抑郁症的防治

抑郁症的防治南岸区精神卫生中心刘海波主治医师〔一〕概述：抑郁症是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，严重者可出现自杀念头和行为。多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，局部可有残留病症或转为慢性。据世界卫生组织统计,抑郁症已成为世界第4大疾患,预计到2021年,可能成为仅次于冠心病的第二大疾病.〔二〕抑郁症是怎么引起的迄今为止，抑郁症病因与发病机制还不明确，也无明显的体征和实验室指标异常,概括的说是生物、心理、社会〔文化〕因素相互作用的结果。也正因为抑郁症目前病因不明，有关假说很多，比较常见公认的病因假设包括：〔1〕遗传因素：大样本人群遗传流行病学调查显示，与患病者血缘关系愈近，患病概率越高。一级亲属患病的概率远高于其他亲属，这与遗传疾病的一般规律相符。

〔2〕生化因素：儿茶酚胺假说：主要指抑郁症的发生可能与大脑突触间隙神经递质5-羟色胺〔5-HT〕和去甲肾上腺素〔NE〕的浓度下降有关；由于很多抗抑郁剂，如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂〔SSRI〕或者选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)等使用后，虽然大脑突触间隙这些神经递质的浓度很快升高，但抗抑郁的效果一般还是需要2周左右才会起效，因此又有了5-HT和NE受体敏感性增高〔超敏〕的假说；。〔3〕心理－社会因素：各种重大生活事件，尤其不良生活事件，如重病、离婚、屡遭不幸，或长期持续存在会引起强烈或者〔和〕持久的不愉快的情感体验，导致抑郁症的产生。〔三〕抑郁症的常见病症？临床病症典型的表现包括三个维度活动的降低：情绪低落、思维缓慢、意志活动减退，另外一些患者会以躯体病症表现出为主。

具体可表现为显著而持久的抑郁悲观，与现实环境不相称。程度较轻的患者感到闷闷不乐，无愉快感，凡事缺乏兴趣，感到“心里有压抑感〞、“快乐不起来〞；程度重的可悲观绝望，有度日如年、生不如死之感，患者常诉说“活着没有意思〞、“心里难受〞等。更年期和老年抑郁症患者可伴有烦躁不安、心神不宁、浑身燥热、潮红多汗等，而儿童和少年可以表现为易激惹〔如不耐烦、为一点小事发怒〕。典型的抑郁心境还具有晨重夜轻节律的特点，即情绪低落在早晨较为严重，而黄昏时可有所减轻。

患者本人可能会反响大脑反响迟钝，或者记忆力、注意力减退，学习或者工作能力下降或者犹豫不决，缺乏动力，什么也不想干，以往可以胜任的工作生活现在感到无法应付；患者不仅开始自我评价降低，有时还会将所有的过错归咎于自己，常产生无用感、无希望感、无助感和无价值感，甚至开始自责自罪，严重时可出现罪恶妄想〔反复纠结与自己一些小的过失，认为自己犯了大错，即将受到惩罚〕、反复出现消极观念或者行为。

很多患者没有节食时会伴有食欲下降或者亢进、体重减轻或者增加〔例如，一个月内体重变化超过5%〕，几乎每天都有失眠或睡眠过多，还有一些患者会出现性欲减退，女性患者会出现月经的紊乱。

值得注意的是，由于中国文化的特点，一些患者的情感病症可能并不明显，突出的会表现为各种身体的不适，以消化道病症较为常见，如食欲减退、腹胀、便秘等，还会有头痛、胸闷等病症，患者常常会纠缠于某一躯体主诉，并容易产生疑病观念，进而开展为疑病、虚无和罪恶妄想，但内科检查却发现没有大的问题，相应的治疗效果也不明显。〔四〕抑郁症的诊断及鉴别诊断诊断标准：1.病症标准:以心境低落为主，并至少有以下4项：

〔1〕兴趣丧失、无愉快感；

〔2〕精力减退或疲乏感：

(3)精神运动性迟滞或激越：

〔4〕自我评价过低、自责，或有内疚感；

(5)联想困难或自觉思考能力下降；

〔6〕反复出现想死念头或有自杀、自伤行为；

〔7〕睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；

〔8〕食欲降低或体重明显减轻：

〔9〕性欲减退。

2.严重标准：社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。

3.病程标准：符合病症标准和严重标准至少己持续2周。4.排出诊断：排除器质性精神障碍，如脑炎、脑肿瘤、脑血管病、帕金森病所伴发的抑郁情绪精或躯体疾病所伴发的抑郁情绪，如甲状腺功能低下，慢性肝炎、系统性红斑狼疮等及精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。

〔五〕抑郁症的治疗诊断一旦确立，即应制订合理的整体治疗方案：在急性期时，首要的是采取有力措施，尽早地减轻患者的痛苦，缓解病症，控制发作；在急性发作期控制病症到达康复后，应长程治疗，包括防止复燃、预防复发，改善预后。

抑郁症的治疗方式包括药物治疗、心理治疗、物理治疗。

1〕药物治疗

药物治疗的特点是起效相对较快，疗效比较确定，适合于中度、重度抑郁症患者。抗抑郁药是当前治疗各种抑郁障碍的主要药物，能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体病症，有效率约60%～80%。

