第二篇急诊护理操作考核评分标准及工作流程指导

第八章常见急危重症护理常规第一节心肺复苏术后护理常规心肺复苏术CPR)基本命支持，是针对由于各种原因导致的心搏骤停在～6m必须采取的急救措施之一目的在于尽快挽救脑细胞在缺氧状态下坏死(4开始造成脑损伤，lOn即造成脑部不可逆的伤害，因此施救时机越快越好。心肺复苏术适用于心脏病突发溺水窒息或其他意外事件造意识昏迷并有呼吸及心跳停止的状态。心脏由于某些临时发生的原因，突然停动或发生心室纤维性颤动以致不能维持血液循环其然病人将时间内因全身缺死亡。一、护理问题（关键点）．心输出量减少。．气体交换形态受损。．有误吸的危险。．脑水肿。二、初始评估．气道情况：是否通畅、有无分泌物，颜面发绀等情况。．呼吸情况：有无呼吸，呼吸的频率和深度。．循环情况：血压、脉搏、毛细血管再充盈时间、出血量。．意识水平、瞳孔、G分。．性别、年龄、过敏史、既往病史。三、持续评估．生命体征。．意识水平、瞳孑变化情况，持续G分；（一）心输出量减少的护理及时查明原因针对各种情况进疗以便维持有效的血液循环用血管舒张药善微循环增加内脏灌注负担。（二）气体交换受损的护理心跳恢复后，应做好人工呼吸，及早纠正缺氧，排除二氧化碳。（三）有误险的护理有效翻身拍痰，做好湿化，必要时雾化吸入。（四）肿的护理．温在开始抢应及早降温最冰袋或冰帽做头部选择性降温，使体温降至3一33，头部温度降至2℃，以保护脑细胞。．工冬眠增加内脏血液循环。常用的冬眠药有：冬眠灵50、g那根50mg冷丁lOmg．水疗法甘0%（或1梨醇）255萄糖lOOml静脉点滴，内或静脉注射速脱水剂，以消除肿。控制抽搐脑缺氧将引起功能障碍出现昏迷抽搐而抽搐可增体耗氧，安定5-比妥钠0.1-控搐，但须注意避免呼吸抑制。．压氧治疗个气压环境下吸氧，可增加血氧张力15倍轻脑缺氧。但应避免氧中毒，增加周力，反而减少脑血流量。．剂量皮质激素减轻脑水肿、稳定溶酶休膜。常用地塞米松，首次剂量Img，维持量0.2mgkg五、健康教育．药物的名称、作用及副作用。．各项治疗措施的目的和步骤。．发现诱发因素，及时预防。．及时观察患者家属心理变化，要关心、安慰家属。．急救知识和基本抢救技术的教育。．交代预后，定期随访，注意有无后遗症征象。第二节急性吸窘迫综护理常规急性呼吸窘迫综合征的定义为多种病因引起的急性呼吸衰竭综合征非心源性肺水肿低氧血弥漫性肺间质变为主要特征。其诊断标准需符合以下条件有致病高危素急性起病呼吸窘迫；低氧血症，P/F：≤200mmH胸片显示两肺浸润阴影；临床排除左心衰或PC≤P8m。Hg一、常见原因（一）直接因素误吸或其他化学性肺炎感染性肺挫伤胸部穿透伤淹溺等。（二）间接因素全身感染，多发，烧伤，休克，，急性胰腺炎。二、护理问题（关键点）．呼吸窘迫。．机械通气。．体液不足。．器官功能监测。三、初始评估．呼吸窘迫程度呼吸频率、幅度、缺氧状态。．机械通气情况呼吸机运行与患者的同步性及呼吸机报息监测及处理。．氧疗效果血氧饱和度、血气分析及患者缺氧改善情况。．生命体征与意识状态体温、血压、心率及神志的变化。四、持续评估．胸闷、呼吸窘迫及发绀的改善程度。．机械通气与氧疗效果。．循环系统症状体征。．实验室检查结果：电解质、痰培养、肝功能、凝血功能等。．辅助检查结果：胸片、肺功能、心电图、心超。．用药的效果及副作用。．患者、家属心理状况及家庭支持情况。五、干预措施除肺水肿和控制原发病：．发病治疗，控制原发病，是预防和治疗ALL/措施。．无禁忌证，行机械通气的AR者应采用30-半卧50位，每2翻身。常规机械通气治疗无效的重度AR者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气。机械通气患者应考虑使用镇静、镇痛剂，以缓解焦虑、躁动、疼痛，减少过度的氧耗：给予高热量、高蛋白、高脂肪以及多种维生素和微量元素的食物，可通过鼻饲或全胃肠外营充。注意观察并发症：MODS脏器功能不全综合征、氧中毒、气道损伤（常见有气胸）等：六、健康教育．患者及家属讲解疾病的发病机制、发展和转归。励患者进行呼吸运动锻炼教会患者有效咳嗽咳痰技术，如缩唇呼吸、腹式呼吸、体位背等方法。药物名称、剂量、作用、用法、副作用宣教，指导并教会低氧血症的患者及家属合理的家庭氧疗方法及注意事项。．指导患者制定合理的活动与休息计划，教会患者减少氧耗量的活动与休息方法。一、概述第三节心力衰竭护理常规．血性心力衰竭是指心脏在有正常静脉回流的情况下，由于各种疾病引起心肌收缩能力减弱从而使心脏的血液输出量减少不状或其他慢性肺脏疾患等均可引起心脏病而产生心力衰竭的表现。妊娠、劳累静迅速大量补液可加重有病心脏负担而诱发心力衰竭。按发病的缓急可分为急性心衰和慢性心衰。心衰诱因尤其呼吸道感染是心衰最常见的诱因其次是风湿活动、泌尿系统感染及消化系统感染性心内膜炎导致心脏病病情迅速恶化要原因。力活动后劳累、情绪激动和紧张。分娩。常：特别是快速心律失常，如阵发性房颤、阵发性室性或室上性速；严重心动过缓，如完全室传导阻滞等。输液（尤其含钠液体）过多、过快。紊乱和酸碱失衡。用：如使用负性肌力药或抑制心肌收缩力药，潴留水钠制剂洋地黄类正性肌用量不足或应用等。二、护理问题（关键点）．心排出量减少。．气体交换受损。．药物应用观察。．急性肺水肿。三、初始评估．发病前的诱因，有无感染、心律失常、过度劳累或情绪激动、治疗不当等。．活动能力，心功能分级。过去史，近期手术史、过敏史，既往用药情况。排泄系统：大小便情况。营养状况。皮肤黏膜情况。坠床（跌倒）风险评分。患者、家属心理状况及家庭支持情况。四、持续评估．生命体征的动态变化。．C出入量及体重的变化。．听诊肺部有无哕音，观察痰液的量和性质及清除效果。．全身有无水肿，以及水肿的程度等。．药物应用的效果及不良反应观察。．水、电解质及酸碱失衡的情况。．是否有反复发作、气急、咳嗽。．有无颈静脉怒张：五、干预措施．持病室安静，空气清新，维持适当的湿度和温度。一般患者可取平卧位对严重的心功能者应取半卧位或端坐位期卧床易发生静脉血栓甚至肺栓塞，同时使消化功能降低，肌肉萎缩。据患者心功能情况确定患者的休息方式心功能级患者，可不限制日常活动，但应增加休息；心功能Ⅲ级患者应限制日常活动，增加活动量，根据需要可适当应用。注3察患者的心律、心率、口唇发绀、肺底部湿性啰音、颈好时与医生联系准确记入量并将重要性告诉患者家属，取得配合。限.钠盐的摄入，说服患者，使其理解低盐饮食的重要性，以取得患者的配合。一般轻度心力衰竭的患者，摄入钠盐限制在Sgd下；中度限制在2.5-3g/d;1g/d肿不十分严重或利尿效果好的患者，用盐无需严格控制。患者还应少食多餐避免过饱：在限盐的基础上，将水的摄人量控制在1500-000ml/d遵医嘱给予洋地黄制剂和血管扩张剂，注意观察药物效果及有量。注意观察发绀的情况，评估呼吸困难的程度，以及肺内湿哕音的变化，监测血氧饱和度、动脉血气(ABG)急性肺水肿的抢救配合及护理：立即将病人扶起坐在床边，两腿下垂或半卧位于床上，以减少静脉回流；给予高流量鼻导管吸氧，病情特别严重者可用呼吸机持续加压给氧，也可用5酒精湿化，遵医嘱给救药物。因治疗对急性肺水肿病人在进行紧急对症处理的同时，针对原发病因和诱因进行治疗。六、健康教育．意避免心衰的诱发因素，如气候变化时要及时加衣，预防感冒。乐观的态度对待生活情绪稳定不要大起大落过于激动。．制活动强度，可做日常家务及轻体力劳动，活动要以不出现心悸、气急为原则。．间睡眠充足，白天养成午睡的习惯。．导患者注意体重的变化，观察足踝部有无水肿，有无气急加重，夜尿增多，厌食，上腹饱胀感，如有心衰复发，应及时纠正。服洋地黄类药物时，应学会自测脉搏，若脉率增快，节律改变并出现厌食，应警惕洋地黄毒及时就医。第四节急性肾功能衰竭护理常规急性肾功能衰竭(A是由各种病因引起的肾小球滤过功能迅速下降至正常的5下，机体不能在摄入和排泄（水、矿物质及积主要蛋白质代谢废物之间保持平衡引起尿毒症综合征。与慢性肾功能衰竭相比，A后果更为严重，因为患者来不及激动适应机制以减轻废物积聚的临床后果另一方面与慢性肾功能衰竭的不可逆性不同，大多数形式的A可逆性肾功能衰竭。