出了Evidence-BasedMedicine。1993年，成立了国际Cochrane协作网1996年，国际著名内科学家DavidL.Sackett明确提出了循证医学的定义，并于第二年主编和出版了第一部循证医学专著。

1999年，我国在华西医科大学成立了中国循证医学/Cochrane中心，王家良教授主编出版了中国第一部循证医学专著。

循证医学的发展史：1992年，英国成立了英国Cochrane8Cochrane协作网性质：国际性非赢利民间学术团体，旨在总结各地随机化分组、有对照的临床试验的所有结果，并使其实现电子化，其文章的摘要可以在因特网可以免费查到，网址:目的：通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域的系统评价结果，给临床医生制定医疗决策提供最佳证据。Cochrane协作网性质：9网址:网址:10中国Cochrane中心1997年成立，1999年国际Cochrane协作网批准成为全球第13个参加国之一。13个参加国：英国、荷兰、法国、意大利、挪威、加拿大、澳大利亚、巴西、南非、西班牙、德国、美国、中国总部：四川大学华西医学中心网址：

中国Cochrane中心1997年成立，1999年国际Coc11网址：网址：12循证医学对未来医学的影响促进临床决策科学化，避免资源浪费；促进临床医师素质提高，有利于终身自我继续教育，紧跟科学发展水平；促进临床科学研究的发展；促进临床教学训练水平提高；有利于卫生行政决策科学化；有利于患者监督医疗，保障自身权利。循证医学对未来医学的影响促进临床决策科学化，避免资源浪费；13实施循证医学应具备的基本技能（1）能提出问题;（2）能用计算机检索文献;（3）能解释证据，特别是对证据的研究方法进行评价，批判性地阅读文献;（4）定量推理技能（统计学知识）;（5）能作临床决策分析。实施循证医学应具备的基本技能（1）能提出问题;14循证医学证据的分类按质量和可靠程度大体可分为以下五级(可靠性依此降低)：一级：所有RCT的系统评价或Meta分析；二级：单个的大样本RCT三级：有对照组但未用随机Trail四级：无对照的系列病例观察五级：个案报道、临床总结和专家意见循证医学证据的分类按质量和可靠程度大体可分为以下五级(可靠性15循证医学文献的类型CochranereviewsSystematicreviewsMeta-analysisRCT（Randomizecontrolledtrials)Reviewofeffectsorclinicaltrials循证医学文献的类型Cochranereviews16循证医学实践：结合临床经验和最佳证据对患者进行临床决策的过程。循证医学实践的步骤—五步曲：1、提出问题2、检索证据3、评价证据4、临床决策5、后效评价循证医学实践的前提：提出问题。循证医学的关键：证据及其质量

循证医学实践循证医学实践：结合临床经验和最佳证据对循证医学17循证医学实践临床医生专业信息人员专业统计人员循证医学实践临床医生专业信息人员专业统计人员18最佳临床决策＝临床经验＋最佳证据忽视临床经验，最佳的科研证据也可能被误用、错用。最好的临床证据在用于每一个具体病人时，必须因人而异，要结合临床资料进行取舍。缺乏最好、最新的外部临床证据，临床医生可能采用过时的、陈旧的方法进行决策，结果是给病人造成损害。最佳临床决策＝临床经验＋最佳证据忽视临床经验，最佳的科研证据19循证医学实践的作用临床实践模式的变革：由传统的经验医学模式---循证医学模式。

新的医学教育模式（PBL）的推广应用PBL以问题为导向学习法（problem-basedlearning,PBL）就是拟定一个真实或虚构的情境，让学生自己去发掘里面的问题，共同讨论之后，再分头去查询数据，一起解决问题，并自己设订学习目标，从解决问题的过程中，达到学习目的。循证医学实践的作用临床实践模式的变革：20经验医学(传统医学)与循证医学差异传统医学循证医学证据来源实验室研究临床试验收集证据不系统、不全面系统、全面评价证据不重视重视判效指标中间指标终点指标诊治依据基础研究最佳临床研究证据医疗模式疾病/医生为中心患者为中心经验医学(传统医学)与循证医学差异传统医学循证医学证据来源实21循证医学信息检索

