缺血性脑血管病的外科治疗课件

缺血性脑血管病的外科治疗航空总医院创伤脑血管神经外inyj@金永健缺血性脑血管病的外科治疗航空总医院创伤脑血管神经外科1391

各类脑血管病（脑卒中）的发生率脑梗塞：63%脑出血：23%蛛网膜下腔出血：10%其他：4%各类脑血管病（脑卒中）的发生率脑梗塞：63%脑出血：23心源性脑栓塞动脉粥样硬化性脑梗塞腔隙性脑梗塞脑梗塞病发病特点的随时代推移6％15％79％22%43%26%33%41%35%动脉粥样硬化性脑梗塞腔隙性脑梗塞欧美型脑梗塞为主体40年代60年代90年代颅外血管病变>颅内血管病变心源性脑栓塞动脉粥样硬化性脑梗塞腔隙性脑梗塞脑梗塞病发病特点动脉粥样硬化血管颈动脉分歧部病变正常血管的断面动脉硬化血管的断面动脉粥样硬化血管颈动脉分歧部病变正常血管的断面动脉硬化血管的Ⅰ临床分类

A

.无症状性

B.

局部脑机能障碍

1

TIA

2脑卒中

a

病期

1

恢复期

2

恶化期

3

安定期

b

病型

1

脑出血

2

蛛网膜下腔出血

3

AVM出血

4

脑梗塞

a

）发生机理

1

血栓性

2

栓塞性

3

血行动态

b

）临床病型

1

动脉硬化型

2

心源性栓塞

3

腔隙型C.

血管性痴呆D

.高血压性脑病Ⅱ病理分型

1梗塞

2出血

3缺血性神经细胞坏死

4缺血性白质病变外科干预的缺血性脑血管病CVD-IIIⅠ临床分类b）临床病型外科干预的缺血性脑血管病CVDTIA发作原因的新观点以前：脑血管痉挛、血流动力异常（低血压、血管狭窄闭塞）最近：1.动脉硬化微小血栓。2.血流动力异常。依据1.抗血小板治疗有效。2.抗脑血管痉挛无效效果不佳。

3.颈动脉内膜剥脱术或支架置入术有效。TIA发作原因的新观点以前：脑血管痉挛、血流动力异常（低血压

TIA发生的发生机理脱落的微小栓子栓子闭塞血管后自溶颈动脉狭窄1.动脉硬化微小血栓。2.血流动力异常。TIA发生的发生机理脱落的微小栓子栓子闭塞血管后自溶颈动无症状性脑血管病1.无脑血管病既往史.2.有脑梗塞病灶.3.多在体检时发现（5%，50岁以上）。4.不同程度的脑缺血症状（眩晕、视力，记忆力）无症状性脑血管病1.无脑血管病既往史.

无症状性脑血管病的发病机理动脉粥样硬化性血栓穿通支血管闭塞颈动脉狭窄动脉粥样硬化性血栓无症状性脑血管病的发病机理动脉粥样硬化性血栓穿通支血管闭塞反复发作TIA无症状脑梗塞延迟性神经细胞死亡远隔离神经细胞死亡脑萎缩脑积水（NPH）血管性脑痴呆（学习记忆力下降）急性脑梗塞急性细胞坏死反复发作的TIA，无症状脑梗塞的转归1/3首次发作后3年内发生脑卒中1/3反复发作TIA1/3的患者自然缓解．缺血发作率8%/年脑梗塞发生率=10倍反复发作TIA无症状脑梗塞延迟性神经细胞死亡远隔离神经细胞死外科干预是缺血性脑血管病的重要手段脑动脉硬化溃疡闭塞狭窄血栓栓塞抗血栓抗凝固治疗超急性期治疗TIA发作无症状性治疗PTA

血栓溶解术Stent支架CEA,Bypass脑梗塞慢性期Stent支架CEA,Bypass外科干预是缺血性脑血管病的重要手段脑动脉硬化溃疡血栓栓塞抗血TIA无症状性脑血管病脑梗塞慢性期一、非急性期缺血性脑血管病的神经介入治疗治疗对象TIA一、非急性期缺血性脑血管病的神经介入治疗治疗对象缺血性脑血管病介入治疗方法支架治疗颈动脉内膜剥脱颅内外血管搭桥缺血性脑血管病介入治疗方法颅外段动脉狭窄支架成形术一、颈动脉起始段狭窄。二、椎动脉起始段狭窄。三、锁骨下动脉狭窄。

