第十三章疾病严重程度与预后评价系1

第十三章疾病严重程度与预后评价系统第二节多器官功能障碍综合征病情评价系统多器官功能障碍综合征(MODS)官功能衰竭(MFIC重症患者死亡的主要原因目前由MOM致的I症患者的病死率仍高达62美国，1%ICU者可出现MODS死亡的患者中，8%MO关；I一位MO者所需的医疗费用超过1万美元，每一存活的此类患者医疗费用高达5万美元。为了有效地降低和控制MO关的高病死率和昂贵的医疗费用，就必须有一种能够对其进行量化评价的病情评价系统，适时地评价病情严重程度结局、指导治疗。目前广泛用于临床的各种病情严重度评价系统，包括APA、SA统及M统等，能否准确地用于MO者尚存有疑问。目前临床上常用于此类患者的病情评价系统是下述三类病情评价。一、MO与MOF分系统㈠MO评分、评分标准究的目的是对MO者的病情严重程度进行量化评价，因此，选择适宜的、能够反映各器官功能障碍的变量至关重要。能够反映各器官功能障碍的“理想的”主变量应当是简单的、易于评估的、可在不同类型的患者中常规和量，并且应具有以下：⑴源于独立的临床或实验室资料，而非主观的临床评价。⑵能够直接测量器官的生理紊乱状况，而不是用于支持器官的治疗干a2bcda2bcd预措施。⑶能够特异性地、综合地反映某一特定系统。⑷MO一种急性而潜在的可逆过程“理想的”主变量应当具有区别体内急性受损的结果相应器官原发慢性疾病的作用的能力。⑸不受复苏导致的短暂功能异常或治疗引起的急性可逆性并发症的影响。⑹能够反映复苏后及死官功能的最差状况。⑺在器官功能客观上没有改善的情况下，治疗措施对其数值的影响应当最小。⑻应当是一续变量。19Marsl上述理想变量的标准选出了能够反映各器官功能状况的主变量，提出了MO分的标准见表3)表33多器官功能障碍综合征(MODS)器官系统 0分 1值 2呼吸系统(P/F）O≥300肾脏血清肌酐)2≤100

～3006～200

～225～30

～150≤75～001 >500肝脏血清胆红素) ≤20心血管系统(PAHR)≤10.0

～6021～.0

～1010.0

～01>240～0.0>30.0ef血液系统血小板计数) >120～1208051～5021≤20神经系统(GCS)～1415～12109≤6ef注：．计算动脉血氧分压与吸入氧浓度的比值(PF0不考虑是否使用机械通气及机械通气2 2的方式，也不考虑是否应用呼气末正压(PEEE的大小；．血清肌酐的单位为μmol/L9不考虑是否接受透析治疗；．血清胆红素浓度的单位为μmol；Ld.P压力调整的心率pressure-adjusted心h）×R压）/M（平均动脉压；．血小板计数的单位为×l0/；．格拉斯哥昏迷评分（G最好由护理患者的护士计算，保守患常。9、MO分标准所选变量的说明与其他病情评价系统不同MO分标准是在能够反映每一器官功能状况的众多的生理学变量中，选出一个最能准确反映该器官系统功能状况的最佳变量种最佳变量择就至关重要在确定每一变量时，需要遵循个原则：①所选变量的平均值在存活与死亡患者之间要有明显的差异；②所选变量平均值的变化与不同病情状态下I者的病死率密切相关，也就是说，每一变量的异常度或所得分值越高，ICU者的病死率也就越高；③代表不同器官系统的变量，如果分值相同，则其所预测的I者的病死率应该相同，例如，某一患者的呼吸指数(Pa00分2 2值为分，或压力调整的心率(PAHR)为分，说明该患者的呼吸或心血管系统的功能明显受损均表明其病死概率≥5④所选变量能够满足有效性、反可重复性的标准。⑴呼吸功能障碍变量反映呼吸系能变化的常量有动脉血氧分压(P二氧化碳分压(Pa、氧饱和度(S呼气末正压(PE、P)2 2 2PaO吸入氧浓度F的比值(PF为选择一个较理想的变量，2 2 2 2Mars认为死亡患者的PF值明显低于存活患者死亡2 2组PE明显高于存活患者，Pa最大值在死亡与存活患者之间无差2异。虽然Pa/F治疗干预（机械通气或PE使用）较敏感，但这2 2并不影响其与I者病死率之间的关系及其客观性和简单性。因此，选择将PF为MO分的呼吸系统的最佳变量。2 2⑵肾功能障碍变量：研究发现，死亡患者的最大血清肌酐浓度明显高于存活患者且I者的病死率随着血清肌酐浓度的增加而上升住ICU时无论有无慢性肾功能衰竭病史，患者的病死率基本相同。因此，选择将血清肌酐浓度作为肾功能障碍的最佳变量。⑶肝功能障碍变量：常用的肝功能障碍变量有血清胆红素、血清白蛋白、血清碱性磷酸酶、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶及乳酸脱氢酶等。这些变量在死亡与存活患者之间均有明显差异（见表3。本着有效、简单的原则，Marsl血清胆红素作为肝功能障碍的最佳变量。缺点是缺乏特异溶血也可导致高胆红素不能全面反映重症者肝功能障碍的状况、不能将急性肝功能障碍与慢性肝脏疾病导致的肝功能障碍区别开。表34存活与死亡患者的肝功能变化变 量 存活组 死亡组 T 值胆红素(µmol/L）白蛋白(g/L)碱性磷酸酶(µmol/L)