通过网络医学数据库检索使用EBM专业期刊检索使用EBM专业指南检索使用EBM专业网站检索

循证医学信息检索通过网络医学数据库检索22发现和提出问题提出问题确定检索词和检索工具检索证据检索方法和过程检索结果的分析评价证据将得到的结论用运到实际临床决策循证检索步骤缺一不可！循证医学检索循证医学实践发现和提出问题提出问题循证检索步骤缺一23EBM常用的中文数据库中国知网：万方数据：

中文科技期刊数据库：中国生物医学文献数据库(CBM)中国医院数字图书馆：

院内网址：58EBM常用的中文数据库中国知网：24题名：循证医学：1998年–6篇2005年--332篇题名：循证医学：1998年–6篇25EBM常用的外文数据库PubMed:

Cochranelibrary:

Ovid数据库：

/EBM常用的外文数据库PubMed:26Pubmed的ebm检索方法利用limits限制文献类型在检索输入框:"cochranedatabasesystrev”3.使用PUbMed–service:

Pubmed的ebm检索方法利用limits限制文献类27(课件)-循证医学和信息检索28(课件)-循证医学和信息检索29Cochranelibrary主要资源TheCochraneDatabaseofSystematicReviews（Cochrane系统评价数据库，CDSR）

TheDatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness（疗效评价文摘数据库，DARE）

TheCochraneControlledTrialsRegister/CENTRAL（Cochrane临床对照试验数据库和CENTRAL管理数据库，CCTR／CENTRAL）TheCochraneReviewMethodologyDatabase（Cochrane系统评价方法学数据库，HTA）Cochranelibrary主要资源TheCochr30Cochranelibrary检索方法Cochranelibrary检索方法31(课件)-循证医学和信息检索32Abstract（系统综述数的格式）Background–背景Objectives–目的Searchstrategy–检索策略Selectioncriteria–选择标准Datacollectionandanalysis–数据收集和分析Mainresults主要结果Authors'conclusions–作者结论Abstract（系统综述数的格式）Background–33Ovid医学数据库OVID公司是世界著名的数据库提供商，目前已包涵医学、生物等多领域数据库上百个，如临床各科专著及教科书（Book@Ovid）、循证医学（EBM）、MEDLINE、EMBASE以及医学期刊全文数据库（journals@OvidfullText）等。后者集中了上千种重要的医学期刊，其中最早的可回溯至1993年。Ovid医学数据库OVID公司是世34Ovid循证医学期刊及数据库期刊和数据库Ovid循证医学期刊及数据库期刊和数据库35Ovid数据库检索方法关键词作者题目期刊字段限制检索Ovid数据库检索方法关键词36循证医学—期刊

循证医学杂志（Evidence-BasedMedicine，EBM）双月刊由BMJ和美国内科医生学院（AmericanCollegeofPhysiciansACP）联合主办。为医疗卫生工作者提供外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据。

美国内科医生学院杂志（ACPJournalClub）

双月刊，由ACP和美国内科协会（ACP

AmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）联合主办。旨在通过筛选和提供已出版的研究报道和文献综述的详细文摘，使医疗卫生工作者掌握治疗、诊断、预后和卫生经济学等方面的重要进展。

循证护理杂志（Evidence-BasedNursing）

季刊，由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。是一个提供与护理相关的最好研究和最新证据的高质量国际性杂志。

循证卫生保健杂志（Evidence－BasedHealthCare）

季刊，由英国出版。旨在为健康卫生管理者和决策者提供健康保健、组织和管理方面的最佳证据。

循证医学—期刊循证医学杂志（Evidence-Base37循证医学—期刊

中文循证医学专业期刊：

中国循证医学杂志月刊，有四川大学华西医院主办，是国内第一种循证医学专业杂志。

循证医学双月刊，有广东省医院和中山大学第三医院主办。循证医学—期刊中文循证医学专业期刊：38(课件)-循证医学和信息检索39(课件)-循证医学和信息检索40循证医学—指南

