罗哌卡因重比重脊麻用于剖腹产手术：同重比重布比卡因比较

罗哌卡因重比重脊麻用于剖腹产手术：同重比重布比卡因比较HyperbaricSpinalRopivacaineforCesareanDelivery:AComparisontoHyperbaricBupivacaineChan-JongChung,So-RonChoi,Kwang-HwanYeo等.韩国釜山Dong-A大学医学院麻醉科摘要目的：评估0.5%重比重罗哌卡因与0.5%重比重布比卡因用于择期剖腹产手术脊麻的临床效果和安全性。方法：60例健康足月临产妇随机分成两组，分别接受0.5%重比重布比卡因12mg和0.5%重比重罗哌卡因18mg蛛网膜下腔内注射。结果：两组间没有显著的人口统计学差异，手术和新生儿娩出过程亦无差异。感觉阻滞平面达T或最高阻滞平面的起10效时间在罗哌卡因组较长（P〈0.05）。平均最高镇痛平面（范围）在布比卡因组为T（T-T），罗315哌卡因组为T（T-T）。感觉阻滞平面退至T10的时间两组间无差异。感觉阻滞时间罗哌卡因314组较短（188.5±28.2min与162.5±20.2min；P〈0.05）。所有病人都获得完全的下肢运动阻滞。罗哌卡因组的运动阻滞时间也较布比卡因组短（113.7±18.6min与158.7±31.2min；P<0.001）。两组手术期间麻醉效果均良好。两组的副作用无差异。结论：0.5%重比重罗哌卡因18mg同0.5%重比重布比卡因12mg在剖腹产手术时均能提供有效的脊麻，前者的感觉和运动阻滞时间较短。（AnesthAnalg2001;93:157-61）罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，其结构同布比卡因和甲哌卡因很相近［1］。同布比卡因相似，它可有效地用于剖腹产手术的硬膜外麻醉［2-4］。但两者的感觉阻滞时间相似，而运动阻滞时间罗哌卡因较短或相似［2-4］。也有罗哌卡因应用于脊麻的报道［5-8］。等比重罗哌卡因12mg用于膝关节镜手术可产生同等比重布比卡因8mg相似的感觉和运动阻滞⑺。在自愿者身上，重比重布比卡因4mg同重比重罗哌卡因8mg作用相当⑻。罗哌卡因脊麻用于剖腹产的效能和剂量尚未得知。基于一些以前的研究［7,8］和一个初步研究所得到的数据，可以确定，0.5%重比重罗哌卡因18mg用于剖腹产脊麻同0.5%重比重布比卡因12mg是等效的。本研究的目的是评估0.5%重比重罗哌卡因脊麻用于择期剖腹产手术的效能和安全性，并同0.5%重比重布比卡因进行比较。方法本研究经大学医院伦理委员会批准，并获得64名足月孕妇的知情同意。所有病人均为ASAI-II级，身高156-165cm,择期在脊麻下行剖腹产术。有产科并发症或危及生命情况的产妇被排除。病人随机分成两组，每组32人，分别蛛网膜下腔内注射加8%葡萄糖的0.5%重比重布比卡因12mg（麻卡因，瑞典阿斯特拉生产）或0.5%重比重罗哌卡因18mg。重比重罗哌卡因溶液用0.75%罗哌卡因4ml（耐乐品，澳大利亚阿斯特拉生产）和20%葡萄糖2ml制成。所有溶液都由一名麻醉医师准备和注射。所有和病人的临床评估和治疗相关的病人、手术医师以及其他麻醉医师均未被告知分组安排。所有病人按常规在脊麻操作前1h术前用药，肌注胃长宁0.2mg和雷尼替丁10mg。脊麻开始前10min内滴注乳酸林格氏液15ml/kg。右侧卧位行脊麻，用25GQuincke针在L2-3或L3-4间隙中线穿刺。一旦看到有清晰的脑脊液自行流出，即以大约0.2ml/s的速度注入研究药物。脊麻针斜面朝向头侧，麻醉药液直接注入，不用抽液加药注射法或抽吸法。脊麻药液注射后，病人即转向仰卧位，子宫推向左侧。用自动的无创监测仪测量母体心率和血压。麻醉前的血压和心率值作为基础值。记录麻醉诱导前、胎儿娩出前每2min以及娩出后每5min直至离开恢复室的各项数据。整个手术期间用脉搏氧饱和度仪连续监测动脉血氧饱和度。收缩压VlOOmmHg定义为低血压，用麻黄碱lOmg静注和增加乳酸林格氏液的输入来治疗。母体的心率V60bpm定义为心动过缓，用阿托品0.5mg静注来治疗。恶心和呕吐用氟哌利多0.5mg静注治疗。如果病人需要入睡，在胎儿娩出后才予静注咪达唑仑2.5mg。如果手术期间发生疼痛或不适，静注50》g芬太尼。常规经面罩给予5L/min的氧气直至手术结束。当确认感觉阻滞平面达到T6或以上时手术开始。