esc心衰指南解读2 课件

2012ESC

急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南

2012ESC

急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南推荐的类别

等级分类定义建议所用的措词I类特定治疗或操作的证据和/或一般意见是有益、有用的、有效的给予推荐/是适应症II类对关于特定的治疗和操作的有用/有效，其证据有矛盾和/或意见不一致

IIa类证据/意见的权衡支持有用/有效应当考虑IIb类有用/有效未经证据/意见充分明确可以考虑III类特定治疗或操作的证据或一般意见是无用/无效的，而在某些情况可能是有害的不推荐推荐的类别等级分类定义建议所用的措词I类特定治疗或证据水平

A级证据数据来源于多个随机临床试验或汇总分析B级证据数据来源于单个随机临床试验或大型非随机研究C级证据专家意见共识和/或小型研究，回顾性和注册研究证据水平A级证据数据来源于多个随机临床试验或汇总分析B级证与2008年版相比，新指南的主要变化(1)盐皮质激素（醛固酮）受体拮抗剂（MRAs）适应症的扩大；(2)窦房结抑制剂伊伐布雷定的新适应症；(3)心脏再同步化治疗（CRT）扩展；(4)冠脉血运重建对心衰治疗作用的新信息；(5)认识到心室辅助装置的使用不断增长；(6)经导管瓣膜介入治疗的出现。与2008年版相比，新指南的主要变化(1)盐皮质激素心衰的定义心衰的定义是心脏结构或功能的一种异常,导致心脏不能以与组织代谢需要相适应的速率输送氧气，尽管充盈压正常（或只有以增高充盈压为代价）。心衰被定义为一种临床综合征，患者由于心脏结构或功能异常，有典型的症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位）。心衰的定义心衰的定义是心脏结构或功能的一种异常,导致心脏不心衰的许多症状是未能识别的，故诊断价值有限。心衰的许多体征是由于水钠潴留所致，用利尿剂治疗可迅速消退，故在用了利尿治疗的患者可能缺乏水肿体征。证实潜在的心脏原因是诊断心衰的关键！心衰的许多症状是未能识别的，故诊断价值有限。心力衰竭的诊断

HF-REF的诊断需要满足3个条件1．HF的典型症状2．HF的典型体征3．LVEF降低HF-PEF的诊断需要满足4个条件条件1．HF的典型症状2．HF的典型体征a3．LVEF正常或轻度降低，LV无扩大4．相关的结构性心脏病变（LV肥厚/LA大）和/或舒张功能不全心力衰竭的诊断HF-REF的诊断需要满足3个条件1．纽约心脏协会根据症状的严重程度和体力活动心功能分级

I级体力活动不受限。平常体力活动不引起过度气促、疲乏或心悸II级体力活动轻度受限。静息时舒适，但平常体力活动引起过度气促、疲乏或心悸III级体力活动显著受限。静息时舒适，但比平常轻的体力活动引起过度气促、疲乏或心悸IV级不能没有不适地进行任何体力活动。静息时也存在症状。如进行任何体力活动便增加不适纽约心脏协会根据症状的严重程度和体力活动心功能分级I级体心衰的病因、病理生理病因:心肌疾病心脏瓣膜病心包疾病

心内膜疾病先天性心脏病传导疾病高输出量状态容量负荷过重病理生理:首先是引起额外心肌死亡（即复发MI）的进一步事件的发生。其次是因收缩功能的降低，特别是神经激素(肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）和交感神经系统)激活所致的系统反应。心衰的病因、病理生理病因:病理生理:心衰的诊断症状和体征对疑似心衰患者的一般诊断检查必要的初步检查：超声心动图、心电图和实验室检查利钠肽胸部X线检查常规实验室检查心衰的诊断流程心衰的诊断症状和体征心脏影像检查在评估疑似或确诊心衰患者中的作用超声心动图经食道心脏超声负荷超声心动图负荷超声心动图单光子发射计算机断层扫描（SPECT）和放射性核素心室造影正电子发射断层成像（PET）冠状动脉造影心脏计算机断层扫描（心脏CT）心脏影像检查在评估疑似或确诊心衰患者中的作用超声心动图超声心动图(心衰患者常见的超声心动图异常)测量