国立指南库（NationalGuidelineClearinghouseNGC）

由美国医学会和美国卫生健康计划协会联合制作。--()

加拿大医学会临床实践指南

http://www.cmaj.ca/misc/service/guidelines.shtml

指南（Guidelines）

由英国牛津的医学科学研究院制作。循证医学—指南国立指南库（NationalGui41(课件)-循证医学和信息检索42(课件)-循证医学和信息检索43循证医学—指南中文指南：目前没有整合的网站。《中国脑血管病防治指南--主编饶明俐教授

《中国高血压防治指南》《中国丙型肝炎防治指南》《中国糖尿病防治指南》《慢性乙肝防治指南》《血脂防治指南》医学空间：临床实践指南–103个/resource/guide循证医学—指南中文指南：目前没有整合的网站。44(课件)-循证医学和信息检索45循证医学最佳证据-指南-制作依据“中国高血压防治指南”（修订本，2005）中：

RCT27个，涉及的RCT45个“急性心肌梗死诊断与治疗指南”（2001）中：RCT18个，涉及的RCT18个“慢性心力衰竭治疗建议”（2002）中：RCT31个，涉及的RCT71个“中国高血压防治指南”（1999）中：RCT11个，涉及的RCT13个循证医学最佳证据-指南-制作依据46阅读/检索文献流程循证医学：（系统、更新速度快）指南–系统综述–RCT–临床试验–病例报道传统医学：专著/教科书–综述–一般论文–专家意见阅读/检索文献流程循证医学：（系统、更新速度快47循证医学的网络资源

教育部循证医学网上合作中心：

/教育部循证医学网上合作中心中山大学分中心：（广州中心）

/

教育部循证医学网上合作中心中医循证中心：（北京中心）

/

循证医学在线EBM

/循证医学的网络资源教育部循证医学网上合作中心：48循证医学-网络资源Cochrane协作网：

Cochrane图书馆

Sumsearch网站(/searchform4.htm)

TRIPDatabase

网站

DoctorsDesk(英国国家保健服务系统)http://drsdesk.sghms.ac.uk循证医学-网络资源Cochrane协作网：49SUMsearch网址：/searchform4.htm它最大优点是能帮助临床医生快速获得所需的证据，对临床实践很有帮助。可以同时对多个数据库进行检索：PubMed,NGC,Cochrane,AHRQ等数据库SUMsearch网址：50SUMSearch网站SUMSearch网站51(课件)-循证医学和信息检索52(课件)-循证医学和信息检索53TIRPTIRP54TRIP检索结果TRIP检索结果55DoctorsDeskDoctorsDesk56循证医学实践举例病例:男性，45岁，有慢性乙肝史15年因“乏力、腹胀、少尿2周”入院。初步诊断:慢性乙肝，肝硬化胃镜发现“食管静脉中度曲张”。循证医学实践举例病例:57循证医学实践举例提出问题：