1、目前一线的抗抑郁剂包括SSRI类药物，如帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、西酞普兰、氟伏沙明等，俗称“五朵金花〞，SSRI类不良反响较少而轻微，尤其是抗胆碱能及心脏的不良反响少。常见的不良反响有恶心、呕吐、厌食、便秘、腹泻、口干、震颤、失眠、焦虑及性功能障碍等。

2、SNRI类药物，如文拉法辛、度洛西汀，SNRI疗效肯定，起效较快，有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。对难治性病例亦有效。常见不良反响有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍，大剂量时局部患者血压可能轻度升高；

3、NaSSAs类〔NE和特异性5-HT能抗抑郁药〕，如米氮平，有良好的抗抑郁、抗焦虑及改善睡眠作用，口服吸收快，起效快，抗胆碱能作用小，有镇静作用，对性功能几乎没有影响，常见不良反响为镇静、倦睡、头晕、疲乏、食欲和体重增加；

4、安非他酮，去甲肾上腺素、5-羟色胺、多巴胺再摄取的弱抑制剂，对单胺氧化酶没有抑制作用，适用于抑郁症以及双相抑郁，优势为对体重以及性功能影响小。常见的不良反响有：冲动、口干、失眠、头痛或偏头痛，恶心、呕吐，便秘、震颤、多汗。

5、对于一些焦虑明显、伴有睡眠障碍的患者，可以短期使用一些苯二氮卓类〔安定类〕药物或者一些新型的助眠药物，如唑吡坦、佐匹克隆。对于一些病症严重，甚至伴有精神病性病症的患者，可以合并抗精神病药物治疗。

2〕心理治疗

适于急性期无消极观念的轻中度抑郁症、以及各类抑郁症急性期病症控制后的稳固和维持治疗，可以与药物治疗同时进行。心理治疗要求患者有一定的理解领悟能力，能够持之以恒，在一定程度上能够忍受治疗过程中病症带来的痛苦，其实不是任何人都适合，但假设能坚持会增加心理健康和社会适应能力，有效的预防抑郁症的复燃复发。

〔3〕物理治疗

包括改进电休克〔MECT〕治疗以及重复经颅磁刺激〔rTMS〕治疗。

MECT对于有严重消极自杀言行、抑郁性木僵患者MECT治疗应是首选的治疗，对于难治性抑郁症患者可采用MECT治疗。MECT治疗见效快，疗效好。6～10次为一疗程，但电抽搐治疗后仍需用药物维持治疗。常见副反响包括短期内记忆力减退、头痛、恶心、乏力等。

rTMS治疗是一种新型的物理治疗方式，国内近年来逐渐在精神科开始应用，适合于一些难治性抑郁患者(在药物治疗的同时合并rTMS)，对于一些无消极观念的轻中度抑郁症适用，可以与药物治疗同时进行，但接受过MECT治疗过的患者，至少MECT停用1月后才可接受rTMS治疗。附表是根据不同疾病严重程度临床常用治疗方法的选择。〔六〕抑郁症如何预防？对抑郁症，一般人的理想，是预防疾病发生。中国古代医生就有“不治已病治未病〞的预防思想。但是科学开展至今天，还不能说对抑郁症能“防患于未然〞，使之不发生。其根本发病原因未明，所以目前还谈不上有效的病因预防。它不像染病那样，通过切断传染源、打预防针增加机体抵抗力，就可以防止疾病发生。但预防工作也并非完全无所作为。现代医学不仅可以帮助病人“走出抑郁阴影〞，而且可以告诉人们怎样防止其发生。各个年龄的躯体疾病、酗酒、吸毒、乱用药等不良生活方式，都可以导致抑郁发病，那么，防止这些“体因性〞的因素侵害人体，保持身体健康，就可以减少抑郁症的发生。需要警惕抑郁症的高危人群

1、事业有成的中年人。他们已经有了一定的社会地位，责任比较大，所以患病的概率比较高，主要集中在三十五岁到五十岁之间。2、疾病患者长时间患病，尤其是疾病患者最容易得抑郁症。患上疾病后容易造成性格孤僻，进而患上抑郁症，而抑郁症会降低免疫力，从而使病情更加恶化。3、发生婚外恋的人。专家分析说，由于这种人通常会对家人和配偶隐瞒，心理上进入疲惫期非常的容易，而一旦婚外恋被发现，家庭就会出现矛盾，却又不能处理，这时就很难支撑起自己。4、教师。这类人工作上比较认真负责，并且教师的工作通常比较琐碎，如果调理的不好，非常容易患上抑郁症。5、孕妇或初为人母的女性。通常患抑郁症的产妇是由于没有做好当妈妈的准备。预防方法一、防治抑郁症的阳光疗法：阳光是治疗抑郁症的良药，冷淡消沉、无精打采、工作效率下降等病症在阳光照耀下会渐渐消失。二、体育活动：锻炼是抗抑制症的好方法，大量的研究显示，锻炼，