一、护理问题（关键点）．体液过多。．活动受限。．高钾血症。．呼吸困难。．心功能衰竭。二、初始评估．院方式：步行、轮椅或平车，评估患者活动能力。．命体征、神志、血糖、疼痛、体重。．身水肿情况，尿量情况。．身营养情况。．无肺水肿心衰的表现；有无电解质、酸碱平衡紊乱表现；有无消化道出血、贫血情况；脏器衰竭。评估实验室和特殊检查结果：血常规、尿常规、肾功能、血浆蛋白、血电解质水平、A。评估患者心理状况、患者家庭支持情况。三、持续评估．命体征及神志，疼痛的部位、性质、持续时间、程度及伴随症状痛措施。．身营养状况。．理活动和情绪波动情况。．化系统：评估有无恶心呕吐，胃纳差、大便量、颜色、次数、性状及腹部体征。．血管系统：评估心率、心律，血压波动情况，心力衰竭，水肿消涨情况。．吸系统：评估有无胸闷、气促，咳嗽、咳痰，深大呼吸，呼吸困难、憋气、胸痛等。．染的症状体征，及有无其他脏器功能衰竭。．估血透各种置管及腹透导管情况。．助检查结果：胸片、心电图、B超、肾功能、肾穿刺活检病理等。结果：血常规、血清补体C、尿常规、肌酐清除率、肾功能、白蛋白、血电解质才平、A：四、干预措施．息和活动：急性期应卧床休息，保持安静；尿量增加、病情好转可逐渐增加活动保持病室的安静洁。饮食：少尿期能进食者尽量利用胃肠道补充营养，给予清淡流质或半流质食物为主高分解代谢或营养不良接受透患的需静脉补充必需氨基酸萄糖。．理支持，积极引导患者保持良好的心态，鼓励说出其内心感受，减轻焦虑情绪。．持体液平衡：坚持“量出为人”的原则控制体液人量；每日大致的进液量，可按前一日尿量加，50，发热者可增加进液量，以体重不增加为原则。观察药物的治疗情况：使用降压药、利尿药、强心药等要定时药物剂量；血透治疗的患者，药物使用以透析后为宜。严密观察神志、呼吸、心率、心律及肺部体征，给予心电、脉搏血氧度监测。遵医嘱使用血管扩张剂扩张周围血管，减轻心脏前后负荷，必要时予镇静剂，严密观察药物疗效及副作用。注意个人卫生，保持皮肤黏膜完整。高钾治疗护理：限制应用含钾高的食物和药物；血钾升高<．Ommo只需密切观察；血钾升高>6.O测心率和心电图，并立即处理。无恶心呕吐、疲乏、嗜睡和深大呼吸等酸中毒情况。高分解代谢急性肾衰竭，酸中毒发生早，程度严重。染症状及体征，特别常见于肺部、尿路、血液、胆道等部位的感染。五、健康教育．会正确测量腹围、体重和记录尿量（出入量）的方法。．持口腔及皮肤的清洁，遵守个人卫生原则，注意保暖，预防感冒免与上呼吸道感接触。．导患者每日进液量。．烟戒酒。．教正确服用药物的目的和方法。．教疾病的演变过程．卧床休息、饮食控制的重要性。．复期定期随访肾功能，避免使用对肾脏有损害的药物。第五节多脏器功能不全护理常规多脏器功能不全是指在同一时间或相继发生的两个以上器官功能的障碍。机体原有器官功能基本健康，功能损害是，一旦发病机制阻断，及时器官功能可望恢分或者延迟复苏、持续存在炎症病灶、基础脏器功能障碍、年龄>55岁、大量反复输血、创伤严重评分≥2分、嗜酒、营养不良、糖尿缺血性损伤、高血糖、高血钠、高乳酸血症等。一、护理问题（关键点）．意识及生命体征。．血流动力学改变。．呼吸困难与机械通气。．多器官功能障碍。二、初始评估．有无引起MO原发疾病，以便制定护理计划。．生命体征、意识状态的变化。．末梢循环、皮肤温度及色泽。．尿量和尿液性状。三、持续评估．经系统：观察意识变化，如有镇静，进行镇静评分（Ramsa要时进行谵妄评估，警惕患者出现谵妄。．血管系统：心率、心律、血压、C末梢循环。．吸系统：观察呼吸频率、节律、幅度、发绀、出汗等，听诊呼吸音。．械通气参数、血氧饱和度、血气分析结果、计算氧合指数（氧分压／氧浓度，氧合指数小于2示产生了急性肺损伤。．发症观察：胸腔积液、气胸、肺不张、肺水肿等。．化系统：观察有无腹胀、腹痛、反跳痛、肠鸣音、腹腔内压力、大便次数和性状。謦锡腹腔内感染和肠麻痹。．尿系统：尿量和尿液性状，长期留置导尿者警惕尿路感染的发生。．血功能：观察是否有出血倾向：穿刺处、引流管、皮肤或黏膜破损处是否出血，皮肤是斑：辅助检查和实验室检查。效果：镇静药、血管活性药、抗生素、激素等。四、干预措施多脏器功能的治疗护理重点在于去除病因和控制有效地维护脏器功能改善微循环灌注营养支持维持机平衡、增强免疫。床休息减少耗氧量肢体水肿者抬高患肢超过心脏平面。．效约束和床栏保护患者，防止意外拔管和坠床。．吸支持：根据血氧饱和度及血气结果调整氧疗方式，保证最佳氧合，使氧分压和二氧化碳分压在正常范围内。循环支持：适当补充晶体和胶体；合理使用血管活性药物，常用的药物有去甲肾上腺素和多巴胺使用时应选用中心静脉给药并维持血压平稳。养支持和消化系统功能维护根据医嘱早期开始肠内营养，参照肠内营养护理常规。脏功能维护保证肾脏灌注压力和血流量是肾保护的基础。维持一定的尿量[0.5-(kg用肾毒性药物。．镇止痛治疗：联合使用镇痛和镇静剂，保持患者舒适，减少氧耗。根据培养和药敏结果选择合适抗生素，合理正确使用抗生素，并注意观察不良反应。深静脉血栓的预防：遵医嘱使用低分子肝素；使用弹力袜或者防血栓泵；鼓励主动或者被动。第六节护理常规泵导致各重要器代谢紊乱和结构损害的复杂身性病理过程休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克休克的发病过程休克早期和休克期也可以称为休克代和休克抑制期。一、护理问题（关键点）．体液不足。．微循环灌注不足。．意识障碍。．多脏器功能衰竭。．血管活性药物应用。二、初始评估．评估气道、呼吸、神志、瞳孔情况。．评估循环情况，监测血压与尿量。．询问病史、主诉及接触史。．静脉补液情况，能否满足患者需要。．皮肤黏膜情况，是否实施保暖措施。三、持续评估．生命体征、意识的改变。．皮肤温度、色泽、毛细血管充盈度。．补液速度及维持情况。．实验室检查情况：血常规，电解质，肝肾功能等生化指标。．药物应用的效果与不良反应观察。四、干预措施．者体位安置，取平卧位或仰卧中凹位。．持呼吸道通畅，根据病情建立人工气道，使用人工呼吸机或面罩给氧，维持动脉血氧分压在85-lOOmmHg持续心电监护监测血压的变化维持收缩压在9OOmHg．时补充血容量：开放静脉通路，用大号留置针至少一路或深静脉置管，采用晶体液、血浆容量扩张剂如代血浆，及早、大量、体液交替输入以便保持血管胶体渗透压来维持血容量待交叉配血后应立即快速输血。．用血管活性药物：如血容量基本补足而循环仍未好转时选用血管活性药物如下：张剂：α受体阻滞剂、抗胆碱类药物。缩剂：去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、肾上腺素。：西地兰、洋地黄。良以免造成局部组织坏死。．据医嘱予血常规、血型、电解质、交叉配血、心肌酶谱等实验室检查。测出入量监测尿量颜色性状每小时尿量维持在30ml以上。．暖，对面色苍白、四肢湿冷、出冷汗者应及时加被保温。．染性休克的高热患者采用冰帽、冰袋或冰水擦浴等方法进行物理降温。疗安慰患者和家属使其安静做各项检查及治疗前，向患者说明检查治疗的目的和方法以减轻患者和家属的焦虑惧。五、健康教育．介绍应用药物的名称、作用及不良反应。．告知各项治疗措施的目的和注意事项。．进行饮食指导，准确评估、记录出入量。．指导正确采取保暖措施，促进、维持循环稳定。．进行运动指导，适当进行床上运动，增强机体抵抗能力。第七节昏迷常规昏迷是完全丧失的一种情况病人对语言无反应反如吞咽反射角膜反射瞳孔对光反射等呈不同程度的丧失。引起昏迷的原因有两个方面一个是由大脑病变引起的昏迷包括脑血管疾病（脑出血、脑梗死等、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、中毒性脑酮症酸中毒、尿肝昏迷、一氧化碳中毒等。一、护理问题（关键点）．有误吸的危险。．有窒息的危险。．排泄障碍。．有皮肤黏膜完整性受损的危险。二、初始评估．发病前的诱因，有无感染征象。．患者意识状态，对刺激的反应程度。．皮肤、黏膜的色泽与完整性。．