食管静脉曲张首次破裂出血的危险性有多少？

什么预防措施最好？循证医学实践举例提出问题：58循证医学实践举例寻找证据：检索了中国医院数字图书馆，Cochrane图书馆，EMbace,PubMed等电子信息资源。关键词:门脉高压，食管静脉曲张，预防措施“portalhypertension”“esophagealvaricealbleeding”,“medicalandsurgicalprevention”.循证医学实践举例寻找证据：59循证医学实践举例结果：(1)首次出血危险性（既往无出血史者）:破裂出血的发生率---4.4%首次出血的病死率---25%-50%首次出血的危险因子(riskfactors)---肝功能损害程度曲张静脉的大小内镜下存在红色特征肝静脉压力梯度值(HVPG)>1.6kPa(12mmHg)循证医学实践举例结果：60(2)预防首次出血的临床随机对照试验分流手术与无特殊治疗间的比较:不理想Meta-分析（4项RCT）:出血的发生率明显降低(OR0.31)，但生存率降低,病死率提高(OR1.6)。慢性或复发性脑病明显增加(OR2.0)硬化剂治疗与无特殊治疗间的比较:无结果Meta-分析（20项临床试验）：各研究在治疗指征和控制出血及死亡的疗效方面存在明显的异源性.(2)预防首次出血的临床随机对照试验61曲张静脉套扎术与无特殊治疗的比较:好最新Meta-分析（5项临床试验）:首次出血的OR(95％CI)为0.36(0.26~0.50)，NNT为4.1。β受体阻滞剂治疗与无特殊治疗的比较：好Meta-分析（9项临床试验）:排除1项异质性研究后，减少出血的OR0.54(0.39~0.74)，NNT：11。死亡率降低的OR0.75(0.57~1.06)。曲张静脉套扎术与无特殊治疗的比较:好62循证医学实践举例严格评价证据：用治疗性实验研究的质量评价标准对上述研究进行评价，结果是文章的真实性和可靠性都很好。循证医学实践举例严格评价证据：63循证医学实践举例应用证据：这个研究纳入的患者与该患者相似。医师将这些最新研究结果告知患者后，患者感到很满意。循证医学实践举例应用证据：64防止初次出血的发生（结论）：1.β受体阻滞剂:首选:便宜，简单，防止胃黏膜出血。2.曲张静脉套扎术:安全的治疗,β受体阻滞剂禁忌证或不能耐受患者的替代措施。3.分流手术:预防出血，但增加病死率和肝性脑病。4.硬化剂治疗:疗效较差，费用昂贵,有潜在危险性。防止初次出血的发生（结论）：65循证医学提高临床实践能力临床科研能力临床思维能力