异常临床意义与收缩功能相关参数LVEF降低(<50%)左室整体收缩功能不全LV内径缩短率

降低(<25%)左室半径收缩功能不全LV局部功能低动力、无动力、动力异常MI/缺血、心肌病、心肌炎左室舒张末内径增加(直径≥,>32mm/m2,容量>97mL/m2)可能为容量负荷过重性心衰左室收缩末内径增加(直径≥,>/m2,容量>43mL/m2)可能为容量负荷过重性心衰左室流出道速度时间积分降低(<)左室搏出量降低与舒张功能相关参数LV舒张功能参数二尖瓣流入模式异常，组织速度(e´)或E/e´比率表明LV舒张功能不全程度并提示充盈压水平左房容量指数增高（容量>34mL/m2）（过去或现在）LV充盈压增高左室质量指数增加：女性>/m2，男性>/m2高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病与瓣膜功能相关参数瓣膜结构和功能瓣膜狭窄或反流（特别是主动脉瓣狭窄和二尖瓣反流）可能是心衰的原因或心衰的并发原因或结果（继发于二尖瓣反流）；评估功能不全的严重性和血流动力学后果；考虑手术其它参数RV功能（如TAPSE)降低(TAPSE<)RV收缩功能不全三尖瓣反流峰值率增高(>/s)RV收缩压增高收缩期肺动脉压力增高(>50mmHg)可能肺动脉高压下腔静脉扩张，不随吸气塌陷右房压增高；RV功能不全；容量负荷过重；肺动脉高压可能心包心包积液、心包积血、钙化考虑心包填塞、恶性肿瘤、系统疾病、急、慢性心包炎、缩窄性心包炎超声心动图(心衰患者常见的超声心动图异常)测量异常临超声心动图(在心衰患者常用的左室舒张功能不全超声心动图测量指标)测量指标

异常临床意义e降低(</s间隔,<10cm/s侧壁,或</s平均)左室松弛延迟E/e比率高(>15)左室充盈压高低(<8)左室充盈压正常中等(8–15)灰色区（需其它参数）二尖瓣流入E/A比率“限制性”(>2)左室充盈压高容量负荷过重“松弛受损”(<1)左室松弛延迟正常的左室充盈压正常(1–2)不能下结论（可能是“假性”）Valsalva动作时二尖瓣流入“假性”到“松弛受损”的改变（E/A比率≥0.5)左室充盈压高（经Valsalva显示）（Apulm-Amitral）间期

>30ms左室充盈压高超声心动图(在心衰患者常用的左室舒张功能不全超声心动图测量指经食道心脏超声经食道心脏超声（TOE）对常规诊断评价是不需要的，除非经胸超声窗不够（如因为肥胖、慢性肺病、机械通气的患者）和一种替代模式[如心脏磁共振（CMR）成像]不可用或不适宜。

TOE对有复杂瓣膜疾病（特别是二尖瓣病变和人工瓣膜）、疑似心内膜炎患者和对有选择的先天性心脏病患者是有价值的。TOE还被用于检查左心耳的血栓。经食道心脏超声经食道心脏超声（TOE）对常规诊断评价是不需要负荷超声心动图应用运动或药物负荷超声心动图能检出可诱发的心肌缺血及其程度，并确定无收缩力的心肌是否存活。还可用于评估疑似重度主动脉瓣狭窄、EF降低、和跨瓣压力梯度低的患者。舒张负荷试验是对体力活动时有心衰症状、EF正常和静息舒张功能参数不能下结论的患者，检出HF-PEF的一种新兴方式。