营养状况评估，给予正确的营养方式。．患者出入量的观察。三、持续评估．生命体征及意识状态的变化观察。．患者出入量的统计与记录。．肺部体征的改变，呼吸道是否通畅。．全身有无水肿，以及水肿的程度等。．药物应用效果与不良反应观察。．有无水、电解质及酸碱平衡紊乱。四、干预措施．昏迷病人取平卧位，头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物的引流，防止误吸。．病人若有活动性义齿应及时取出，防止脱落阻塞气道，对有舌后坠者应托起下颌放口咽通气管病人有痰或口中有分泌物和呕吐物时，要及或抠出，保持呼吸道通畅。．据医嘱给予饮食，可给予高热量、容易消化的流质食物，不能吞咽者给予鼻饲，并注意管的通畅。．遵医嘱给予留置导尿管，并保持引流管的通畅，预防泌尿系的感染。．排便失禁的病人，可遵医嘱应用止泻药物，并做好病人的肛周护理及皮肤的护理。．期卧床的病人容易便秘，为了防止便秘，在病情允许的情况下可给病人吃一些香蕉及含粗纤维的食物，或按摩腹部促进排便，必要时遵医嘱应用口服药物或帮助排便。．强皮肤护理，预防压疮，经常给予翻身，可每两小时翻身褥干。．妄烦躁不安者加床档，遵医嘱给予镇静剂，并适当约束病人，以防止坠床。．防烫伤，长期昏迷的病人末梢循环不好，在给病人使用热水袋等保暖时，一定要注意温度不可过高，一般低于5以免发生烫伤，若已发生烫伤．立即报告医生进行处。不能自主活动的，定期进行肢体按摩，加强肢体的功能锻炼。迷的病人机体抵抗力较低，注意给病人保暖，防止受凉感冒引起呼吸道感染。录出入量，及时做好记录，并备好抢救药品和器械，随时准备抢救。五、健康教育．告知各项治疗、检查的目的和注意事项。．指导应用药物的名称、作用及不良反应。多饮水多吃新鲜水果和蔬菜以易消化高热量高蛋白饮食。．注意口腔护理，每日早晚清洁口腔，饮食前漱口，如有口唇干燥可涂液状石蜡油。第八节急腹症护理常规急腹症类以急性腹痛为表现必须早断和紧急处理死亡率，需予以足够重视。一、外科急腹症的种类及鉴别（一）炎症腹痛呈持续性随炎加重而腹步加剧起时腹痛部位不太明确，待病变涉及壁层腹膜时定位明确白细胞及体温都有不度的升高。（二）穿孔腹内空腔脏器的穿孔如胃及指肠溃疡穿孔或外伤性肠穿孔激征，透视可能有膈下游离气体。（三）出血腹内实质脏器破裂出血或肠系血如外伤性肝脾破裂炎程度较炎症穿，出现贫血和出血性休克。（四）梗阻发有腹胀及呕吐梗阻可伴黄疸、发热，尿石伴血尿等表现。（五）绞窄腹内脏器动脉血供障碍时称绞如肠扭转肠套叠肠系可发生休克。二、护理问题（关键点）．疼痛。．发热。．体液不足。．潜在并发症。三、初始评估．入院方式、时间、过敏史及育龄期妇女的末次月经时间。．生命体征、神志、疼痛评分。．患者的年龄、性别、患者既往史及女性患者月经史、生育史。．生活习惯：饮食习惯、吸烟史、饮酒史。．腹痛的病因和诱因，腹痛部位、性质、程度及伴随的症状。．有无消化道症状，如呕吐、腹泻及呕吐物、大便性状。．患者心理状况：包括对疾病的认知程度、心理承受程度等。四、持续评估．命体征、疼痛、神志的变化。．食、活动、睡眠状况。．情及主要症状：全身检查（注意患者表情、姿势、体位和神志状态，通过望、触、叩、听评估腹部情况，巩膜、皮肤及有无其他伴随症状、体征等。实验室检查结果有异常：如血尿淀粉酶、心肌酶谱、肌钙蛋白等。辅助检查如结果有无异常：腹部片、超、C等。是否存在发生术后并发症的高危因素：高龄、糖尿病、营养不良及免疫力低下。用药的效果及不良反应。家庭支持和经济情况。五、干预措施位非休克患者取半卧位有助减轻腹壁张力减轻疼痛。．食和胃肠减压：禁食并通过胃肠减压抽吸出胃内残存物，减少胃肠内的积气积液减少消化液和胃内容物自穿孑部位漏入腹膜腔，从而减轻腹胀和腹痛。开通静脉通路，根据医嘱留取血常规、出凝血机制、电解质、血糖等血标本。．神志不清或伴休克者，应留置导尿，观察尿的颜色、量、性状，记2入量。．痉和镇痛：对疼痛剧烈的急腹症患者，可遵医嘱予止痛措施，注意评估镇痛效果和观察不良反应，如哌替啶类镇痛药物可致Od约肌痉挛、呼吸抑制、头晕、呕吐、出一汗、口干、瞳孔散大、呼吸减慢和血压降低等反应。．注检查、治疗和实验室的结果，发现异常及时通知医生。药物性措施指导患者有节律地深呼吸分散患者注意力，暗示疗法等。．理护理：鼓励患者主动配合治疗，树立战胜疾病的信心。做好安慰和解释工作，减轻患焦虑心理。六、健康教育．释药物的名称、作用、用法和副作用。．知各项检查治疗的目的和注意事项。．明禁食的意义，指导患者合理饮食。．用疼痛评分法、放松疗法观察与护理患者，掌握镇痛药物的应用与护理。．极控制诱发急腹症的各类诱因：如有溃疡病者，应按医嘱定时服药胆道疾病和慢性胰腺炎者需适当控制油腻饮生粘连性肠梗阻者免暴饮暴食；月常者及时就医。第九节慢性阻塞性肺气肿(C规慢性阻塞性病是一种重要的慢性呼统疾病患病人数多，病死率高由于其缓慢进行性发展严重影响患者的劳动能力和生活质量。CO者在急性发作期过身防御和免疫功能以及外界各种有害因素的影响发作，而逐渐产生各种心肺并发症。一、护理问题（关键点）．气体交换障碍。．氧疗与机械通气。．体液不足。．潜在并发症：气胸、肺性脑病。二、初始评估．生命体征及神志。．缺氧的症状体征、呼吸困难程度。．咳嗽咳痰情况，痰液的颜色、性状及量。．生活习惯：吸烟史、工作环境等。．病程及此次发病的诱因。．饮食习惯及营养状况。．家庭用药及家庭氧疗情况。三、持续评估．命体征及意识。．养及进食情况。．理反应。．者有无感到胸闷、憋气、呼吸费力和喘息。经精神症状缺氧和二氧化碳潴留都会引起神经精神症状。肺性脑病是二氧化留的典型表现早期表现为兴奋晚期表现为抑制。循环系统症状：可发生右心衰竭、体循环淤血体征。二氧化碳潴留可使皮润、温暖多汗、球结膜、搏动性头痛。．实验室检查：A电解质、痰培养。．辅助检查结果：胸片、心电图、心脏彩超、肺功能。．用药的效果及药物的不良反应。1理状况及家庭支持情况。四、干预措施本病的处理原则是在保持气道通畅的条件下，改善和纠正缺氧、二氧化碳潴留及代谢功能紊乱维护和改善肺功能提高患者工作和生活能力。．性期卧床休息，必要时取舒适的坐位或半坐位。．吸困难者遵医嘱给予鼻导管持续低流量吸氧，1~3in励患者深呼吸。．助患者排痰，指导患者咳嗽时坐起，身体前倾，给患者拍背励其将痰出痰稠时多饮水在心肾功能正常的情况下，每天饮水150。予患者高热量高蛋白高维生素低碳水化合物的食物。心功能不全时进食不要过饱，限制钠的摄入。．于呼吸储备功能减弱的老年人或痰量较多者，应以祛痰为主不应选用强烈镇咳药以免抑制枢及加重呼吸道阻塞和炎症。应用雾化治应观察痰液是否是否容易咳出。．皮质激素：甲强龙、口服制剂强的松。用药后观察气急缓解程度哮呜音的消失情况观察激素的副作（如满月脸牛背、神性兴奋等同时要预腔真菌感染。观察有无气胸、Ⅱ型呼衰、肺源性心脏病等并发症的发生。五、健康教育．加强体育锻炼，提高机体抗寒能力。．注意保暖，避免受凉及上呼吸道感染，一旦发生及早进行治疗。．尽量少去空气污染的公共场所，避免刺激性气体、烟雾、灰尘和油烟等。．吸烟者戒烟。．重视营养的摄人，改善全身营养状况。．进行呼吸肌功能的锻炼，指导进行有效咳嗽咳痰，深呼吸。．家庭氧疗的意义，吸氧15。．定期门诊随访。第十节肺栓塞(PE)常规栓塞是指嵌塞入肺动脉及阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态见的栓血栓余为少见生物细胞、脂肪滴静脉输入的药物颗粒甚至导管头的肺血管阻断。一、护理问题（关键点）．低氧血症。．胸痛。．咯血。．溶栓或抗凝治疗。二、初始评估．入院的方式（步行、轮椅或平车，以判断呼吸困难的程度。．工作的性质、有无长期卧床史。．既往疾病史：血栓、骨折、心肌梗死、心房纤颤、心力衰竭、大手术后、肺癌等。．基础生命体征、疼痛、意识情况。．缺氧的症状体征、呼吸困难情况。．咳嗽咳痰、胸痛情况，有无痰中带血情况。．呼吸音情况：哮鸣音及局部湿哕音。．双下肢肿胀及疼痛情况。三、持续评估．基础生命体征、疼痛、意识、脉搏氧饱和度。．营养及饮食习惯。．心理反应及对疾病的认知。．