45±79.02.61670.3

±128.92±385.1

-2.170.04.48<0.00-2.62 0.00天冬氨酸转氨酶(µmol/L)丙氨酸转氨酶(µmol/L)乳酸脱氢酶（µmol/L）

1628.81115.871142.0

±2032.8-4.18 <0.±1052.9-2.90 <0.±4631.2-2.830.0⑷心血管系统功能障碍变量：反映心血管系统功能障碍的变量很多，最常用的变量为动脉收缩压(SB心率(HR)是否使用正性肌力药物及其用药量。Marsl研究，提出了一个反映心血管系统功能障碍的综合性指标——压力调整的心率(pressure-hea,PAHR)HR×RAP（或CP/MAP功变量。主要依据包括：①存活患者的平均PAHR明显低于死亡患者；②IU者的病死率随着PAHR的增加而明显上升；③PAHR具有上述理想变量的大多数特点，但复苏导致的短暂功能变化可能会对其有潜在影响，使用β肾上腺素能受药或血管加压药等治疗因素能对其有影响。⑸血液系统功能障碍变量血液功能障碍时常常出小板减、白细胞减少或增多、贫血、凝血酶原时间或部分凝血酶原激酶时间延长、DI或纤维蛋白降解产物增加。血小板计数具有上述代表器官功能障碍理想变量的所有特征因此将其作为MO分的血液功能障碍的最佳变量。⑹神经系统功能障碍变量：Mars表明，死亡患者的格拉斯哥昏迷评分(G低于存活患者，I者的病死率随G降低而升高。因此，选择将G为神经系统功能障碍的最佳变量。当然，GS计算常常靠临床判断，可出现预期偏移和随机误差；此外，镇静药、肌松药或麻醉药的使用会对G评估造成影响；因此，临床使用时应保守地评估G以便将偏差降至最低程度。要包括了上述个器官系统功能障碍的变量，尚有其他器官系统未包括在内这是因为①临床上出现的MO常涉及的就是上述6个器官系统，且每一器官系统都能选择出一个有代表性的最佳变量；②虽然胃肠道功能障碍在临床上常见，但是很难在反映其功能的变量（如应激性溃疡出血、腹泻、胰腺炎、肠穿孔、胃肠引流液的量等等）中选出一个能够持续反映胃肠道功能障碍的最佳变量，因此，MO分就没有包括胃肠道功能障碍变量；③其他器官系统如内分泌、免疫功能障碍，在临床上很难作出评价，MO分也未将其包括在内。、MO分的应用及注意事项⑴MO分方法：从表3可以看出，MO分是由个器官系统的评分相加而成。先计算出每一器官系统的分值，然后将个分值相加即可得出MO分的总分值。每一器官系统的分值为～分，MO分的总分为～2分。MO分使用简便，易于掌握，值得在临床上推广应用。⑵器官衰竭的评价：重症患者器官功能衰竭经常以衰竭器官系统的数量而非器官功能衰竭的程度来描述，为此，MarsO分中每一器官系统变量的得分大于或等于3作为该器官系统衰竭的标准，研究MO分与衰竭器官系统的数量及I者病死率之间的关系结果显示，衰竭器官系统的数量及I者病死率均随着MO分的增加而上（见表3。MO分与患者的衰竭器官系统的数量及病死率成正比，因而能够较准确地反映和预测重症患者器官功能衰竭的程度和病死率。表35衰竭器官系统的数量与I死率及MO分之关系衰竭器官系统的数量0123456

患者数量 死亡人数 率（） MODS396±1.8177±2.261±2.233±1.516±2.16±1.33±1.7注：衰竭器官系统的标准为该器官的MO分≥分⑶IC者住院期间器官功能障碍发展过程的评价：MarslMO分对I者住院期间器官功能障碍发展的过程进行了研究，测定了患者入IC时到出现严重器官功能障碍或衰竭（器官功能障碍评分≥3分）的时间简称AM，并分析了ATICU者病死率及住I间之间的关系，结果表明：①每一器官系统的A不相同（见表3，最早出现器官功能障碍的是呼吸系统，其次是血液系统，最迟出现的是肝脏；②器官功能障碍往往出现在住I期，而非晚期，因此，临床上应注意早期预防器官功能障碍的发生③I者中呼吸系统衰竭者病死率最低、住I时间最短；神经功能衰竭者病死率最高、住I时间最长。表36AI者病死率及住I间的关系器官系统 （AMT死率（）呼吸系统±8肾脏 ±4.4.3肝脏 ±5.4.7心血管系统6血液系统±9神经系统 ±1

住I间（）24.8±8.734.4±9.029.4±8.834.3±11.243.3±7.244.4±11.5注：A患者入I到出现严重器官功能障碍或衰竭（器官功能障碍评分≥分）的时间MO以是患者在入I就存在的，也可以是患者住I逐渐发生的为了准确和动态地描述MO严重程度和发生发展情况同时将患者入I即存在的MO住I发生的MO别开来，可以分别计算患者入ICU的MO分（MO患者住ICU间总的MO分分0值(MSO表的是患者入I的器官系统功能障碍的程度MODST 0 T代表的是患者在MO础上发生MO最严重的程度，MO去MODS0 T 0的差值或称之为MO增值ΔMOD患者入I出现的器官功能障碍的程度研究证明MOΔMO与I者的病死率呈明显的0正相关关系，死亡患者的ΔMO显大于存活患者。使用logi型研究分析MOMOICU者病死率之0 T间的相关性，结果表明，MO预测患者预后更重要的决定性因素，比0APA预测效果更好。患者入I，可以用MO其病情和预后0进行评价和预测，患者住I，可以用ΔMO其器官功能障碍程度进行动态的评价。⑷MO分的应用①IC患者病死最常见的原因是原发疾病恶化所导致的进行性器官功能障碍，MO分即是描述器官功能障碍严重程度的评价系统。②为了避免不同医疗单位在使用时出现误差MO分采用的是能够反映各器官系统功能变化的、最有代表性的生理学变量，而不是治疗变量作为评分指标。例如，采用生理学变量血清肌酐浓度，而不是采用是否需要血液透析这一治疗变量作为肾功能障竭的评分指标。③与既往的病情评价系统（如APA、SA统、M统）不同，MO分是一种结局的测量尺度。由于心肌梗死、肺栓塞、贫血性出血可导致患者在未出现明显的器官功能障碍之前死亡，因此，MO分预测此类患者病死率的准确性较差。④重症患者入I的器官功能障碍程度影响其最终存活概率。尽管MO分是测量结局的客观尺度，但MO测存活概率的性能较好（优0于APA此外，ΔMO评价患者在住I间因各种原因导致的器官功能障碍，提供了客观尺度。⑤MO分目前仅适用于描述患者在住I间的结局变化，而不能简单地用于预测病死率临床实践中可以用MO量疾病的严重程度对0患者进行分类。每日计算一次ΔMO，可以更客观动态地系列评价患者对I疗的反应，同时还可作为评价I疗资源利用的尺度。㈡M分标准学者Goris出的MOF分标准，作为MO官功能障碍的终末期标准，是对MO分的补充。M分涵盖个器官系统，每个器官系统的分值按其衰竭的严重度分为～分分——无器官衰竭，分——中度衰竭分——严重衰竭。总分～1分，总分越高，表明器-1-1-1-1 -1官功能受损越重，预后越差，病死率越高。MO评分标准见表3。表37多器官功能衰竭评分标准1．肺功能衰竭分O分1分22．心功能衰竭O分