负荷超声心动图应用运动或药物负荷超声心动图能检出可诱发的心肌心脏磁共振（CMR）CMR对超声心动图检查不能做出诊断的患者，它是最好的替代成像模式。CMR对检出炎症性和浸润性病变和预测有这类病变患者的预后，特别有价值。对检查疑似心肌病、心律失常、疑似心脏肿瘤（或肿瘤累及心脏）或心包疾病，CMR也是有用的。而对复杂性先天性心脏病患者，它是首选的成像方法CMR的局限性包括缺乏可及性、有某种金属植入物（包括很多但非全部心脏装置）的患者不能成像及费用昂贵。还有，对有房性心律失常的患者，功能分析的准确性受限。有些患者常常因为幽闭恐惧不能耐受这种检查。心脏磁共振（CMR）CMR对超声心动图检查不能做出诊断的患者单光子发射计算机断层扫描（SPECT）和放射性核素心室造影如果怀疑冠心病，SPECT可用于评估心肌缺血和心肌存活力，并可提供预后以及诊断信息。单光子发射计算机断层扫描（SPECT）和放射性核素心室造影如正电子发射断层成像（PET）PET（单用或与CT合用）可用于评估心肌缺血和心肌存活力。缺乏可及性、辐射暴露和费用昂贵是PET的主要局限性。正电子发射断层成像（PET）PET（单用或与CT合用）可用于冠状动脉造影1、对有心绞痛或心脏停搏史的患者，如果其它方面适合冠脉血运重建，应当考虑冠脉造影。2、根据无创检查，对有可逆的心肌缺血，特别是EF降低的患者，也应考虑冠脉造影3、对选择的急性心衰（休克或急性肺水肿），尤其是伴有急性冠脉综合征的患者，可能需要紧急冠脉造影4、对有瓣膜病变当计划手术纠正时，冠脉造影也是适应症。

冠状动脉造影1、对有心绞痛或心脏停搏史的患者，如果其它方面适心脏计算机断层扫描（心脏CT）CT用于心衰患者主要是因为它是一种无创的可视冠脉解剖的方法。如前面在冠脉造影中所述，应当权衡这种检查的利弊。心脏计算机断层扫描（心脏CT）CT用于心衰患者主要是因为它是其它检查心导管和心内膜心肌活检运动试验基因检测动态心电图（DECG）监测其它检查心导管和心内膜心肌活检心导管和心内膜心肌活检对疑似缩窄性或限制性心肌病的患者，心导管与非侵入性成像技术联合应用可能有助于确立正确的诊断。对疑似心肌炎和浸润性疾病（如淀粉样变性，），可能需要心内膜心肌活检以证实诊断。心导管和心内膜心肌活检对疑似缩窄性或限制性心肌病的患者，心导运动试验运动试验可客观评估运动能力和劳力性症状。对一个没有接受有效治疗的患者，运动能力正常可排除症状性心衰的诊断，但必须牢记，运动能力和包括EF在内的静息血流动力学测量之间的关系较差。运动试验运动试验可客观评估运动能力和劳力性症状。基因检测推荐对扩张型心肌病、房室传导阻滞、或有早发意外猝死家族史的患者，进行基因检测，因为患者可能有预防性植入式心脏复律除颤器（ICD）的适应症。基因检测推荐对扩张型心肌病、房室传导阻滞、或有早发意外猝死动态心电图（DECG）监测DECG监测，对提示有心律失常或心动过缓症状（阵发生心悸或昏厥）患者的评价，和监测房颤患者心室率的控制，是有价值的。对检出可引起或加重心衰的房性和室性心律失常的类型、频率和持续时间；缺血、心动过缓和传导障碍的无症状发作，动态ECG是有用的。动态心电图（DECG）监测DECG监测，对提示有心律失常或心各种成像技术在心衰诊断中可能的应用EchoCMRCathSPECTMDCTPET重构/功能不全左室EDV+++++++++++++ESV+++++++++++++EF+++++++++++++Mass+++++--++-右室EDV++++++-++-ESV++++++-++-EF++++++-++-Mass+++++--++-左室舒张功能不全+++++++---失同步+++-+--各种成像技术在心衰诊断中可能的应用Echo各种成像技术在心衰诊断中可能的应用EchoCMRCathSPECTMDCTPET病因冠心病心肌缺血+++a++++++b+++-+++心肌休眠++++++-+++-+++疤痕