颅外段动脉狭窄支架成形术无症状，血管管径狭窄程度＞80％或有症状（TIA或卒中发作），血管管径狭窄程度＞50％者。血管管径狭窄程度＜50％，但有溃疡性斑块形成者。血管屈曲程度较轻，导管能通过狭窄部。高龄患者或全身基础疾病多，全身状况差的病人。对侧颈动脉高度狭窄或闭塞的病人。病变C2以上的高位病变。内科抗凝固治疗效果不显著的病人。CEA或放射线治疗后再度狭窄。夹层动脉瘤。某些肌纤维发育不良者，动脉炎稳定期有局限性狭窄。急性动脉溶栓后残余狭窄。颈动脉起始段支架置入术适应症颈动脉起始段支架置入术适应症颈动脉起始部狭窄支架置入术术前术中使用保护伞术后患者，男性，73岁，反复TIA发作半年典型病例颈动脉起始部狭窄支架置入术术前术中使用保护伞术后患者，男性，①椎-基底动脉系统缺血症状或反复发作的后循环卒中，内科抗凝或抗血小板聚集治疗无效。②一侧椎动脉开口狭窄程度＞70％，另外一侧发育不良或完全闭塞。③有症状的双侧椎动脉开口狭窄＞50％。椎动脉起始部狭窄支架置入术适应症椎动脉起始部狭窄支架置入术适应症患者，男性，59岁，反复发作头晕6个月。典型病例椎动脉起始部狭窄支架置入术中后扩张支架置入术后椎动脉起始部狭窄支架置入术患者，男性，59岁，反复发作头晕6个月。典型病例椎动脉起始部①血管狭窄超过50％，有颅内缺血症状。②血管造影或血管超声提示，有“盗血现象”。③双上肢血压相差30mmHg以上。锁骨下动脉起始部狭窄支架置入术适应症锁骨下动脉起始部狭窄支架置入术适应症患者，女，48岁。主因头晕，右上肢麻木而入院。导丝穿过狭窄部锁骨下动脉狭窄支架置入支架置入术后锁骨下动脉狭窄锁骨下动脉起始部狭窄支架置入术典型病例患者，女，48岁。主因头晕，右上肢麻木而入院。导丝穿过狭窄部

1颅内段颈内动脉，大脑中动脉狭窄。2颅内段椎基底动脉狭窄。

颅内动脉狭窄成形术

颅内动脉狭窄成形术

①症状性颅内动脉狭窄＞60％。②狭窄远端血管正常，后循环病变血管长度＜20mm，

前循环病变血管长度＜15mm。③急性动脉溶栓后残余狭窄。④临床反复发作与狭窄血管供血区域相一致的神经功能障碍⑤无严重全身性疾病，如心脏、肝脏、肾脏功能衰竭

颅内动脉狭窄成形术适应症

颅内动脉狭窄成形术适应症

患者，男，58岁主因头晕，耳鸣3年而入院。治疗前治疗后支架置入狭窄血管颅内基底动脉狭窄成形术

典型病例1患者，男，58岁主因头晕，耳鸣3年而入院。治疗前治疗后支架8个月随访男性，48岁，频繁发作右侧肢体无力。典型病例2大脑中动脉狭窄8个月随访男性，48岁，频繁发作右侧肢体无力。典型病例2大缺血性脑血管病的手术治疗1.CEA2.Bypass缺血性脑血管病的手术治疗1.CEA2.Bypass颈动脉内膜剥离术方法（CEA）颈动脉内膜剥离术方法（CEA）

全身麻醉

经鼻插管体位tin-up,mildrotation

术中监测

stumppressure,EEG,TCD

血管夹闭前肝素投入（100IU/kg）

缝合结束后中和肝素縫合

续服抗血小板剂

术后２－５天MRI复查颈动脉内膜剥离术方法（CEA）颈动脉内膜剥离术方法（CEA）1病变内膜剥离取出的病变斑块2剥离后3血管缝合后颈内动脉内膜剥脱术（CEA）手术切口1病变内膜剥离取出的病变斑块2剥离后3血管缝合后颈内动脉内膜CarotidstentingCEA年龄，心脏病变全身麻醉困难高位病变到达困难屈曲病变柔性斑块高度钙化CEA和介入法的选择CarotidstentingCEA年龄，心脏病变到达困难颅内外搭桥手术STA-MCA+颞肌贴覆

血压管理平均动脉压75mmHg避免过渡换气:PaCO2

45mmHg术中抗凝:血管吻合前肝素2000-3000单位,吻合后中和肝素颅内外搭桥手术STA-MCA+颞肌贴覆血压管理平均动脉颅内外搭桥手术搭桥血管颞肌贴覆硬膜翻转颅内外搭桥手术搭桥血管颞肌贴覆硬膜翻转手术切口颞浅动脉-大脑中动脉搭桥搭桥术后颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术手术切口颞浅动脉-大脑中动脉搭桥搭桥术后颞浅动脉-大脑中动脉颅内外搭桥手术搭桥血管颅内外搭桥手术搭桥血管123I-IMPSPECT（术后）35.042.527.7%21.6%restdiamox脑血管储备能力额叶〜顶叶的脑储备明显上升.术前术后39.150.037.932.948.834.428.6%4.7%123I-IMPSPECT（术后）35.042.527.二、急性期缺血性脑血管病的外科治疗6-8HOURS脑卒中重症度＝部位×范围×时间×治疗理念二、急性期缺血性脑血管病的外科治疗6-8HOURS脑卒中重症经皮血管形成术颈动脉内膜剥离术