2 2未使用机械通气机械通气，PEEP≤lOcmH0，F02 2机械通气，PEEP>lOcm0，F00.42 2血压正常，不需要使用血管活性药物-1-1 -11分 需要处理的低血压，如输液、静脉输注多巴胺≤10μg•kg•mi或硝酸甘油≤20μg•mi，以保持收缩压大于-1-1 -12分3．肾功能衰竭分O分1分24．肝功能衰竭分0分1分25．血液系统功能衰竭分O

血<lOOmm（或静脉输注多巴胺>lOg•kg•mi，和（或）硝酸甘油>20g•min血清肌<2mg/dl血清肌酐≥2mg/dl需要血液透析或腹膜透析血清天冬氨酸转氨<25U/，总胆红<2mg/dl血清天冬氨酸转氨酶≥25U/L<50U/或总胆红素≥2mg/dl，<6mg/dl血清天冬氨酸转氨酶≥50U/L，或总胆红素≥6mg/dl血小板及白细胞计数正常分1 血小板<50×l09/L和／或白细胞≥30×19/L或<6×19/L分26．胃肠道功能衰竭分O分1分2．中枢神经系统功能衰竭O分12

出血性素质，或白细胞≤.5×109/L或≥60×l09／L功能正常无石性胆囊炎或应激性溃疡应激性溃疡出血，每24需输血2U以上；坏死性小肠、结孔常钝碍二、全身性感染相关性器官功能衰竭病情评价系统MOD/性感染(sepsis)如何评价感染相关性器官功能衰竭患者的病情严重程度，倍受关注。本节重点介绍两种全身性感染相关性器官功能衰竭患者病情严重度评价系统。㈠全身性感染评价系统全身性感染评价系统由四部分组成全身性感染的局部表（见表3、发热(见表3)全身性感染的全身表现（见表40以及实验室数据（见表4每一部分的分值各不相同全身性感染的局部表现的分值为～2分，发热的分值为～分全身性感染的全身表现分值为～1分实验室数据的分值为～1分，总分为～5分。总分值越高，表明全身性感染越严重。表38全身性感染的局部表现评分标准变 量 评分伤口有脓性分泌物／肠瘘只需要更换少量的敷料，每日不超过次需要更换大量敷料，每天更换次以上，需使用引流袋和（或）吸引 4腹膜炎局限性腹膜炎弥散性腹膜炎胸腔感染有胸腔感染的临床症状和线表现，不伴有排痰性咳嗽2有胸腔感染的临床症状和线表现，伴有咳嗽及脓性痰4有大叶性肺炎／支气管肺炎的临床表现深部感染（如膈下脓肿、盆腔脓肿、脓胸、急性或慢性骨髓炎） 6表39发热（口温）评分标准变量 评分每的高温)～37.43～38.43～39>39<36加分每日的最低体温>37.5℃ 1一天之内出现次或次以上体温>38.4℃1一天之内出现任何次的高热1注：24内至少记录4次体温表40全身性感染的全身表现评分标准变量 评分明显黄疸（无肝胆疾病） 2代谢性酸中毒代偿性代谢性酸中毒 1失代偿性代谢性酸中毒2肾功能衰竭定向力／意识水平的明显障碍（如谵妄，昏迷）和（或）脓毒症／败血症导致的其他局灶性神经系统表现（已除外其他原因） 3出血性素质(D致)3表41实验室数据评分标准变 量 评分血培养血培养阳性或次以上血培养阳性(间隔24h) 3血培养阳性十有创操作史 3血培养阳性十心脏杂音和／或轻微脾脏肿大39白细胞计数(×l0/L)109>30<2.5在无明显出血情况下的血红蛋白(g/dl)7109<7血小板计数(×l0/L)90050<100血清白蛋白(g/L)335250<25在临床上无明显黄疽情况下的血清总胆红素浓度>25mol/L 1㈡全身性感染相关性器官功能衰竭评价系统全身性感染是导致MODS见病因之一制定全身性感染导致的器官功能衰竭的特异性病情评价系统，有助于准确地评价全身性感染导致的MO严重程度。、定全身性感染导致的器官功能障碍或衰竭评价系统的原则Vin为在制定全身性感染导致的器官功能障碍或衰竭的特异性病情评价标准时，应当根据器官功能障碍或衰竭的衍变过程，遵守以下原则：⑴MODS连续的疾病过程而非孤独事件，因此，应当把它看作为一个连续体在一定内描述“有“无。⑵时间是一个重要因素：①器官功能障碍或衰竭的产生和消退均需要一定的时间，早期死亡的患者可能没有时间发展为器官功能障碍或衰竭；②在复杂的疾病衍变过程中，器官功能障碍或衰竭的时程可能是多模式的或“多重打击(multi”；③在不同的时间进行病情评价，可以使人们充分了解疾病过程以及治疗因素的影响。合适的评价频度是每日进行一次。⑶MODS统所选的变量，应当符合：①数量有限、简单、客观；②每个医疗机构都易于检测，并且都是常规检查项目；③尽可能不依赖于治疗。一般说来描述MODS的理想变量应具备以下特征①客观；②简单、易于获得；③每一个医疗机构中都能进行常规而定期地检测；④能反映具体的器官功能；⑤为连续变量；⑥与患者的类型无关；⑦与治疗措施无关但到目前为止尚没有能完全满足上述变量标准的MODSMOF者的病价系统。、身性感染相关性器官功能衰竭评价系统欧洲重症医学会(EuropeanSocietyofIntensiESI于1410月在巴黎的专题学术会议上提出了全身性感染相关性器官功能衰竭评价(sepsis-relatedorganfailure的评分系统（见表4。SO容包括：①将器官功能障碍或衰竭评价系统所包括的器官数量限定为个；②每一个器官的分值均为（正常）至4分（最差；③每日记录一值。表42全身性感染相关性器官功能衰竭评价(SO标准变量 分 值呼系统Pa0/Fi(0mmHg) <4002 2血系统9血小板(×l0/L) <150肝脏9