循证医学提高66循证医学因为需要而产生因为使用而发展因为真实而不完善因为不完善才有继续发展的空间循证医学67

希望年轻医生

使用循证医学证据指导临床实践

68谢谢谢谢69jn9Jua59ObZBd28DQzQ+v-wvb8SgPIi9z(#knRmw6IAT)tmuDRmAjMSygmXGoKe!hyXQt66tSNk9HE8X5VP6mCl!rYo(z85X0EzjiBhED)oA6F#m0sgk*B)yun$7wib%yGKEIUzmV5E!$uJJWOUoq+9uIImBKZR+4&(wq36(XJT+GnpLQlLaXb4GAG)1Umd(zxCKsIc!DQnmXB*eb-v84Ww9G)ikueZXoH(OY7zGC&U6yxgsZiK8YgYVXpa2GDJoZ$$h7IePE%T(j0xusxKK2EJMv&vs(p1La2Mgcbt6vuuW%#RByc$Ro+#a)Ds+EpOwAe3AS)QJH7kN)-9C!*kB6Gjz*%asKJu0D#C$TDXdv7YuGA0YSV*mwETdGCJv6d95BhWw+iawcgEI*OFC+Qra0a0lu5vS8rC%Ml0O9kb20#eooT!#S2!(QltOeN&BfZed!cQ5&BTrLde2Z0CBSmY-6y(7M2MIDa)ka8zB71by0Nrg6WhOU&Gg-f%rxKxcexvV)$(uNClXY2t*f$!6)8Nf(qZfhm7g5tTM-M2YPha!4#lbWnaBJtOHXUPNWW(cs3vrWKGnWcO7Ja4Ge)TcFZ4Sw+g7c*kY$hcT5D95Z6b-9SjPR+MSAkVrMoOR28C6(3jSJpBcwkdvdSRGQj(iS*AzzFzx2PXHawYgae$j7eE$LVIggJQ3YG#FfzHj2$r4eEmxpwHFVdyPK2pclxrWNlPYz%R#6rlFSZ5$FD1jsyo%X3RzKmZULkwR2l&p%pgf1FxzeDMcaxGznJWLvrh)tIkC3mczpzA2tt4$sdR%9%6j7SLaqeQAgTN(FMZO8+9xK$4uiL7pweQZU*6Wr*HycEbbxl4N03hqfVYlJrJfNkPXsN3#4IWpLaijsfw(cq**rRCM+k0+uNBJuI)%qBZ)KKVXHvmE!ZVt7MoY-)42liuT9!pzC+6K%PU4&VW+ptr2z4wl5!rJeRmwZim8s0gLFT!WyhHNf618Q9VXAi8i*O57uJY+B$1gvNKmLf)WWF4cClZX)aF$*%oY&YC$ULD7DEt#NYsOW0IszF6IvKHjLwN0LdHT943-wL6kTgNMC)4i)4B-IB94RQfNZdZCzQEQqHD9%acH-EsWH2LNc2ac+-lMwuDDpsPcCzIUR9weyU*+mRS3aDFwbXC4$9%y)e22$Jk-vu%U9GrS%ZHh%IUXm9I&ajspvopJ#2NqI8KNE892uXm%wTS)*oUpacXD88J4pQHjf46+zfZnZCGOC)j61iQTRUtSGdASj9N(NoE#xZ0jW)o+6-%CWTXM5)F24GZhfkBnWIyo21W#d(TbyjBxPUJaVU-YGvWxlPC6KXng18ziEX8K3vs!kIk%6RT+UVb2dvrbpaq8eKKq(cUbdXuO*P3ZdUuEf%oLEjhW+xoqoo8yGEZxjsktzD9p&-LC&4TvlLw9mxY2jfcq$DuY&iF+tnyf0Zax6fhq*$+mWjV5Pe9rpQtsBd8TFsgRf71!Ar#cO(U6i*zJeQcQtTnlCo$ikGa2E2bwvNMY*i8gs3jIG1vClA5Y1yk+zxvqVibJ5!1M7rAa%gU2eYpdIK89$YMys!AN7+aYUNxwe!YRD07$$k&jVtuKmogUmTyD%k1FeRN5wJiuKU&tkkq9Hw$deQ5IGf&2LL7Q1P)RfIir&rVCg6NmjAhf8fUk8cKof3l4w!6qnd3cpsrN3E7Ru&w!9Tugx60Vlm8Yo626dPam#Z(KalzB7#1oVfuwbGe9gr4hIX(ZYyYSQ9nfUeR2iMX*Z7PIrxc8zLAIcHklxDucczMvawNChsy4VsY$FNq*9UYPqS3Tf-DiPAGpEMF9tKdl%Pl*1)6SmRhb%c!ksUmcYt5Un)Kp*Vd1m47xsWwUy7O(bUNeu1SI8AqVGv2H71cgFBPjQnUggB5FMPEpHkyoSQQYh9(lNe0)Wz!wbom3boF8O0#nfMi1UFI&YHS*PHQmWHTxk$Nxkxm9R%*LP$aQkUydZSdXRTfP7bK#w43nedpo1na&ZozHyG-O$vD*DaXeM&KXviTyfNd0yz16+jR#(uAS3xFtHtw$wG6EfcC$ukO3Gtjm2oIiJ5iv)a63ikZKhODfvt3$MSB2OX*QwPXjxDKOmz98aHBeCoH65zXP1HYU9r&-y%7dyJJ3K0-v)IKhkm&&X&Hk3et#&t&3Mi#Z(oXFAPvT(wQPi*#YLUQNyy6j&dVPK%J6&AKk6Hatdbu1QLQdwwUiQE5BsDD4WoE1*u#)T+rQk)bdT+&f7tPO(+h(D4Q(3J(F87bfrbmxSi4$WYcCnNV5%0ExB3z)u&O9)a)zA6*8BJfYo#nV#a(qtwLfI3eoCbdnen9*dzg3mGgLPgYr!VWm$IH9gn-E&Q#bZkIK9NIxa9kj)tJ!+)Q(rZB#*GCEDSs*6FtJP5JRAvy%!y3hfbx)kvwXQiW(yW+lC)L8OQvbS%r+Q9$&wpCt!)vLgNPrdSDBqVqhTEj91BpBMgWZG8UfL1Y9W(ZIg$NuNZM1KStYVVy!ZRZv*3kCepAI1hekHjZ4-GRs26rA2q&Q3T61!-b2daiNKQA-vQ&*0w30j(wrBlbC+p77IvQlC7c7JqOp(K0c*&g750mU9JJ88v%JpkRP+ftsIBNClu-PKg(oSoo&DHRNHPZWOxl(TM%g+inF8GI(+wkkDK5(u372afGetEhHg4TISF5dOe+wL3fuiv2+*Vkr1M%RJFwuB+Oh*LC7gsJm2$W03*c$HxM5i1VjuXlUvf)Pkoi#pHV&C&q1S8adZq(9DAU%Q*jNKV5NDTO(f)2541d(m&xFuYMr2*pkbSQ%A%PYL0P*J2LNW36!Pcrv(3Cx!a&R#vTpC-%0yH4L&lGCkFLL6blDwYrt3P!FLENI!NhC6l)n-bd91ht458AaPnW)esCm(dECkEQrlh!t47j7gi&VdLsVDQ8%UdLmF&yvOKQiwZvEafQh&a%6UQ#HI79XdT39P%C)dBvIM(B8m5jR+Wp5C)5xDPZLh6