有无呼吸困难、发绀、胸痛及咯血等情况。．氧疗的效果。．动态评估双下肢肿胀情况、水肿是否对称。．动脉AP、AP动态变化。．药物的效果和副作用。四、干预措施．体位（活动：舒适的卧位，急性期绝对卧床休息。低脂清淡饮食减少胆固醇的摄入多吃蔬菜水果适量饮茶。．保持大便通畅，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔压力，影响下肢静脉血液回流。．给予心理安慰，减少焦虑恐惧心理。．呼吸困难者进行鼻导管或面罩吸氧，必要时心电监护或氧饱和度监测。．根据患者胸痛的不同程度按医嘱给予不同止痛药，用药30in观察用药效果。．对于确诊和疑似病例均可用抗凝治疗，注意观察抗凝药物的作用与副作用。．需溶栓治疗者，应争取在发病6内应用溶栓治疗。五、健康教育急性期患者绝对卧床休息。低脂、清淡饮食，注意减少胆固醇的摄入，多吃蔬菜水果，适量饮茶。保持大便通畅，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔压力，影响下肢静液回流。水肿及压痛缓解后可逐渐下床活动。下肢深静脉血栓形成，患者应抬高患肢，保持患肢高于心脏水平面2—30，以利于静脉血液回流，减轻患肢肿胀。严禁挤压、按摩患肢，防止血栓脱落，造成再次肺栓塞。告知患者按时服药，特别是抗凝剂的服用，一定要保证按医嘱服用。改变生活方式，戒烟、适当运动、控制体重，保持心情舒畅。旦出现下肢肿胀，应及时到医院就诊。凝治疗期间患者应随身携带抗凝药物使用卡，包括疾病诊断，药剂量等。第十一节急性心肌梗死护理常规急性心肌是指心肌的缺血性坏死为在冠状动脉病变的基础上，动脉的血流急剧或中断使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血终导致心肌的缺血性坏死临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛性肌损伤标记酶以及心肌急性损伤与坏死的图进行性演变。一、护理问题（关键点）．疼痛。．溶栓治疗及护理。．绝对卧床。．并发症观察。．患者恐惧心理。二、初始评估是否初发病、胸痛发作的性质和程度、疼痛时间、有无诱发因素、疼痛有无向其他部位放射。．行1导联E如果怀疑后壁梗死或右室梗死者，行l8导联EG．命体征，脉搏氧饱和度情况。．无心律失常、心力衰竭、心源性休克的表现。．短而有目的的病史、体检、治疗经过。．肌梗死标记物检查。．电解质、血糖、血脂、血常规及凝血功能检查。三、干预．通静脉，协助完成实验室检查。．气吸入，心电监护。．司匹林：150-300mg．酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含服。．要时遵医嘱应用吗啡或度冷丁缓解疼痛。四、评估．痛的评估：胸痛的部位、性质、有无向其他部位放射，有无伴随症状如大汗恶心头晕等疼痛持续时间缓解方式、诱因存在。心电图有无心肌梗死的典型改变及演变过程、血清心肌酶的变化。重要脏器功能：有无高血压、冠心病、糖尿病及慢支等。患者对疾病的认识程度，有无焦虑、恐惧。患者就诊后所做的血脂、血糖、血常规、凝血三项、心电图。溶栓成功指标：胸痛2内基本消失，心动图S段2内回降超过52内出现再灌注心律失常，血清CK酶提前出现；不良反应包括过敏反应、低血等。五、干预措施．食与休息：起病后4-流质饮食，以减轻胃扩张。随后过渡到低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。发病12h息可以降低心肌耗交感神经兴奋性于缓解疼痛，以取得合作。．氧：鼻导管给氧，氧流量—5L/，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。．理护理：疼痛发作时应有专人陪伴，允许病人表达内心感受，给予心理支持，鼓励病人重。止痛治疗的护理：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制良反应给予硝酸酯类药物时应随时监测血压的变化维持收缩压在lOOg．进行溶栓治疗的患者，应询问病人是否有脑血管病病史、活动性出血和出血倾向严重而未控制的高血压近期大手术或外伤史等溶栓禁忌证。．栓效果的观察：可根据下列指标间接判断溶栓是否成功：①胸痛2内基本消失；②心电图S段于2内回降>502h内出现再灌注性心律失常；④血清CK酶提前出现（1h内。冠状动脉造影可直接判断冠脉是否通畅。．估进行康复训练的适应证：如病人的生命体征平稳，无明显疼痛，安静时心率低于1/无严重心律失常、心力衰竭和制定个体化的运动处方。．动时的监测：开始进行康复训练时，必须在护理人员的监测下进行，以不引起任何不适为度，心率增加10-次20正常反应出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动①胸痛、气喘、头晕、恶心、呕吐等；②心肌梗死周内活动时，心率变化超过2次/m血压超过20mmHg肌梗死周内活动时，心率变化超过3次/m血压变化超过30m。Hg评估排便情况：如排便的次数、性状及排便的难易程度，平时理者每天清晨给予蜂蜜20温开水同饮适当按摩腹部以促进肠蠕动。严密心电监测，及时发现心率及心律的变化，在心肌梗死溶栓治疗后2易发生再灌注心律失常特别是在溶栓治疗即刻至溶栓后2内应设专人床旁心电监测，发现异常立即通知医生，准备好急救药物和抢救备，随时准备抢救。六、评价病人主诉疼痛症状消失。能叙述限制最大活动量的指征，参与制定并遵循活动计划，活动过程中无并发症，活动耐力。能陈述预防便秘的措施，未发生便秘。未发生心律失常或心律失常得到了及时发现和处理。能自觉避免心力衰竭的诱发因素，未发生心力衰竭或心力衰竭得到了及时发现和处理。七、健康教育饮食调理急性心肌梗死恢复后的所有病人均应采用饮食调节，即低脂肪、低胆固醇饮食。戒烟戒酒。心理指导：急性心肌梗死后病人焦虑情绪多来自于对今后工作能力和生活质量的担心应予以充分理解并指导病人保持乐观和的心情，正确对待自己的病情。告诉家属对病人要积极配合和支持，并创造一个良好的身心休养环境生活中避免对其施加压当病人出现紧张、焦虑或烦躁等不良情绪时，应予以理解并设法进行疏导，必要时争取病人工作单位领导和同事的支持。．复指导：建议病人出院后进行康复训练，适当运动可以提高病人的心理健康水平和生活质量延长存活时间训练时人心肌梗死前活动水平及体力状态等运动中以达到病人最大心率的600-/低强度长期锻炼是安全有效的。运动方式包括步行慢跑太极拳骑自行车游泳健美操等每周运动～4d开始时每次15逐步延长到每天30避免剧烈活动、竞技性活动、活动时间过长。在正式的有氧运动前后应分别进行5~lO身运动和整理运动。个人卫生活动、家务劳动、娱乐活动等也对病人有益无并发症的病人心肌梗死后6可恢复性生活。经～个月的体力活动锻炼后，酌情恢复部分或轻工作，以后其他精神紧张或工作量过大的工种应予以更换。．药指导：指导病人按医嘱服药，告知药物的作用和不良反度时间较长服用硝酸酯制剂疗效较差时提示急性心血管事件，应及时就医。．知病人要定期检查。包括检查血压、血糖、血脂、血黏度等如果这四项指标不能保持在较好水平患者在左右会面临危管疾病的病人要重视原发病的治疗。．顾者指导：心肌梗死是心源性猝死的高危因素，应教会家属心肺复苏的基本技术以备急用。第十二节糖尿病酮症酸中毒护理常规糖尿病酮症酸中毒DK，)要是由于糖尿病病人胰岛素严重不足引起的，导致酮体堆积，进而引起代谢性酸中毒。患者常有多尿、行治。一、护理问题（关键点）．代谢紊乱。．意识障碍。．降糖药物应用。．生命体征监测。二、初始评估．生命体征及血糖。．脱水程度。．昏迷程度。．全身皮肤情况：有无皮肤破损、疖、痈等化脓性感染。．近期用药情况。三、持续评估．生命体征。．饮食、活动、睡眠状况。．心理状况：有无紧张焦虑等心理反应。．代谢紊乱症状：多饮、多尿、多食及主要症状。．用药的效果及不良反应。．糖尿病自我管理知识。．家庭支持和经济情况。四、干预措施．生活有规律，身体情况许可，可进行适当的运动，循序渐进并长期坚持。．