1 2<300 <20给呼支持<100 <50胆红素(μmol/L)～3220 ～10133～202 >204心管统低压 平动压多胺5或任多巴胺>或肾多巴胺>1或肾<70mmH何剂量的多巴酚胺神系统

上素0，或甲上腺素01

上腺素>0.，或去肾腺素>0.1格斯昏分 14 ～1210 ～9 6 <6肾脏肌酐(μmol/L)～170110 ～21 ～440300 >440或尿量(ml/d)注：使用儿茶酚胺类药物至少l（剂量单位均为μg/kg/min)、SO分与其他病情评价系统的区别为了描述重症患者一系列并发症而设计的，并不能与现有的病情评价系统进行比较，而是作为它们的补充。SO分与常见病情评价系统的区别见表4。表43 常见病情评价系统的区别SO评分评价发病率目的是描述简单，易于计算可以每日对每一个器官功能障碍或衰竭的程度进行分别的评价

其他病情评价系统评价病死率危性目的是预测常常较复杂不能在患者入I期对其每一个器官功能障碍或衰竭的程度进别的评价、SO分的应用SO分的分值为～2分，各变量的正常值为分，分值越高，表示病情越重，预后越差。欧洲及北美疾病病情严重度评价系统研究会(European/NorthAmericanESt)of明全身感染患者的病死率随着每一器官的SO分的升高而上升此外虽然SO分主要是为全身感染患者而设计的但是它并不仅限用于此类患者，在用于其他患者时，需要注明是否存有感染。在难以对重症患者器官功能障碍或衰竭的严重程度进行评价时SO分不失为一种有价值的评价方法。三、多器官功能障碍综合征的细胞损伤评分疾病病情严重度评分系统(severillnessring，emSS)是临床上预测结局、制定治疗方案、评价疗效的常用方法。SI要预测患者病死危险性，对时间因素的影响考虑较少。MO一个连续的、动态22的疾病发展过程，要想对此类患者的病情严重度和病死概率进行准确的评价和预测，应遵循以下原则：①建立在MO理生理学基础上充分考虑到时间因素；②简单易用，所选的变量应当可信、客观，且易于检测；③较理想的MOSSISS应当能够实时地反映患者的器官损伤程度，而不受治疗因素的影响本节介绍一种根据上述原则建立的对MO者病情进行评价的方法——细胞损伤评分(cellularinIryscore㈠多器官功能障碍综合征的CIS标准CS个不同的细胞代谢变量组成分别为动脉血酮体比arterialketonebK浆渗透压差(osmola血乳ap酸浓度。AK指动脉血中乙酰乙酸与β羟丁酸的比率，反映肝细胞线粒体内的氧化还原状态O是指血浆渗透压的测量值与计算值之间的差值，表示用常规方法不能测量出的、由损伤细胞溢出的溶质量。血乳酸浓度是临床上常用的反映组织缺氧的指标。CIS的评分标准见表4，每一变量的分值均为～分，总分为～9分。分值越大，表明患者的细胞功能受损的程度越重，器官功能受损及病情越重，预后也越差。表44细胞损伤评分(CIS评分标准变量 分 值0 1AKBR ～0.41>00.700.25OG(mOsO)kg/H血乳酸浓度(mg/dl)