新生儿情况在娩出后1和5min用Apgar评分进行评估，同时用脐静脉或脐动脉血pH值进行评估。蛛网膜下腔内注射后2、4、6、8、10和15min进行针刺感觉阻滞评估，以后每15min评估一次直至平面退至L5。用一个短斜面27G针在双侧锁骨中线水平行针刺测试，记录结果。用改良Bromage评分法进行下肢运动阻滞评估，0分：无阻滞，1分：不能抬腿，2分：不能屈膝，3分：不能屈踝。感觉阻滞评估后即进行运动阻滞评估，直至正常运动功能恢复。由手术医师在手术结束时评估腹肌松弛的质量，分为优良（没有令人烦扰的肌紧张）、满意（令人烦扰但可接受的肌紧张）或不满意（不可接受的肌紧张）。术中镇痛的总体质量由研究者在手术结束时评判，分为优良（没有不舒服或疼痛）、良好（轻微疼痛或不适不需要额外镇痛）、尚可（疼痛，需要额外镇痛）或较差（中度或严重疼痛，需要芬太尼100》g以上或全麻）。记录开始感觉疼痛的时间（完全镇痛）和开始需要镇痛的时间（有效镇痛）。术后第一天和第五天观察可能的副作用，包括头痛、背痛和暂时性神经综合症。15个病人测量罗哌卡因的平均运动阻滞时间，并同以前的布比卡因数据进行比较［9,10］，这作为初步研究的数据进行功效分析（poweranalysis）。为了发现各组间运动阻滞平均时间的30min差异以达到0.01的I类错误和90%的功效，一组32例病人是需要的。所得数据以均数土标准差、范围的中间数或频率百分比表示。用非配对t检验分析连续变化的数据。虚数变量或顺序变量用X2检验和Fisher's精确检验或Mann-WhitneyU检验进行分析。P<0.05为有统计学差异。结果罗哌卡因组有一个病人在手术室拒绝脊麻。每组各有一个病人硬膜穿刺尝试超过三次。布比卡因组有一个病人因阻滞不全在胎儿娩出前改全麻。以上四个病人被排除。两组的年龄、体重、身高、孕期、麻醉诱导至切皮的时间以及手术时间均无显著性差异（见表1）。表1一般资料和手术资料（均数土标准差）布比卡因（n=30）罗哌卡因（n=30）年龄（岁）31.7±3.930.7±3.6体重（kg）68.6±7.766.7±7.8身高（cm）157.9±3.2158.4±2.5胎龄（周）38.0±1.038.3±0.8麻醉诱导到切皮的时间（min）10.0±1.610.1±1.5手术时间（min）55.0±8.051.6±10.0感觉阻滞平面达T10或最高阻滞平面的时间罗哌卡因组（3.2±1.2min和10.6±2.2min）长于布比卡因组（2.5±1.0min和8.1±2.0min）（P〈0.05）。两组的最高感觉阻滞平面的中位数相近。阻滞平面退至T10的时间两组间无显著差异。感觉阻滞维持时间罗哌卡因组短于布比卡因组（P〈0.05）（见表2）。

用改良Bromage评分法进行的运动阻滞随时间变化的评估见图1。所有病人都达到下肢的完全运动阻滞(Bromage评分3分)。达到完全运动阻滞的时间两组相近。完全运动阻滞的维持时间罗哌卡因组(90-135min)短于布比卡因组(105-225min)(P〈0.001)(表2)。表2脊麻资料［均数±标准差或中位数(范围)］布比卡因(n=30)罗哌卡因(n=30)感觉阻滞(min)达T10的时间2.5±1.03.2±1.2*最高感觉平面T3(T1-5)T3(T1-4)达最高平面的时间8.1±2.010.6±2.2*平面减退两个节段的时间70.9±16.764.3±19.0平面退至T10的时间122.9±21.6115.8±20.6平面退至L5的时间188.5±28.2162.5±20.2*运动阻滞(min)完全阻滞的时间6.0±1.96.3±2.2完全恢复的时间158.7±31.0113.7±18.6**同布比卡因组比P〈0.05。两组的术中镇痛和腹肌松弛的质量相近(表3)。两组均无病人主诉切皮时不适。布比卡因组有3个病人，罗哌卡因组有2个病人，在胎儿娩出时感觉到轻到中度的不适或疼痛。布比卡因组有2个病人，罗哌卡因组有3个病人，在手术最后阶段需要追加镇痛(芬太尼50Mg)。罗哌卡因组第一次需要追加镇痛的时间早于布比卡因组(P〈0.05)。表3脊麻的效果［病人数(%)或均数±标准差］布比卡因组(n=30)罗哌卡因组(n=30)术中镇痛质量优良25(83.3)26(86.7)良好3(10.0)1(3.3)尚可2(6.7)3(10.0)较差0(0.0)0(0.0)术中肌松质量优良28(93.3)27(90.0)、卄Vy*.