让病人明确饮食控制的重要性。计算标准体重，控制总热量。．必要时记录出入量。．每日起居应有规律，养成早睡早起的好习惯。．呼吸困难的护理：绝对卧床休息，安排专人护理，密切观察病情变化。．恶心、呕吐的护理：快速建立静脉通路，观察尿糖和酮体情况。．加强病情观察，如神志状态、体温、呼吸、血压和心率等。．预防感染的护理：保持皮肤完整性，做好口腔及皮肤护理，保持清洁。五、健康教育．指导病人胰岛素的注射方法、位置、剂量、尿液检查法等。．指导病人如神志恍惚、恶心、呕吐、食欲减退、极度口渴等需要立即就医。．指导病人正确使用胰岛素，定期复查。第十三节脑出血护理常规脑出血脑溢血是指非外伤脑实质出血是发病率和死亡率很高的疾病。700-/0发，其次是脑叶常见的原因。有先天性脑血管畸形、血液抗凝或溶栓治疗等。起病突然，多在体力活动动时发病。一、护理问题（关键点）．意识障碍。．肢体活动障碍。．语言交流障碍。．进食障碍。．潜在压疮风险。二、初始评估．基础生命体征。．神经系统体征：意识(GCS)、运动、语言、反射。．C或MRI结果。．既往病史：高血压、高血脂、脑卒中、糖尿病、血液病等。．服药情况：有无服用降压药、抗凝药，所用药物的种类、用法、时间等。．病程及此次发病的诱因：有无精神紧张、劳累、睡眠不足、情绪激动、排便等。三、持续评估．生命体征变化。．神经系统症状及体征：意识、瞳孔、肌力、肌张力、言语、感觉等。．营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况。．患者及家属对疾病的认识程度，有无焦虑、恐惧。．家庭支持情况。．病情及主要症状：主要取决于出血的部位和出血量。．实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、C。．辅助检查结果：头颅C或CM。．治疗药物的作用及副作用。1入及效果。四、干预措施防止。．位与活动：早期安静卧床休息，尽量减少搬动。病情允许时抬高床头13，有利于颅内静脉回流，减轻脑。．烦躁不安或有精神症状者，根据医嘱给予镇静或减轻精神意。．醒患者给予高热量、高蛋白和富含维生素、纤维素，易消化的食物；或吞咽障碍患者留置胃给予肠内营养。保持大便通畅3无大便患者可用缓泻剂忌高压大剂量灌肠。向患者及家属解释疾病的发生、发展及转归等，消除顾虑。帮助患者更多的社会和家支持。正确使用脱水药物：用药期间注意观察进出量是否平衡，有无脱水低血钾电解质紊乱情况定时监测电解质肝肾功能等。正确使用降压药物，监测血压；血压过高时，容易增加再出血认可接受的血压上限是180/1于90m，Hg充血容量，必要时谨慎使用升压药。监测生命体征：注意血压、脉搏、呼吸、体温、头痛的变化。遵医嘱监测神经系统体征：意识(G、瞳孔、肌力、语言、反射。患者避免做使颅内压增高的动作：如用力咳嗽、打喷嚏、屏气、排便等。1强康复功能锻炼：对于肌力下降、失语、吞咽困难等患者，在病情许可的情况下，尽早请康复科会诊，进行康复功能锻炼。础护理，预防肺部感染及泌尿系统感染，积极防治下肢深静脉血成、肺栓塞、肺水肿、梗死、癫痫等。五、健康教育．立战胜疾病的信心：保持规律生活、情绪稳定及良好的睡眠。．意天气变化，及时增减衣服，防止受凉及病情变化。．烟限酒，低盐低脂饮食，多进食富含维生素、纤维素的食物，如新鲜蔬菜、水果。保持大。防止误吸、窒息及肺部感染。具体见吸人性肺炎的预防宣教。存在偏瘫、面瘫，吞咽困难等情况，坚持康复功能锻炼。病情允许后，鼓励患者适当运动。每日进行可耐受的活动以不倒及烫伤外发生。，教正确服用药物（名称、剂量、作用、用法和副作用根据医嘱调整药物，不要自行停药、增减药量。．期监测血压。最好家庭备有血压计，学会正确测量血压、记录血压。将血压控制在较理想。视其他相关疾病的控制和治疗如糖尿病高血脂肾病、心脏病、肥胖等。诊复查：C或M血压、血糖、血脂、心脏功能及神经功能恢复情极控制卒中危险防止卒中再发。者及家属，如出现病情变化，及时来医院就诊。第十四节消化道出血护理常规消化血是临床常严重状道是指从食管到肛门的化胰管和胆管的出血屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血化素也可因邻近器官的病变和全身累及消化道所致化道出血的病因是食管疾病胃及十二指肠疾病胃肠吻合术后的空肠高肠疾病、疾病等。一、护理问题（关键点）．血容量不足。．进行性出血的观察。．有窒息的危险。．扩容与升压的观察与护理。．低体温。二、初始评估．失血程度判断。．生命体征，询问呕血、黑便的次数、量及性状。．评估面色、有无休克征象。．评估伴随的其他相关症状如：腹痛部位、腹部包块等。．最近劳累程度、近日饮食、抽烟喝酒、服药史。．既往疾病史、既往手术史、家族史。三、持续评估．础生命体征观察。．血期禁食，关注补液量是否恰当，以防血容量不足。恢复期根据医嘱给予适当饮食如流。．慰鼓励患者，出血患者急需心理支持，保持情绪稳定。．出血的观察：呕血的颜色（鲜红或有血块、咖啡色、量，大便次数、颜色（血便、黑便、柏油样、黏液血便）和性状（成形、糊状、稀便、水样。．血严重程度的估计：成人每日消化道出血—lO便隐血试验出现阳性；5O现黑便；胃内积血量在2300ml可引起呕血；一次出血量<40一般不引起全身症状；出血量超过40出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等；短时间内出血量超过lOO现周围循环衰竭表现如口干意识变化、休克等。．验室和特殊检查结果：CBC-血HGB/红细胞计数／网织红细尿酸、大便常规、肝肾、电解质水平。四、干预措施急性出血期予侧卧位或平卧头偏向一侧以防窒息，休克患者平跌倒。床边悬挂防跌倒牌。禁食患者做好口腔护理，解释禁食的目的。饮食从流质一无渣（低纤维）半纤维普食，渐进恢复饮食。．强心理护理：消除紧张焦虑情绪，保持良好的心态，正确对待疾病。．察出血有无停止：无呕血黑便（出血后的3大便一般都还是黑色的、无肠鸣音亢进、血B渐下降、血色素和红细胞计数无持续下降网织红细胞无持上升血容量补充足够的情况下尿量不少。排便必须先看后冲，正确记录出血量、尿量。．估可能引起出血的原因及部位，如溃疡出血、肠系膜血管畸形出血、术后吻合口出血、出血等等。．者出现呕血，立即去枕平卧，头偏向一侧，绝对卧床，禁食，及时备吸引器，立即通知值班医生或主管医师。．确记录2入量，必要时留置导尿，做好护理记录。．察药物治疗效果与不良反应。五、教育．晕乏力者以卧床为主，体能允许者可适量活动。宣教休息的重要性，避免重体力劳动。强调正确饮食的重要性。近期避免进食粗糙、多纤维、坚硬、油炸、过酸过辣冷等刺激性食物多餐避免过饱。戒烟戒酒。养成便后观察大便的习惯。指导正确服用药物的目的和方法，药物的作用及副作用。指导定期门诊随访。第十五节多发伤护理常规多发伤是对全身状态影响较大病理化急剧且危及生命的一伤至少应包括以下三个内容①两个以上解剖部位或脏器同时发生创伤②各部位伤中至少有一处重即使单独存在也可威胁伤员的生命；③位伤中均为机械因素造成。一、常见问题（关键点）．心跳呼吸骤停。．血容量不足。．低氧血症。．多脏器功能衰竭。二、初始评估．气道情况：是否通畅、有无分泌物，颜面发绀等情况。．呼吸情况：有无呼吸，呼吸的频率和深度。．循环情况：血压、脉搏、毛细血管再充盈时间、出血量。．意识水平，瞳孔情况，G分。．到达时间、生命体征、疼痛评分。．充分暴露，检查全身的受伤情况。三、持续评估．生命体征及意识水平、瞳孑变化情况，持续G分。．气道通畅、呼吸、循环情况。．腹部体征：有否膨隆，有无腹膜刺激征的出现。．肢体活动情况：有无运动障碍。．各种实验室检查结果：线，C，超，M腹腔穿刺等特殊检查结果。．用药后效果评价：止痛剂应用后30疼痛评分。．评估患者及家属心理焦虑的情况。四、干预措施．心跳呼吸者立即给予心肺脑复苏及进一步生命支持。连接心电监护如为室颤或无脉性室速立即予除颤。呼吸的患者给予鼻导管或面罩吸氧保持氧饱和度在95%以上。．予持续心电监护、血压、氧饱和度监测。．