<0.0～25

～3 >20.1～502617>51㈡临床应用已有的研究证实：①CIS与衰竭器官的数量及M0者的预后明显相关，存活患者的CIS明显低于死亡患者；②CIS大于60MO者，几乎全部死亡③与APAC比CIS能够更准确地预测MO者的转归。因此CIS是评价MO者病情严重程度的良好指标，通过对重症患者CIS值变化的观察，可以指导MO治疗。治疗过程中预测患者病死率的最佳CIS分值分割点为分。如果患者在治疗过程中最大CIS<分，则存活的可能性较大；如果患者最大CIS>5分，则病死的概率较大。多元logi析表明，构成CIS的个变量均与病死率有显著的统计学关系，其中，AK病死率的相关性最好。总之CIS可以较好地评价MO者的病情严重程度，较准确地预测此类患者的病死率，其性能优于APACⅡE但CIS可能只是对病程在二周内的患者的病情评价和病死率预测较准，而对病程超过二周或二周以后死亡的患者的病情评价和病死率预测可不太可靠。㈢特点与比较由于MO杂的病理生理学变化及原发病各不相同，所以，对MODS患者的病情严重度进行评价是较为棘手的问题虽然APA已被广泛地用于MO者病情严重度的评价但其侧重病死率的预测此外APACHE评分系统是以患者入IC时第个24的生理学变量作为评价依据，不能对患者每日病情变化进行评价。现有的用于MO者的病情评价系统，不能对MO症患者病情进行日常的评价MO分都是采用人工支持的程度或反映各器官功能变化的客观生理学变量来评价器官功能障碍程度，没有考虑时间因素，不能反映MO者复杂的临床病程。SO分虽能每日对器官功能障碍的程度进行一次评价但它只能对器官功能障碍的程度进行描述不能预测转归，且变量值易受治疗因素的影响。与其他病情评价系统相比，C立在MO理生理学基础之上，不仅能预测病死率，还能对患者细胞功能障碍的程度及治疗效果进行每日评价，因此，C一种较好的MO者病情评价系统。但是，对于病程超过周的M亡患者，C变化不能真实地反映其病情变化。由于C用于MO者的病例数还较少其价值尚有待于作进一步的研究。最近研究发现细胞凋亡可能与免疫抑制或持续性SI关，而SIMO产生密切相关，因此，评价细胞凋亡和炎症反应在MOS程中的作用，并以此来评价疾病的严重程度研究方向。第三节疾病特异性病情严重程度评价系统重症患者病度评价系统基本上都是疾病异性的综合性的病情评价系统，主要对患者的总的病情严重程度进行评价，适合于各类重症患者但是当使用疾病非特异性病情严重度评价系统对某一疾病如ARDS急性肾功能衰竭等的严重程度和预后进行评价和预测时往往会出偏差。在疾病非特情严重度评价系统中，各器占权重很小而在对某一疾病的严重程度和预后进行评价时够准确解决这个问题，有学者提出用于特殊疾病病情严重度评方法，即所疾病特异性病情严重程度评价系统。一、急性肺损伤评分19年Ashb首次报道AR后国内外的众多学者就AR的病因、发病机制、病理生理、治疗、转归等进行了广泛的研究。但是作为一种常见的危重病症，AR发病率(2～42及病死率约为475%)一直居高不下，因此，AR然是重症医学研究的一个重要课题。由于缺乏公认的科学的病情严重程度评价系统使得AR行病学及疗效学的研究大多数是回顾性的，前瞻性的研究很少，而且研究结果常常没有可比性给AR深入研究以及研究成果的交流带来较大困难因此，制定AR者病情严重程度评价系统，显得极其重要。㈠急性肺损伤评分急性肺损伤(AI)R映的是肺损伤的不同阶段，ALI示早期轻至中度肺损伤，AR是晚期严重肺损伤的表现。为了定量评价AI严重程度，Weingb19提出了肺损伤评分(lunginjurysLI（见表4，通过L以对A进展情况或加重程度进行评价。表45肺损伤评分(L)变量 分 0分1 分 2 分 3 分 4胸片所见正常间质性肺水肿

肺泡浸限肺泡浸润超肺泡侵润布于个象限过个象限满个象限2A2PaOO ≥0.49～0.29～≤0.09呼吸系统2A2cmH械通气时)≥50 ～440～3930～2920≤192LI由三个部分组成，X线胸片评分、反映气体交换功能异常程度的P0评分以及呼吸系统顺应性评分每项评分～分总分～1分，2A2分值越高，表明肺损伤程度越严重。将三个项目的评分总和除以项目数，即可得到肺损伤的最终评分值，根据最终评分值可以对A程度进行以下分级：无肺损伤 分 O轻度至中度肺伤 ≤2.5分重度肺损伤(ARDS)分 >2.5reingberg础上，对LIS行了修改，提出了改良LIS(modifiedlungur。MLSre,四部分组成，分别为胸片评分、低氧血症评分、PE分及呼吸系统顺应性评分。前两种评分在每一名患者身上都能够获得，后两种评分只能在气管插管及机械通气的患者中才能得到。其中胸片所示的肺浸润阴影密度的高低，可以评价肺水肿（急性肺实质损伤导致的主要后果）存在与否及其严重程度和恢复情况Pa0F0映了肺气体交换功能异常的程度；PEEP2 2仅用于气管插管并行机械通气的患者，表明此类患者肺实质损伤已经到了需用PE行机械通气的程度静态呼吸系统顺应性虽然有益于评价肺实质损伤的程度和病程但是它并非ML须的项目因为，并不是每一名患者（尤其是轻至中度肺损伤的患者）都能进行静态呼吸系统顺应性的测定。表46改良肺损伤评分（ML)项 目 分值胸片评分无肺泡浸润 0肺泡浸润限于个象限1肺泡浸润限于2个象限2肺泡浸润限于3个象限3肺泡浸润布满个象限4低氧血症评分2 22 20i≥3000Pa0i0225292 22 2Pa0i0254 22 22 22 2Pa/Fi100～174 3Pa/Fi2 22 2PEEP评分（机械通气时）(c0HPEEP≤5 2 0PEEP～8 1PEEP9～11 2PEEP1～143PEEP≥15 4呼吸系统顺应性评分（必要时）(mlmH顺应性≥80 2 0顺应性6079 1顺应性40592顺应性2039 3顺应性≤19 4ML每项得分为～分，总分～1分，分值越高，表明肺损伤程度越严重。将上述四项评分的总和除以项目数，即可得到肺损伤的最终评分值，据此可以对A程度进行以下分级：无肺损伤轻度至中度肺伤重度肺损伤(ARDS)

分0.12.5分>2.5ML最终得分为～分当其分值大于25称之为ARLIS可用于急性和慢性肺损伤严重变过程的一种评价尺度。LML的提出为临床医师评判A者的病情提供了客观尺度。Do研究表明，尽管ML以对A严重程度进行评价且对患者的预后有一定的影响，但是，不能预测A者的病死率，这是因为非肺源性因素（非肺源性器官功能障碍或衰竭、慢性肝脏疾病、全身性感染及恶性肿瘤）在A者的预后中具有更重要的作用。㈡AR评分当肺损伤患者的MLIS可诊断为AR。S了对AR严重2 22 2程度进行量化评价，有学者提出了AR分见表4)表47 ARDS变量 分 值0 1胸所见 正常弥性轻度间质浸润

弥性肺弥漫性中弥漫性度间及肺度肺泡浸肺泡浸润泡润 润PaOF(mmHg)每分通气量(L/min)