满意2(6.7)3(10.0)不满意0(0.0)0(0.0)开始感觉疼痛的时间(min)101.0±12.796.9±20.9开始需要镇痛的时间(min)143.2±20.3129.2±28.5**同布比卡因组比P〈0.05。两组的Apgar评分相近。布比卡因组有2个新生儿，罗哌卡因组4个新生儿lmin的Apgar评分小于8。所有新生儿5min的Apgar评分均29,两组间脐动脉或脐静脉血的pH值无差异(布比卡因组=7.24±0.04,7.31±0.06；罗哌卡因组=7.25±0.06,7.33±0.05)。低血压是两组最常见的副作用。低血压的发生率(80%对66.9%)、麻黄碱的平均使用量(11.3±7.3mg对7.7±6.2mg)和收缩压(-27.4±11.1%对-23.7±11.0%)或心率(-21.3土12.4%对-18.7±10.1%)下降的最大百分比组间无差异。手术期间心动过缓、呼吸困难、恶心呕吐和寒战的发生率组间无差异(表4)。没有病人发生脊麻穿刺后头痛或暂时性神经综合症。布比卡因组有10个病人，罗哌卡因组有8个病人主诉轻微或中度的背痛，局限在腰骶部，并不放射到其它部位。表4副作用［病人数(%)］布比卡因组(n=30)罗哌卡因组(n=30)术中低血压20(80.0)20(66.7)心动过缓1(3.3)3(10.0)呼吸困难2(6.7)3(10.0)恶心8(26.7)4(13.3)寒战5(16.7)3(10.0)术后PDPH0(0.0)0(0.0)背痛10(33.3)8(26.7)TNS0(0.0)0(0.0)PDPH:脊麻穿刺后头痛，TNS:暂时性神经综合症。讨论本研究的目的是评估0.5%重比重罗哌卡因与0.5%重比重布比卡因用于择期剖腹产手术脊麻的临床效果和安全性。研究发现，0.5%重比重罗哌卡因18mg同0.5%重比重布比卡因12mg在剖腹产手术时均能提供同等有效的脊麻，前者的感觉和运动阻滞时间较短。等比重罗哌卡因脊麻镇痛平面的扩散是有差异的，范围可从腰骶节段到上胸节段［5-7］。实际上，不含葡萄糖的罗哌卡因和布比卡因溶液在体温下并不是等比重的。象不含葡萄糖的0.5%布比卡因溶液(37°C时比重为0.9990)—样，不含葡萄糖的罗哌卡因溶液(37°C时比重为0.9988)在体温下比重偏向轻比重。因此，不含葡萄糖的罗哌卡因溶液注射后病人保持坐姿至少2min可使平面升高，布比卡因也是如此。单纯的布比卡因脊麻用于剖腹产是不可靠的，偶尔才会产生较高的阻滞平面［11,12］。因此，重比重溶液脊麻被认为优于等比重溶液，尤其是在剖腹产。罗哌卡因脊麻用于剖腹产的理想剂量还不确定。布比卡因和罗哌卡因等比重溶液用于膝关节镜检的等效比为3:2［7］，重比重液用于志愿者的等效比为2:1［8］。根据以前的研究［7,8］和我们的初步研究可以确定，0.5%重比重罗哌卡因18mg和0.5%重比重布比卡因12mg用于剖腹产脊麻具有可比性。还需要进一步的研究，包括剂昼反应研究，来确定罗哌卡因脊麻用于剖腹产的理想剂量、浓度和比重。罗哌卡因是一种相对较新的局麻药，尚未正式用于蛛网膜下腔内注射。本研究中，用0.75%罗哌卡因(耐乐品)4ml和20%葡萄糖2ml制成重比重罗哌卡因溶液。0.5%罗哌卡因在6.7%葡萄糖中23C时的比重为1.030,0.5%重比重布比卡因(麻卡因)在8%葡萄糖中23C时的比重也为1.030。硬膜外罗哌卡因和布比卡因用于剖腹产的感觉阻滞时间相似S］。当重比重布比卡因8mg和重比重罗哌卡因12mg用于志愿者时，未发现达最高感觉阻滞平面的时间和感觉阻滞时间有差异［8］。我们的数据显示，用罗哌卡因行剖腹产的病人组达最高感觉阻滞平面的时间较长而感觉阻滞时间较短，但达最高感觉阻滞平面的时间组间差异无临床显著性。这些结果表明，罗哌卡因脊麻比布比卡因的强度弱。罗哌卡因的低脂溶性可能使其渗入大的有髓鞘的A纤维比高脂溶性的布比卡因更慢［13］。罗哌卡因和布比卡因的强度差异在硬膜外［14,15］和脊麻［7,8］研究中分别为20%-40%和50%。罗哌卡因由于强度弱，和布比卡因剂量相同时产生的运动阻滞也较弱。蛛网膜下腔内注射罗哌卡因用于门诊手术评估研究［7,8］表明，罗哌卡因脊麻用于门诊病人并不比布比卡因有优势。罗哌卡因12mg脊麻产生同布比卡因8mg等效的运动阻滞⑻。然而在本研究中，重比重罗哌卡因18mg的运动阻滞时间明显短于重比重布比卡因12mg（P〈0.001）。尽管本研究未对病人运动阻滞恢复的满