通至少两路大的静脉通路（至少2置针）并保持一路接输血器。．颈椎和脊柱制动直至证实无损伤（注意：当证实脊柱可解除制动时，应记录时间及做出决定的医生姓名并评估肢体的伸展功能。抽取血标本：血常规、血凝三项、血型及抗体，术前免疫及备血，必要时对怀孕妇女检查R类型。床边备好吸引物品和复苏设备备齐有关导管如吸引管胃管、胸管、尿管等。保持患者体温正常：必要时使用液体加温器或予以温热棉被覆盖。予以止血或根据病情需要予以液体（血液）输入，及时做好皮试，给予T射。并血气胸的伤员，应及时协助医生行胸腔闭式引流术，减轻胸腔压力，改善肺气体交换功能，并严密观察引流液的颜色和量，一次性引出1000~1或以上血量或引流3内，引流速度在200，做好紧急剖胸探查术的准备护理：在根据医嘱使用有效止痛剂的同时，还可以进行暗示性语言护理，以增强止痛的效果。理主动关心同情伤员紧急处理做到稳准轻、躁情绪。尽可能多地接触伤员，多与其交谈以解除其孤独感和压抑感。五、健康教育．性期指导患者暂禁食禁水，为急诊手术做好准备。．息与活动：颈椎骨折者颈托固定，脊柱或骨盆骨折患者卧伤早期指导患者绝对卧床休息可减轻疼痛防止挫伤后继发性出血和活动性出血等并发症的发生。．时向患者及家属讲解用药的目的、药物的作用、液体滴入的速度、注意事项等，以达到并减少不良反应的目的。宣教和解释各项检查、治疗的目的及注意事项。第十六节食物中毒护理常规食物中毒用了被有毒有害物质污食品或者食用了含有毒有害物质的食品后出现的急性亚急性疾病食物中毒的特点是潜种食物有明显关系现发热，休克，恶心与呕吐，腹痛，脱水，代中毒，周围血管征等体征。一、护理问题（关键点）．水电解质酸碱失衡。．组织灌注不足。．胃肠道症状护理。．药物应用与观察。二、初始评估．解食物中毒时间、中毒食物的性质和量。．察患者腹痛、腹泻、呕吐等情况。察病情及生命体征的变化详细记录呕吐次数性质和量。呕吐频繁者防脱水，同时注意质和部位。观察水电解质平衡情况，观察有无并发症。三、持续评估．神志、瞳孔、生命体征、氧饱和度及皮肤黏膜的颜色，温湿度。．腹痛、腹泻、呕吐等情况。．用药的效果及不良反应。．心理状况：有无紧张、焦虑等心理反应。．普及防毒知识，不吃有毒食物。四、干预措施食物仍在胃肠道尚未吸收者予以大量饮水催吐洗胃、导泻。．速建立静脉通道，促进已吸入毒物的排泄，遵医嘱予利尿对症补液治疗。察呕吐物及大小便性状必要时留取标本送检明确毒物。遵医嘱及时采集标本送检，防止发生水电解质紊乱。．测尿量、肝肾功能，准确记录出入量，防止水、电解质和酸碱平衡失调。．药观察：密切观察药物的疗效及副作用，防止解毒药过量中毒。．强饮食管理：病情轻者，给予清淡流质饮食，鼓励口服补液；呕吐剧烈者，应暂饮食。．症患者给予吸氧并绝对卧床休息，无心跳呼吸立即给予心肺脑复苏及进一步生命支持。五、健康教育．指导患者注意饮食卫生。．勿食腐败变质食物。第十七节有机磷中毒护理常规有机磷农药是国农业应用杀虫剂按毒性大小分为剧毒类：39、10、16；高毒类：氧化乐果、敌敌畏；中毒类：用是与体内胆碱酯酶迅速结合形成磷酰化胆碱酯酶而失去酶活性丧失分解乙酰胆碱的能力导致乙酰胆碱内大量蓄积引起胆碱能神经先兴奋后抑制，从而产生一系列临床中毒症状。一、临床表现（一）急性全身损害．蕈碱样症状出现最早是副交感神经末梢兴奋的腺体分泌增加及平滑肌痉挛表现为头晕痛流呕吐腹泻、肺。烟碱样症状主要是横纹肌运动神经过度兴奋表现为肌纤维颤动从眼睑、紧期出现肌退和瘫痪如发呼吸痹可诱发呼衰竭。．枢神经系统症状及昏迷。严重时可发生呼吸中枢衰竭或脑水肿而死亡。（二）局害可红肿及出现水疱。眼内溅入有机磷农药可引起结膜充血和瞳孔缩小。实验室检查：胆碱酯酶活性降低。二、护理问题／关键点．肺水肿。．意识障碍。．组织灌注量异常。．水、电解质、酸碱失衡。．解毒药物应用与观察。三、初始评估．评估气道、呼吸、循环。．神志、瞳孔、皮肤、生命体征、血氧饱和度。．口服毒物应注意询问毒物的名称、剂量，服毒前是否饮酒。．了解患者的生活史、过去史、近期精神状况等。．了解中毒的症状和急性中毒的程度，有无局部皮肤损伤。四、持续评估．神志、瞳孔、生命体征、氧饱和度及皮肤黏膜的颜色，温湿度。．体位、饮食、活动、睡眠状况。．中毒症状的改善：毒蕈碱样症状、烟碱样症状、中枢神经系统症状。．实验室检查结果：血常规、血生化、胆碱酯酶。．解毒药物应用效果与不良反应。．心理状况：有无紧张、焦虑等心理反应。．家庭支持和经济情况。五、干预措施．去染毒衣物立即用清水、肥皂水或10-1碳溶液彻底洗净。．除体内尚未吸收的毒物，根据病情及毒物的种类选择相应本送检，明确毒物。．进已吸收的药物排出，遵医嘱应用药物进行利尿、排泄，对症治疗等。．持呼吸道通畅，清除口鼻分泌物，取出义齿，给予鼻导管或面罩吸氧，使血氧饱和度在9上。医嘱予应用特效解毒药物氯磷定阿托品戊乙奎醚等。密切观察解毒药物的疗效是否达到阿托品化有无阿托品用不足、阿托品依赖、反跳等情况。．察分泌物、呕吐物及大小便性状，准确记录出入量，防止水、电解质和酸碱平衡失调。．期应禁食，病情许可应尽量鼓励患者进食，不能进食者胃管内注入，饮食应为高蛋白、高碳水化合物、高维生素的无渣饮食。．强心理支持：对服毒自杀转危为安者应根据中毒原因、社会文化背景以及的了解程度和心做好心理护理提的利器械均严格保管，以防自杀。六、健康教育．及预防有机磷中毒的有关知识，正确管理毒物，并注意炎热的夏季不要在烈日下喷洒农药。．杀患者出院时做好心理护理，争取家人和朋友的支持。．院后注意休息2，按时服药，不可单独外出，防止迟发性神经损害。．期随访，注意有无中毒后遗症现象。第十八节亚硝酸盐中毒护理常规因误食亚硝酸盐而引起的中毒也可因胃肠功能紊乱时富含硝酸盐的蔬菜则硝酸盐在体内还原成亚硝酸盐酸盐中毒称为肠原性青紫症多见于儿童亚硝酸盐中毒量为005g致死量为3。中毒的机理是亚硝酸盐将血红蛋白的二价铁氧化为三体缺氧。亚硝酸盐中毒潜伏期短，一般为数十分钟或1~，症状以发头律不齐、昏迷，常死于呼吸衰竭。中毒的解毒剂为美蓝。一、护理问题／关键点．组织缺氧。．意识障碍。．解毒药物的应用。．并发症观察。二、初始评估．发病原因，中毒剂量；．病人意识状况。．皮肤黏膜、呼吸及血氧饱和度情况。三、持续评估．缺氧改善情况：呼吸、皮肤黏膜、血氧饱和度。．生命体征及出入量。．解毒药物的应用与观察。．毒物的清除与排泄。．营养状况。四、干预措施．氧亚硝是一种氧化可使正常低铁血白氧化成高铁血红蛋白，失去输氧能力而使组织缺氧。患者出现面色发青，口唇发绀，静脉血呈蓝紫氧表现，应给予氧气吸入。洗胃如果中毒短，应及时给予洗胃毒物。美蓝（亚甲蓝）的应用美蓝硝酸盐中毒特效解毒剂能还原高铁血红蛋白正常输氧功能。用量以每公斤体重1~计算。对症处理有心肺功能受患者还应对症处理如用呼吸兴奋剂纠正心律失常药等。营养支持病情平稳后，给予能量合剂、维生素等支持疗法。五、健康教育．菜应妥善保存，不吃变质腐烂的蔬菜，食剩的熟菜在高温下存放长时间后不可再食用。勿食大量刚腌制的菜，腌菜时盐应多放，至少腌至1上再食用。肉制品中硝酸盐和亚硝酸盐用量要严格按国家卫生标准规定，不可多加。防止错把亚硝酸盐当食盐或碱面用。第十九节镇静药物中毒护理常规多剂量可麻醉全身包括延脑中枢长期滥用可引起耐药性和依而导致慢性中毒因自杀或误服大剂静催眠药引起的中毒称性镇静催眠药中毒临床常见的镇物中毒包括巴类和苯二氮草类，一般的临床表现为：轻度呈嗜睡，注意力不集中，记忆力减退，呼水肿、肾衰等。一、护理问题（关键点）．清理呼吸道无效。．组织灌注改变。．有皮肤完整性受损的危险。．肺部感染的危险。二、初始评估．患者的意识情况，能否有效排痰。．患者呼吸的频率、节律。．患者组织灌注情况，皮肤、指端色泽、血压及尿量情况。．有无肺部感染症状。三、持续评估．患者意识状态。．缺氧症状是否改善，动脉血气分析值是否正常。．生命体征是否平稳。．听诊肺部有无哕音，痰液情况，有无肺部感染症状或症状是否减轻或消失。5.量是否平衡。四、干预措施观察病情变化，注意有无缺氧、呼吸困难、窒息等症状。观察呼吸的变化，吸的频率、节律和呼吸音。清醒患者鼓励咳嗽，并拍打背部，以促进有效排痰，昏迷病人痰多时给予电动吸痰。．