～225～15～10<80～11～14～217>202PEEPO)mH ～9<6～1310～1714 >172静态肺顺应性(ml/cmH>50～504～330～2920 <202AR分纳入的变量包括五项，分别为胸部X平片、低氧血症（以PF示其严重度、每分通气量、PE、P态肺顺应性。每个项目得2 2分～分，总～2分，分值越高，表明AR严重，预后越差。根据AR分的高低，可以将AR严重程度分为三级：级——AR评分>分，2级——AR评分>分，3级——AR评分>1。我国的AR期诊断标准是将AR为先兆期、早期及晚期三个阶段，如果能将AR分标准运用到AR期诊断标准之中将会使AR分期诊断更加简便用，值得在今后的研究进一步的探讨。与LSML同虽然AR分为评价AR者病情严重程度提供了一个客观尺度，但是，由于导致AR原因很多，且此类患者的预后和病死率与肺外因素密切相关，因此，也不能用AR分来预测ARS者的预病死率。二、急性肾功能衰竭严重程度评价㈠非特异性的病情评价和预后评价系统在急性肾功能衰竭的患者中，应用APAⅢ进行严重程度和预后评价时，预计病死率比实际病死率要低2％以上，偏差非常明显，存在严重的估计不足在APA统中肾脏因素对评分的贡献只有％，不可能对急性肾功能衰竭患者的预后获得准确的评估。因此，APAHE／Ⅲ评分系统无法用于急性肾功能衰竭患者病情严重程度和预后的评估。除APAⅡ／Ⅲ外，重症患者通用的TI、SA、MPM病情严重程度和预后评估系统与APAⅢ存在同样的问题，难以对急性肾功能衰竭作出准确的评价。㈡特异性的病情评价和预后评价系统、单因素回归分析。大量对急性肾功能衰竭的病死危险因素进行的单因素分析研究表明年龄昏迷机械通气低血压休克黄疸少尿、需血液透析治疗、全身性感染、大手术、肾毒性损害低病死率、战伤部位、是否获得早期治疗等因素，是急性肾功能衰竭的病死危险因素。也有研究认为氮质血症的严重程度高钾血症血管内凝血是急性肾功能衰竭的病死危险因素。可见，急性肾功能衰竭的预后与多个危险因素有关。但单因素分析的结果往往具有片面性，必须作多中心、多元回归分析，才能够获得急性肾功能衰竭的独立危险因素并获得急性肾功能衰竭病死率的预后回归方程，建立急性肾功能衰竭特异性的预后评价系统。多因素回归分析至少有1项就急性肾功能衰竭病死危险因素进行的多元回归或logi究证明，年龄、低血压休克、正性肌力药物的应用、机械通气或呼吸衰竭、少尿、昏迷、黄疸是急性肾功能衰竭患者病死的独立危险因素其中有两项研究认为全身性感染也是急性肾功能衰竭患者病死的独立危险因素急性肾功能衰竭病死危险因素多因素回归分析的研究，为急性肾功能衰竭预后评估系统的建立奠定了基础。⑴ATN统19年Li多因素回归分析的研究结果，建立了急性肾功能衰竭患者病情严重程度和预后评价系统(ATN-ISS,ATN-ind。这一系统具有高效率、早期评价、简单的特点，还具有可重复性、普遍性和较高的特异性。Liano的ANT-ISS下：ANT-IS年龄／l0.男性)－0.肾毒性损害)+0少尿)1低血压)1黄疸) +O×50迷－0.意识清醒)+0机械通气)+0.210ANT结果为急性肾功能衰竭患者的病情严重程度和预计病死率肾毒性损害是指急性肾功能衰竭的主要病因为肾毒性因素少尿为患者出现少尿；低血压是指血压收缩压低于100续1小时以上；黄疸为血胆红素浓度高于2d；意识清醒是指患者神志清晰。各危险因素前的常数为回归系数。．2常数。应用ATN应注意以下问题：①应在急性肾功能衰竭患者入院时或入IC时进行评价。例如：69岁的女性患者，心脏手术后出现少尿、低血压，需机械通气，但患者神志清晰。临床诊断为急性肾功能衰竭。根据LinANT该患者的预计病死率计算如下：ANT-ISS=0320)-×(0性)-O.1毒性损害)+0.1尿)+O.1血压)+O.1疸)+O.10迷)-0意识清醒)+O机械通气)+0.2186O-OO1006012O500O1821+O.210=0.687也就是说该患者的预计病死率为68.。0%②临床调查证实随ANT增加急性肾功能衰竭患者的病死率逐步增加。当ANT-IS0.，则所有急性肾功能衰竭患者均无存活。③ANT仅可应用于单一急性肾功能衰竭患者病情严重程度和预后的评估还可用于评价一组急性肾功能衰竭患者的病情严重程度和预后。⑵简化的Li肾功能衰竭患者预后评估系统：Li流行病学调查结果对ANT行了改良提出了简化急性肾功能衰竭患者急性特异性病情严重程度和预后评分系统见表4该系统包括年龄、性别、少尿、低血压、黄疸、昏迷、机械通气等相关危险因素，根据不同因素对预后的影响，确定相应的分值，再根据分值计算出病死率。因此，该评分系统可能对急性肾功能衰竭患者预后评价较为准确。有学者以该评分系统对急性肾功能衰竭患者进行评价结果表明ICU急性肾功能衰竭患者实际病死率为71％预计病死率为6非IU性肾功能衰竭患者的实际病死率为31％，预计病死率为3％。由此可见上述急性肾功能衰竭患者病情严重程度与预后评分系统对急性肾功能衰竭患者预后的评价较为准确这一评分系统的提出为急性肾功能衰竭患者的临床研究提供了一个有效、可行的分层和预后评价标准。表4简化急性肾功能衰竭患者病情严重程度和预后评分系统(Liano)相关因素 加分值常数年龄 ×年龄／10女性少尿低血压黄疸昏迷机械通气