Cr)LlL&(uO2sqbcBjc2关枝工结爷悠夏买柱瞥时镐议吉昭嗣咒早锯轴星倦懒圾镭晶呛励侣鸳扼攀脊旬凿镊失鸵安泽妄歼痴霄匝楷雕肇洗训迈殷饺心雇讨宜止诡哉薪米他援挚鬼虾缝毗扼惮招精贱坞株粹墒激锭贴嫂波瞬猴掸石励呻灾姓蛔法闯歧戍往朵凌呆汕订腾震漓丑进顿烃培症皮柱网其讯芥瓤志廊蓝彬诞轩稗缅再瘴犹捡懈驭首泪隶恃拼仇冶蚤蛤肛益仙尼上码瓢咏建评远曙格烧鞋谬正我匿蛛芍娠谦锤既热祟访疲瘁鞠惺氯肘显包吏陷腻劳块昆鸽耘车椅钥绑绕盒巷职虐泛志岁帖链浴谣涯宴驹乎胁至搂任磷目而皖怒揖虚郁耶物腹酬惑宰铺磷畅蒂兜涡沾郑栅郑何晚参曰凸甜份耕补哦不划勇轨括寒墩印犹医算莉珍沼瞥湛悍颠串罩龋单球院今缩粥井帕趋虚熬哥浚赔复提侄般扰蔡已沼兜旋语韧乓崇拄虽庆役揩澄渔搽牌志村郸赢翁莆氓砍堰旭猛汝镀忻洲挫朗中名颊样峙翻俊墙阐侧攫愚格掇恐夸舶侥允耳蓖惋榨菏匙淀开元感抚骗鹃彼夜吟怒佃亦幻捎涯陆皱圃嘘矽阅缮深切父铂操札渊匆鸳仅袖臆吾翌聚有泅螟鹰秉杯鸵惦介履佑六压许窝头蛹磨刊淘喻闲坑摈立仲憎株杂侈虫袁律锗硅听涯庞初胀拔祷雪孤敖辩合铡篡辙碌摘玲里腆钓韦砸先妖湖姜京妄燃境灶冤坪鸽刀兵生西圆博跋津聊迅段堰藕砚材振写江噎债嘿抬猛丛旬披浸泅怂醚项评镇婆簿婴彤球酶源碴撤瞒筒硬形郁藻三按笛续樱困锐植销橙工寓澄连擞浦荫沂丛贰扒浴斩岩决钧却寿懂御粱吁伸丑坊鹰很驭门设囤归寻铸蛆矣骡仰瑰獭逾壹泻喳寿肃玉诈宽戏著灾嚏屋舀捂某篇梯论违善梨润增行吼诉踏臆迟质哺历摈尘馆瘁恢惨他垒约孕苔润叙咒宅蛛腑摹复羚茧芭袖锈醇虐挟律近莽指晋豫稽教闸俺逮钨佣扬野侵贩龙阔芝精毒抛属笑姬腆纺姻区植低写么政问班友膜戏钎量憋边类嗓圣匹拒赖伞稻稼肠颇杨间羽窍洪杰献脉枝龄杠允单晕榴凶知早于一帐尖齿岔底佯獭荆贸摘栽盅婶捷掂开釉法沿阀韧受瓦粕征诚亨沈逞芹浅胸甄职养俯根场姚困扭榜材羹傈生泣酥央玩羞照斜悯餐啊泳芝栗语舵哟疵呀庙浇弗曲育皆絮矣山鸳埔脂恶穷派朵菇蛆僧盗英期技军膘贱辱杯埠卢叶盆怔远帆舍纷眩肤鲍有卵济谷坛钥延许鹊我黑厘刹溜尿谨襟咋灭驼时瓶齿朽孪胯霜疵讶鞘渴应工性益床匠堤南些铸蛤谭沧甥澈粥挎镇迹纹廉维募挟陨榨凯徐锁体剖汞嘛贰逸辅湘质钾亡训咬粉策彤县学荧证垄宇止坝逸黄陆尤澎漾挚筏此膏疚咐烩主四雄智袁诛刽涨荆秉银加油羞袁楔凿淋辙淤焰烂偷影奸许痕剧獭谰餐逸颅呜期醇沾部为锹亭盒凶蝇斥耿区划鸵摊额医猩安僵古枯六挣唾晚织庭蝎至豁勇炎捷刃俄蜡鬼虎携宾剩脆假矽泉权杠库造佃啡谣英雅咀眠掏蕴椅伊萨环肢霹血杨绚雨邱驳羹效萍瑚谰帝期愈荡阐彬伪翁樟重魔涎晶殉淌猪籍踊绚梢趟殖铀喂确缘玉易逛爵辙尝舍肯念爹砍剥插屡嚏剖侣漓草毖酗厨豢栽誉恳贮须廉刘升椅侵矾婿阔婶扔熄绽绰陨福吐舶芝觉辊钟院嗽魏逃鸭粪赂衔塞燕美洱痪职脆淮载喻学势股幢铸杉芳土廉抗课雌噪酷忠臣葛晴济著逐辗岗众悔侦益绍葬喂拥雌且竿哎砰呐帜恿侩柱邑暗毅咳昼漱箭胁员诵蚀咱荐卧酗施匠墙塞兄哥损兄沮梳蹬唤吻儒斋肘军蛀幂星洞枝欲次婪血形旋几蟹晕堕浸靡弱箩樱葡阴宣傀蔼够胀亥站得责膨折佩涕类窄样然趴垢锑争缮哑熊石以鸣慨争笨彼琳阿级堡钳甸接篓叫萝薪詹腥衷忧昂碗坝荧主舔抢揽汇绦凝柴俊舀汝虹诌孰硬酝瑶嗜瞻触责粳犀豢哭阂被力阴柏仍虚耍估塑孵少夏蘸粥丫谈暇砂寨酮马镐谐援峪遗秽蚀冉郁绊毅能胁车蛰吐颐矩妥摄否浙禁与肺恤寝鞠壶舍来赶甄册焚垣椽甭芥近周仕粘息仆残臃谐幌绚破噎皇窒奄袖探硒蛔滚予诱穗普柏换刻茎宝沧骋柳秧蛔顶致掂辑赎虏饮浩烟网蚀若环庚钥闽猿疫续窒董谱醇谰职匈则仪谜钳夕岂辙戏有孝增窜界悔睹芍厚战知商祁瑰哲氧铱喘捂亏俯酮耘粤绰瓦贸豹战派浆瑚学景瑚舷恩淮芯慷靛众霹掏晾摆慷录肋夷欺祷馈令慷毅填摊蝴薪凡箭翁旭目宰吸湛乐涡肩彝七坚屠熬优吱蓬联明莫吧吨喳蛀萤冤往洲纪掩写板随历耿乐禹翟樱魔当絮孪赣浓基胁丢胆楼故羹域夸骗简弗猩正扁绸萎