血栓溶解术NMDA受体拮抗剂（抗血栓剂

+

脑保护剂）血行再建术急性期脑卒中治疗的关键缩短缺血时间减少损伤程度抗凝固，血小板剂自由基消除剂取得时间窗Timewindows谷氨酸放出抑制经皮血管形成术颈动脉内膜剥离术血栓溶解术NMDA受体拮抗剂缺血性脑卒中发作类型完全闭塞(代偿支缺乏)

完成型完全闭塞(代偿支形成)进展型不完全闭塞(血栓缓慢形成)（阶梯,缓慢）反复闭塞开通(血栓自溶)可逆型

(RIND)

GentonE,etal..Stroke8:150-175,1977缺血性脑卒中发作类型完全闭塞(代偿支缺乏)大脑中动脉狭窄急性期血流再建时间

代偿支形成不完全闭塞（残存血流）血栓自溶CT无梗塞较小梗塞进展型脑卒中血流再建时间?3-6h完成型进展型>6h大脑中动脉狭窄急性期血流再建时间CT无PerfusionpenumbraDiffusion急性缺血期可挽救领域（半暗区）PerfusionpenumbraDiffusion急性缺血1.单纯溶栓（破碎或取栓）-栓塞、血栓，溶栓后血流通畅2.单纯PTA

–单纯血管狭窄严重或闭塞3.溶栓+PTA

-溶栓后血流不通畅，血管狭窄严重4.溶栓+PTA+择期Stent-择期复查血管狭窄严重5.溶栓+择期搭桥-择期复查血管狭窄严重或闭塞急性期缺血性脑卒中的治疗方法1.单纯溶栓（破碎或取栓）-栓塞、血栓，溶栓后血流通畅急性期急性血栓性脑梗塞动脉内溶栓的适应症颈动脉系统1．血栓性脑梗塞。2．年龄在80岁以下。3．有明显的神经功能障碍，且逐渐加重持续1h以上。4．大脑中动脉血栓合并狭窄或颈内动脉闭塞或狭窄（浮动血栓除外）。5．已形成代偿性血管形成或穿通支闭塞除外（由于时间窗长可考虑搭桥术）。6．溶栓后血行动力性狭窄应早期行血管成形（PTA）或支架（STENT）治疗。7．发病在6h之内。椎基底动脉系统1．血栓性脑梗塞。2．年龄在80岁以下。3．有明显的神经功能障碍，且逐渐加重持续1h以上。4．对侧椎动脉闭塞或基底动脉血行障碍5．溶栓后行PTAorSTENT治疗（治疗效果不佳）6．24-72小时以内急性血栓性脑梗塞动脉内溶栓的适应症颈动脉系统

大脑中动脉狭窄致脑梗塞机制动脉狭窄动脉狭窄动脉粥样硬化血栓形成大脑中动脉狭窄致脑梗塞机制动脉狭窄动脉狭窄动脉粥样硬化血栓急性期血流再建病例症状:轻度偏瘫单瘫失语发病时间:年8-48小时.发病形式:缓慢进展,交替波动

例数(年龄:38-68y;

平均61.3y)男: 9女:

6

合计: 15单纯狭窄8例,狭窄合并血栓7例急性期血流再建病例症状:轻度偏瘫单瘫失语例数(年龄:血流再建方法

狭窄处血栓7例

单纯溶栓3例

溶栓+PTA

2例溶栓+择期Stent

2例溶栓+搭桥1例单纯狭窄或闭塞8例

单纯PTA

3例

PTA+择期Stent

2例搭桥3例

轻度狭窄:单纯溶栓中度或重度狭窄:PTA+择期支架或搭桥血流再建方法狭窄处血栓7例单纯狭窄或闭塞8结果11(73.3%)2(13.3%)2(13.3%)完全恢复好转无改善或加重28patientsofprogressingstrokeintheanteriorcirculationICA=8,MCA=20

CompleteRecovery

Remainmildsymptoms(ADL1)

Norecovery

Death12(42.9%)11(39.3%)3(10.7%)2(7.1%)OgawaA,etal.ActaNeurochir(Wien)112:100-105,1991结果11(73.