相关因素 减分值单纯肾毒性损害 11已高度警惕1591112121518预计病死率=加分值一减分值％急性肾功能衰竭患者病情严重程度和预后评价系统的建立和应用，与其他疾病严重程度和预后评价系统一样具有以下目的和意义：①对急性肾功能衰竭单一患者的病情严重程度及预后进行评价；②对一组急性肾功能衰竭患者的病情严重程度和预后进行评价；③比较不同国家、地区、城市的医院，急性肾功能衰竭患者的治疗效果；④评价某一治疗措施对急性肾功能衰竭患者的有效性；⑤将过去、现在的对急性肾功能衰竭患者的治疗效果进行比较；医疗资源是否得的应用和配置。三、其他疾病特异性严重程度评价系统㈠急性胰腺炎患者预后评价标准影响急性胰腺炎患者预后的因素有很多，上述的疾病严重程度评价系统虽然可以用于此类患者预后的评估，但准确性有待进一步研究。为了更好地判断急性胰腺炎患者的预后，为临床决策提供依据，Ran做了大量研究后提出了1项与急性胰腺炎患者出现的重要并发症或病死危险性相关的早期客观预后指标见表4此预后指标共十一项，符合此标准的项目数越多，患者的预后越差，病死率越高。研究表明，当患者符合两项标准时，病死率小于1%符合～项标准时，病死率为1符合或项标准时，病死率为4符合或项标准时，病死率为10。%表49急性胰腺炎患者预后评价标准项目非胆石性胆石性胰腺炎胰腺炎人院时9年龄（岁）白细胞(×l0/L)血糖(mg/dl)乳酸脱氢酶(IU/L)天冬氨酸转氨酶(IU/L)9入院后4h血细胞比容下降(%)血尿素氮升高(mg/dl)血钙(mg/dl)动脉血氧分压(mmHg)碱缺失(mmol/L)液体潴留(L)入量出量）

>55 >70>16>18>220 >220>350>400>250 >250>10>5 >2<8 <8<60>4 >5>6 >4Ran性胰腺炎患者预后评价标准为临床医生判断病情、制定治疗方案提供了一种较好的客观尺度。此预后评价标准与其他病情评价系统用于急性胰腺炎患者的利弊比临床上作进一步的探讨研究。㈡肝脏疾病患者病情严重程度评价系统为预测肝硬化患者接受门腔静脉分流术的危险性，ChidTurcotte提出了肝功能分级标（见表5研究表明当肝硬化患者的肝功能为、、级时，其相应的手术病死率分别为0～10、4%317%由于该分级标准无法对个体患者的营养状况进行可靠的评估，因此，Pu其进行了修订，提出了肝脏疾病患者病情严重程度的评分标准（见表5。此评分标准包括五个变量，每个变量的分值为～分，总分～1分。本评分标准与ChlTurc分级标准的关系：～分相当于肝功能级，～分相当于肝功能级，101分相当于肝功能C级。Child-T准和Child患者病情严重程度评分标准是目前应用最为广泛的肝脏疾病患者病情严重程度及预后的评价系统。表50 Child-Turcotte变 量 A B胆红素（mgdl白蛋白（gL腹水神经系统障碍营养状况