切观察生命体征的变化，及早发现休克先兆，迅速建立静脉通道医嘱补液，以补容量。．确记录2入水量和每小时屎量及尿比重，以了解休克的改善程度，经补液后血压仍不回升，遵医嘱给予升压药等。．强营养，给予高蛋白的鼻饲流质或静脉补充营养物质，以提高机体抵抗力。五、教育．用巴比妥类药物应严格掌握剂量，防止过量而引起中毒反应。用药后应严密观察药物反应情况，一旦发生药物过量反应及早采取救治措施。恢复期仍应注意休息与饮食，应服保肝的药物。长期服用大量催眠药的人包括长期服用苯巴比妥的癫痫患者，不能突然停药，应逐渐减量、。第二十节百草枯中毒护理常规百草枯又名克芜踪，属于吡啶类除草剂，国内商品为2百草枯溶液，是目前我国农村使用比较广泛的、毒性最大的除草剂之一。国外报道中毒病死率为6国内有报道死亡率高达9百草枯可有的组织器官，肺中浓度较高，肺纤维化常在第～9发生，—周达到高峰最终因肺纤维化呼吸窘迫综合征死亡毒机理与超氧离损害为主要表现。吸收后主要蓄织，被肺泡、Ⅱ型细胞主动摄取和转运，经线粒体还原酶Ⅱ、细胞色素还原酶催化产生超氧化物阴离子0羟自由（O过氧化氢(H202)等，引起细胞膜脂质过氧化，破坏，导致多系统损害。一、护理问题／关键点．消化道黏膜损伤。．进行性呼吸困难；．肝、肾功能受损。．胃肠道毒物清除。二、初始评估．估神志、面色、呼吸、血氧饱和度。．问服用毒物名称、剂量、时间，服毒前后是否饮酒，是否在当地洗胃或采取其他措施。．解患者的生活史、过去史、近期精神状况等。．解患者消化道及局部皮肤灼伤情况。三、持续评估．呼吸频率、幅度，血氧饱和度及口腔黏膜颜色。、体位、饮食、活动、睡眠状况。．实验室检查结果：血常规、电解质、肝功、肾功。．皮肤颜色，尿量。．用药的效果及不良反应。．心理状况：有无紧张、焦虑等心理反应。．家庭支持和经济情况。四、干预措施即洗胃患者来院后立即洗胃洗胃时洗胃液温度要适宜，适宜温度既可避免促进毒物吸收又可避免度低而使患者发生寒战等不良反应，注入量200-300ml/5进胃内容物进入肠腔，影响洗胃效果。除体内尚未吸收的毒物在尽早洗胃的基础上口服200-/0甘露醇导泻，口服活性炭吸附。通静脉通路根据患者情况给予胃黏膜保护剂保肝药物，给予抗氧化剂（维生素）及抗生素等。尽早应用激素、抗自由基药用大剂量激素可预防维化的形成激素应早期、全程。．切观察病情变化：百草枯中毒后密切观察患者意识状态、异常及时报告医生积极抢救准确记观察呕吐物及大便颜色、性状及量，以判断有无消化道出血，还要防止呕吐物误吸吸行性呼吸困难，有无呼吸道梗阻及。．腔护理百草枯具有腐蚀性，口服～3可出现口腔黏膜、在护理过程中要特别注意保持口腔清洁可用生理盐水及利多卡因溶液交替含漱时保持口腔清洁减少因分泌出引起的粘连出血、感染。．吸道护理：由于肺是百草枯毒性作用的靶器官，进入人体的百草枯被组织细胞摄取后在氧自由基造成细膜氧化破坏细胞结构引起细胞肿胀死进而导致肺内出血、肺水肿明膜变性或纤维增生。．功能的监测：百草枯中毒可造成肾小管急性坏死，导致不同程度的肾功能损害。百草枯中毒-可出现肾功能损害，在中毒1病人即可出现蛋白尿和血尿，甚至出现肾衰竭。尿量是反映肾功能情况最直接的指标严格记录2量观察尿量及有无尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。食护理禁食期过后鼓励患者进食给予无渣冷流质饮食，高碳水化类食品如因咽喉部疼痛不能进食时可于进食前给予利多卡因稀释后含漱以减轻疼痛必时给予鼻保证营养供给。心理护理：服药中毒后给患者造成的身心痛苦及对预后的担忧治鼓励，使其能积极配合治疗与护理。五、健康教育．普及防毒知识，讲解口服百草枯的毒性和危害性。．进行饮食指导，勿食辛辣刺激性强的食物，避免进食疼痛。．进行心理支持，树立患者和家属对治疗的信心，使其配合治疗。．定期随访，了解患者的活动能力和生存质量。第二十一节酒精中护理常规急性酒精中毒是由于服用多量的乙醇或酒类饮料引起的中枢神经系统兴奋及抑制状态酒精自消化道吸收后随血液循环进入各内出现一系列精神及神经系统表现脑呼吸中枢心血管运动中枢有还能使周围小血管扩张容易散发机体的热量由于酒精吸收量及个体耐受不同，中毒程度差异很大，通常引起中毒症状的酒精饮用量为75-，80g量则为250-。500g一、护理问题（关键点）．意识障碍。，共济失调。．有窒息的危险。．有消化道出血的危险。．潜在并发症观察。二、初始评估．饮酒量及中毒程度。．呼吸道、呼吸与循环情况。．观察意识状态、瞳孔及生命体征情况。．有无消化道出血。三、持续评估．持续心电、血压、血氧饱和度监护，并做记录。．观察患者神志、瞳孔及呼吸情况。．观察有无呕吐、呕吐物的性质及量。．皮肤色泽、指端温度。四、干预措施（一）保持呼吸道通畅患者头偏向一侧，必要时人工呼吸，气管插管。（二）安护床安全防护外，还要防止伤害他人（包括医务人员。所以在护理酒精中毒的患者时，要做好自身的防度兴奋者，可用小剂量安有步态不稳症故如需上应有人陪以防摔伤。（三催吐或洗胃由于患者进食时间不长洗胃时胃管易堵塞因此对兴奋期和共济失调期患者尽可能采取催吐方法意识相对清醒嘱其先自饮采取温生理盐水进行彻底洗胃选择管腔粗大质地柔软的成人硅胶洗止损伤胃黏膜致胃出血。（四）保暖急性酒精中全身血管扩张散发大量热量甚至寒战。所以一定要注意保暖特别是在寒冷季节应提高室温或加盖被子或加热水袋，热水袋保暖应防止烫伤，以维持。（五）心理护理醉和对身体的危害性，可导致营养不良，神经系统损害，造成记忆力减退、解。五、健康教育．议适量饮酒，讲解酗酒的危害，过量饮酒则会导致酒精性者可危及生命。进行饮食指导，早期进行，避免对胃黏膜的刺激，宜食清淡、易消化饮食。对于原来患有心、肺、肝、肾等脏器疾患者应劝其戒酒。第二十二节一氧化碳中毒护理常规一氧化碳(CO)气为无色无臭的气体C经呼吸道吸入，立即与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白(H液的携氧功能呼循环和神经系统的病变轻度中毒者有头痛眩晕、呕吐及视力模糊中度中毒者皮肤黏膜呈樱桃及率加快，射迟钝；重度中毒者呈深昏迷，口唇樱桃红色，面色苍白，四肢厥冷，全身大汗，瞳孔散大或缩小，各种反应迟钝，可迅速出现昏迷痉挛。重症者急送医院。一、护理问题／关键点．意识障碍昏迷。．肺部感染。．皮肤受损。．有窒息的危险。二、初始评估。有无自主呼吸、意识状态。．生命体征。．皮肤受压情况及皮肤、黏膜颜色。．了解中毒环境及发现时间。．心理、精神状况，有无恐惧忧虑等。三、持续评估．气道维持情况。．神志、瞳孔、大小及对光反射，呼吸频率，深度等。．皮肤压疮及皮肤水疱变化。．角膜反射及肌张力变化。．观察脱水剂应用时局部皮肤情况及尿液颜色、量、性质，记录尿量及2入量。．有无神经系统后遗症。．用药后效果及不良反应。四、干预措施．场处理：迅速将患者脱离现场，移至空气新鲜处，进行氧气吸入，对发生呼吸心跳停止者立即进行心肺脑复苏。有条件者行高压氧治疗。持续心电监护、血压、氧饱和度监测。开通静脉通路。及时清除呕吐物和分泌物，保持呼吸道通畅，昏迷者要防止舌后坠，使颈部伸展，保持呼吸道通畅。必要时协助医生予气管插管、人工呼吸机辅助呼吸，使血氧分压维持在85-lOOmmHg关注实验室及各项检查结果，如有异常及时通知医生。遵医嘱使用脱水剂，如甘露醇、高渗葡萄糖液，应用肾上腺皮质激素来治疗，如地塞米松。厥者用镇静剂如地西泮等注意口内放置开口器或压舌板，严防舌咬伤。高热者给予物理。．好口腔护理、皮肤护理，定时翻身拍背，以预防压疮及肺部感染。五、健康教育．强预防一氧化碳中毒的宣传，燃气型热水器避免安装在室内。居室用火炉要装烟筒，保风。遵医嘱继续予以脑细胞复能剂治疗：如维生素、脑复康等药物，服药半年，不可随意停药。．导患者定期复查，如出现智力、记忆力下降，运动、感觉功能异常等迟发性脑病的表现，应及时复诊。第二十三节电击伤护理常规当一定或电能（静电人体引伤功能甚至死亡，短暂的面色苍白、呆滞、对周围失去反应，自觉精神紧张，四肢软弱，纤颤、瞳大、呼吸心跳停死亡。一、护理问题（关键点）．