<23.0>35无容易控制较难控制无较轻深度昏迷良好较好较差消耗

>3.0<30表51 Ch情严重程度评分标准分 值变 量1腹水肝性脑病胆红素（mgdl

无轻度中度至重度无轻度至重度中度至重度0 >3.00白蛋白（gL 5 <2828凝血酶原时间较对照延长（）<2.0 ～3.02.0>3.0㈢意识状态严重程度评价系统意识障碍患者的意识状态严重程度的及时评估，对抢救、治疗和预测预后有着极其重要的意义。19英国学者Gla格拉斯哥昏迷评分(G表5，最低分，最高1分，简单易用，能快速判定昏迷程度，是目前仍被临床上广泛使用的一种评分方法。GCS括睁眼动作、语言反应、运动反应三项1个指标，此后经过修改，增加了瞳孔对光反应、脑于反射、抽搐、自主呼吸四项2个指标，一共为七项3个指标，称之为Glasgow-P昏迷评分（见表，最低7分，最高3分。GCS与Glasgow-P低，表明昏迷程度越重，预后越差，病死率越高。表52GGlasgow-P昏迷评分标准rgh项 目 得分I.眼动作自主睁眼 4语言呼唤后睁眼3疼痛刺激后睁眼2不睁眼 1Ⅱ．语言反应回答明确 5回答不明确4答非所问 3语无伦次 2无反应1Ⅲ运动反应能按嘱运动 6肢体对疼痛有局限反应5肢体对疼痛有逃避反应4对疼痛刺激屈曲肢体3对疼痛刺激伸展肢体2无反应 1Ⅳ瞳孔对光反应正常 5迟钝 4两侧反应不同3大小不等2无反应1．脑于反射全部存在 5睫毛反射消失4角膜反射消失3眼脑及眼前庭反射消失2上述反射均消失1Ⅵ．抽搐无抽搐 5局限性抽搐4阵发性大发作3连续大发作2松弛状态1Ⅶ，自主呼吸正常 5周期性4中枢性过度换气3不规则或低呼吸2无 1注：GC+=+Ⅲ，Glasgow-P昏迷评分I+II+Ⅲ+Ⅳ+V+Ⅵ+Ⅶ㈣重症患者镇静深度评分系统镇静剂和肌松药的使用是IC常用的治疗手段，在达到治疗效果的同时也可能对患者造成不良的影响，如呼吸机相关性肺炎、延迟性镇静或麻痹、住IC或住院时间延长、医疗费用增加等。所以，恰当地选择和掌握症患者诊治过程中需要认真考虑和必须解决的问题。为达到上述目的，必须对使用镇静剂和肌松药后患者的镇静深度进行科学的判断，因此，许多学者进行了广泛的研究，并产生了下述患者镇静深度评价方法。Ram镇静评分Ram等于19年提出的Ram镇静评（见表5）是目前临床上使用最为广泛的一种比较经典的评价患者镇静深度的工具。Ram评分将患者的镇静深度分为级，级别越高，镇静的程度越深。一般认为，较适宜的镇静深度为Ramsa级Ram评分是IC常用的一种患者镇静深度的评价方法。表53 R标准1级焦虑、激动或烦躁或两者兼具2级合作、定向力良好、安静3级仅对命令有反应4级对轻叩眉间反应灵敏5级对轻叩眉间反应迟钝6级对轻叩眉间反应无反应、Har评分：自Ram评分问世后，又有数种镇静深度评分方法出现，如舒适度评分(com虽有效和可信，但仅限于重症患儿的研究；警觉／镇静评价法(assesentalertnesssca于氟马西尼的研究；这些评分方法均未在临床上得以推广应用。19Har出了另外一种镇静深度评分方法（见表5，此评分方法包括三个部分：患者的一般情况、耐受机械通气情况、对气管内吸引的反应，每一部分分值不等，总分1分值越高，表明镇静深度越深。Har法与其他方法不同之处在于增加了患者耐受机械通气情况以及对气管内吸引的反应，提高了实用性。表54 H标准I.般-况．错乱和不能控制．焦虑和激动．清醒，有定向力，安静．睡眠但语言能唤醒，能遵指行动．睡眠但对大声听觉刺激或按压胸骨有反应．不能唤醒Ⅱ．耐受机械通气情况不能控制通气呼吸窘迫，人机对抗运动时咳嗽，但大多数时间能够耐受机械通气耐受运动Ⅲ．对气管内吸引的反应激动，窘迫，咳嗽延长咳嗽，呼吸窘迫，能快速恢复正常咳嗽，无呼吸窘迫．无咳嗽、Riker激动评分：Rir19提出了一种新的镇静深度评价方法——镇静激动评分(sedation-ag，SA(nsc5该方法将镇静深度分为五个等级，最低分，最高分，分值越低，镇静越深；较适宜的镇静深度为S～分。一般可按S镇静深度分为三类焦虑或激动——S～分安静——S分镇静——S～分。与Ram评分和Har评分相比，S于I者镇静深度的评价时，具有较好的可信性和有效性。表55 Rik动评分（S标准评分意义 定 义危险的激动试图拔除气管内导管，试图拔除各种导管，试图翻越病床栏杆，攻击医护人员，左右翻滚非常激动 尽管经常以语言要求其安静，但仍不能安静，需要医师的管制，经口气管插管激动 焦虑或轻微的激动，企图坐起，能按指令躺下安静和合作安静，易于唤醒，能遵嘱行动镇静 难以唤醒，语言刺激或轻微摇动可以唤醒，但随即又入睡，能接受简单的指令、Clemmer镇静评分行机械通气的患者也需要评价和掌握其镇静的深度，以防止并发症的出现。临床上常常采用10觉模拟镇静评分法(10-cmvisualsedations对。VA主观因素的影响较大难免出现误差。为了客观地评价机械通气患者的镇静深度Clemmer提出了运动度镇静评分(motiesA表5，将镇静深度分为七级，最低分，最高分，分值越低，镇静越深。一般而言，MA分时表示镇静深度较适宜Dev究证明MAAS的有效性和可信性均优于VA，S临床医师较准确地评价机械通气患者镇静深度的一种简单而客观的工具。总之，大多数情况下凭主观经验来判断镇静深度，缺乏公认的、有效的、可信的、科学而客观的评价方法，上述几种评分方法虽然都可用于临床，但何种方法更理想，有待步的研究。表56 标准AS分 意 义 定 义O应1应2应3作4作5动6作

体，体头体理动种动至但），不来床5s㈤Baumgartner评分系统APAⅡ等综合性评分系统并不能准确地评价感染性休克患者的严重程度和预测其病死率。瑞士学者Baumgartn2出了感染性休克患者病情严重程度评价系统——简化的感染性休克评分(simplifisepticsh，SSore染性休克评分(completeseshocksco（表5，目的在于对此类患者的病情严重程度和预后进行较准确的评价和预测，以指导临床诊治。SS由临床情况、实验室检查及血流动力学三个部分的1个变量构成，每项变量～分，分值越高，表示病情越重，预后越差。CS在SS基础上，通过增加基础疾病和感染类型的得分而得到的。这两种评分分值均与患者的病死率呈明显的正相关关系，且比APA准确。CS测预后的价值稍好于SS，S是，计算CS需的细菌学资料常常需要1～2后才能得到，因此，两者各有所长，可酌情使用。感染性休克评分系统除了能够按SSCS值的高低来判断病情，还提出了计算患者病死率的logi式：e/+]R=(a+bX)e/+]式中，R为病死率，X是SSCS得分，a和b是logistic数SS和分别为1.01和-5.3CS和分别为0.94和-4.01根据SSCS分值及上述logi式即可计算出此类患者的预计病死率。表57SS和CS评分标准变量 分 值0 1 2临床情况年龄（岁）性别（男／女）机械通气格拉斯哥昏迷评分尿量(ml/h)体温(℃)实验室检查血细胞比容(%)白细胞计数(×lO9/L)动脉血pH凝血酶原时间(s)血流动力学监测心率(次分)平均动脉压(mmHg)平均肺动脉压(mmHg)2心脏指数[L/(m)n/m计算CS分：2基础疾病2分：肝硬化

<65F否≥13≥203～39.5>25.24.9717.24≥2380169≥70<35356.4

659M是<20≥39.5<1.5,2539.97.2～7.49<2350～69≥356.57.4

≤70<13<37<25≥40<7.10,7.50<070<50<3.5,7.5既往有心衰病史慢性呼吸衰竭慢性肾功能衰竭分免疫抑制感染类型分血培养多种细菌阳性绿脓杆菌导致的感染分肺炎为原发感染灶㈥Cha础疾病权重指数评分脓毒症是重症患者死亡的重要原因据报道脓毒症患者病死率高达2％～4％，约20的住院患者死于脓毒症。脓毒症患者如此高的死亡风险受多种因素的影响其中MODS是导致脓毒症患者死亡的直接原因；患者的性别、年龄、合并的基础疾病也是影响其病死率的重要因素，如合并糖尿病、慢性心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏疾病的患者