中枢神经系统损害。．心肌损害。．皮肤电灼伤。二、初始评估．评估气道、呼吸、循环。．电击损伤程度：神志、瞳孔、生命体征及E况。．确定触电病史，包括触电原因、触电方式及时间、位置、电压等情况。．患者电击损伤部位、程度，伤口的数量、大小、深度等。三、持续评估．神志、气道维持情况及瞳孔变化。．关注心肌酶结果，了解心脏受损情况。．观察创面的情况、伤肢水肿严重程度及肢端动脉搏动情况。．心理状况：有无紧张焦虑等心理反应。．用药的效果及不良反应。四、干预措施．心跳呼吸的患者立即给予心肺脑复苏及进一步生命支持。心跳呼吸者给予鼻导管或面罩吸氧保持氧饱和度在95%以上。．电监护，观察心率、心律、s段变化，准备好除颤仪。．据医嘱予心肌酶谱、电解质等监测，密切注意心肌酶谱的变化。．据病情留置导尿，观察尿液的量、颜色和性状，记录24h尿量，及时了解肾功能情况。观察伤肢水肿程度，肢端动脉搏动及伤口渗血、渗液、局部血循环情况，遵医嘱给予T射。五、健康教育．宣传安全用电知识，提高电击伤的自我防范意识。加强患者心理支持，做好患者的心理疏导工作，以减轻或减少电击后综合征的发生。合理指导饮食与运动，避免并发症的发生。重症患者出院后定期随访。第二十四节溺水护理常规溺水是指大量水液被吸入肺内，引起人体缺氧窒息的危急病症。面溺水者可因大水入胃、出现上腹部膨多数溺水者四肢发凉，意识丧失，重者心跳、呼。溺水后的表现症状为：溺水者面部青紫、肿胀、双眼结膜充血，呼肢发硬，呼吸浅表。吸入水量2ml现轻度缺氧现象；重者：如吸水量在lOml/kg，Im即出现低氧血症。落水时间长，孔散大，呼吸停止。一、护理问题（关键点）．神经系统受损。．呼吸与循环障碍。．肺部感染。．低体温。二、初始评估．入院时间、意识状态，有无自主呼吸、脉搏等。．生命体征及瞳孔情况。．面色、皮肤、黏膜等。．了解溺水的时间、地点、水源性质。．心理、精神状况，有无恐惧忧虑等。三、持续评估．气道维持情况。．神志、瞳孔、大小及对光反射，呼吸频率，深度等。．肺部哕音、痰鸣音，痰的颜色，性状及量。．角膜反射，肌张力变化及腹部体征。．观察尿液颜色、量、性质，记录尿量及2入量。．用药的效果及不良反应。．实验室检查结果。四、干预措施．心跳呼吸患者立即给予心肺脑复苏及进一步生命支持。．心跳呼吸患者，给予鼻导管或面罩吸氧，使指端氧饱和度在9上。．续心电监护、血压、氧饱和度监测。．时清除呕吐物和分泌物，保持呼吸道通畅，必要时协助医生予气管插管人工呼吸机辅助呼吸使血氧分压维持在8lOOmHg．意保暖，防治低体温。．要时予留置导尿，做好导尿管护理，记录2入量。．注实验室及各项检查结果，如有异常及时通知医生。．医嘱使用脱水剂，如甘露醇、高渗葡萄糖液；应用肾上腺皮质激素来心跳骤停后出现的脑水如地塞米松等。预防和治疗肺水肿及成人呼吸窘迫综合征。治疗急性肾衰竭，避免应用刺激、损伤肾脏的药物。五、健康教育．物的名称、作用及副作用。．项治疗检查的目的和注意事项。．高对意外伤害的认识，避免去江河、湖泊游泳，游泳时做好安全防护，要在大人监护下游泳。不宜空腹下水。急救知识和基本抢救技术的教育。第二十五节中暑护理常规中暑在高温环境日暴引起体温调碍汗腺功能衰竭和水电解质代谢紊乱所致的疾病分为热射病热衰竭。治疗原则为迅速降温，补充水、电解质，纠正酸中毒，防止脑水肿。一、护理问题（关键点）．高热。．水、电解质、酸碱平衡紊乱。．神经系统损害。．多脏器功能障碍。二、初始评估．呼吸与循环情况。．生命体征和意识。．所处环境：室温、湿度，通风情况，是否烈日暴晒。．个人情况：年老、体衰、疲劳肥胖、饮酒、饥饿、失盐脱水、穿着不透风。．疾病史：发热、甲亢、糖尿病、心血管疾病、先天性汗腺缺乏。三、持续评估．基础生命体征，高热，皮肤无汗，意识。．疼痛情况，肌肉收缩痛，腓肠肌为著。．化验室检查，可有血钠、氯、钾，血清肌酸激酶的变化。．心电图检查，心律失常、s段压低，波改变。四、干预措施中暑高热者物理降温，应用℃水进行水浴，按摩四肢皮肤，使皮肤血管扩张和加速血循环，随时测体温，体温降至39停止物理降温。．食宜清淡、高热量、高维生素流质或半流质，多食水果、蔬菜和绿豆汤等忌食油腻及烟酒昏迷者应按昏迷护理常规进行护理，保持呼吸道通畅并给氧，时翻身，做好基础护理。．物降温，氯丙嗪能调节体温中枢功能，降低代谢，抑制机或循环衰竭或既往有心脏病者输液速度不可过快以免发生肺水肿。．昏迷、老年、体弱以及有心血管疾病的人不宜使用，以免发生寒战引起心律失常和心力。五、健康教育．加强防暑卫生宣传教育，居处通风，降低室温，适当饮用降暑饮料。保持情志舒畅，心情愉悦，使之气血畅通。注意水分的摄入保持环境的通风避免长时间在高温下工作。注意个人防护及个人卫生，在烈日下工作注意防晒；在湿热环境中宜穿宽松、透气及浅色衣。出现头晕乏力胸闷不适等中暑先兆应迅速离开高温环境，在阴凉通风处安，并服用清凉饮料及解暑药物。饮食宜清淡、易消化。夏季汗出较多者，应补充足够的水分。第二十六节气管插护理常规气管插管是门置入气管的技术这一技术能为气道通畅气供氧、呼吸道防止误吸等提供最佳条件。一、护理问题（关键点）．气道的通畅。．低氧血症的改善。．患者的舒适程度。．患者的配合程度。二、初始评估．病人呼吸形态、缺氧状况。．病人的年龄、性别、体型。．有无义齿。．气道分泌物的多少。．气管插管的插入刻度。三、持续评估．插管位置的固定。．缺氧情况的改善。．气道是否通畅。．是否有自主呼吸出现。．是否发生肺部感染。四、干预措施．据病人的年龄、体型选择大小、型号合适的气管插管，听布妥善固管插管病人的通气和氧供得到保障后通知放射科到床旁进行线拍胸片，确定插管位置是否在隆突上1~2cm观察病人缺氧状况有无改善，有无自主呼吸。根据患者病情选择是否吸机机械通气、参数。．保持气道的通畅，分泌物及时吸出。．低压高容气囊一般无需定时放气，气囊注气后，毛细血管灌注应小于25c监测压力一次。拔管前指导病人进行有效的咳嗽训练拔管前应充分进行湿化、后再吸净气道内分泌物嘱患者深呼吸呼气时将导管和空气套并出。五、健康教育．管前用简单易懂的语言向病人解释气管插管的必要性，并指导病人在插管时如何配合。带管期间加强心理护理，告诉病人只是暂时的，消除病人的恐病人变换体位时气管插管过度牵拉和扭曲。．管后告知病人进行有效的咳痰。第二十七节气管切护理常规气管切开术是部正中做一并将气管套管置人气管的手术。目的是清除气管内的分泌物、保持呼吸道通畅、防止窒息；部严重胸部外伤等患者气管切开术可有效排出下呼吸道残留的分泌物，恢复呼吸道通气。气管切开术是在气管三角内进（环水平线与两侧胸锁乳头肌前缘所构成底朝上、尖朝下的倒三角为气管三角。气管在颈部上气管软骨环愈往下行气管的位置愈深此在施行术时，患者的头部应向后仰使气管颈段往上牵引而增长且气管的位置更接近皮肤，以便于手术操作。气管颈段一般有6气管软骨环，甲状腺峡部，覆盖于气管2的前面，损伤后容易出血。气管切开一般应在气管3进行。一、护理问题（关键点）．呼吸道管理。．预防感染。．意外脱管处理。．出血的观察。二、初始评估．患者的面色、呼吸频率、血氧饱和度、心率、血压。．呼吸道畅通情况：有无痰液阻塞。．切口部位的纱布有无渗血。．患者对疾病的认识程度，有无焦虑、恐惧，交流方式。．家属对患者的关心程度、经济情况等。三、持续评估．生命体征、血氧饱和度。．咳痰的力度，痰液的量、性质和颜色。．套管通畅情况。．套管的位置和套管固定的牢固性。．有无拔除气管套管的适应证、实验室检查：电解质、痰培养等。．辅助检查结果：胸片、肺功能、胸部C等。．生活习惯：吸烟情况、工作环境等。四、干预措施．持头颈部伸展位，保证气管套管在气管内的位置居中。．意调整套管系带的松紧度，最佳的松紧度是以颈部轻度活动的情况下带子下入一指过紧时可引面脉回流障碍，过松时引起气管套管移位、脱出。．管切开患者不能发声，可采取书面文字、图片指认及闭合性问答等方式进行交流。保持呼吸道通畅：吸入的氧气需加温、加湿，防止气管内的分泌物干燥结痂，根据分泌物的量和性状调节湿化器雾量；及时吸痰，吸痰时需严格遵守无菌操作原则痰液黏稠时根据医嘱给予化痰药物。．管切口护理：保持切口皮肤干燥清洁