+++++-++-++冠脉解剖情况

--+++-+++-瓣膜狭窄+++++++-++c-反流

+++++++---心肌炎++++--+++d-结节病++++++d--++肥厚型心肌病肥厚型心肌病

+++++++---淀粉样变性

++++++++d---扩张型心肌病心肌炎+++++++d---嗜酸c综合征+++++++d---铁：血色病++++----铁：地中海贫血++++----ARVC++++++++d-+-限制型心肌病心包炎++e++f++e-++g-淀粉样变性++++++++d---心内膜心肌纤维化+++++++d---Anderson–Fabry++----未分类心肌病

应激性心肌病+++++++---主要优点广泛可及；便于携带；无辐射；较便宜成像质量好h；无辐射可及性好可及性好可及性合理；高质量成像成像质量好主要缺点需要超声窗可及性受限；禁忌症k；如有心律失常，功能分析质量受限有辐射；有创性有辐射有辐射，如有心律失常成像质量受限有辐射；可及性受限各种成像技术在心衰诊断中可能的应用Echo预后

已经显示众多变量与心衰的预后有关（和一些新型预后标志经常被确认）表中列举了较常用的一些变量人体测量资料、病史和体格检查年龄、性别、种族、NYHA心功能分级、BMI充血的体征、颈静脉压升高、第三心音、收缩压低、心率快

DM、肾功能不全、抑郁症、COPD心肌缺血、心梗史常规实验室检查

血钠、肝酶、胆红素、BUN、肾小管损伤标志物、血清白蛋白、尿酸、血红蛋白、红细胞分布宽度、肌钙蛋白I/T、尿白蛋白/肌酐比率神经体液、细胞因子和相关因子a

血浆肾素活性、血管紧张素II、醛固酮、儿茶酚胺、内皮素-1、髓质素、利钠肽b、血管加压素/肽素、细胞因子、可溶性ST-2、乳糖凝集素-3、胶原蛋白标志物心电图变量

QRS波宽度

左室肥厚

心房颤动

复杂性室性心律失常影像学变量

左室内径和左室缩短率

胸片上的心胸比率

室壁运动指数（各种参数c）

射血分数、左房大小

限制性充盈模式/短减速时间

右室功能（各种参数c）

炎症（对比剂增强的CMR）铁含量（地中海贫血：CMR）

淀粉样变性（CMR对比剂动力学）

心肌缺血和存活力成像、致心律失常基质

心率变异性运动试验/血流动力学变量（静息/运动）

峰值氧耗

VE/VCO2斜率

最大/峰值（正常>20mL/kg/mind)6分钟步行距离（正常>d)

心脏指数（正常>/min/m2)

左室舒张末期压/肺动脉楔压（正常<12mmHg)预后

已经显示众多变量与心衰的预后有关（和一些新型预后标志心力衰竭的症状和体征症状体征典型较特异气促颈静脉压升高端坐呼吸肝颈静脉回流征阵发性夜间呼吸困难第3心音（奔马律）运动耐力降低心尖搏动侧面移位疲劳、乏力，运动后恢复时间延长心脏杂音踝部水肿下一张心力衰竭的症状和体征症状体征典型较特异气促颈静脉压升高端心力衰竭的症状和体征症状体征不太典型不太特异夜间咳嗽外周水肿（踝部、骶部、阴囊）喘息肺部水泡音体重增加（≥2kg/W）空气进入减少，肺底叩诊浊音（胸腔积液）体重减轻（晚期心衰）心动过速肿胀感脉搏不规则食欲丧失呼吸加快（≥16次/分）意识模糊（尤其是老年人）肝大抑郁腹水心悸组织消耗（恶病质）昏厥返回心力衰竭的症状和体征症状体征不太典型不太特异夜间咳嗽对疑似心衰患者的一般诊断检查推荐推荐类别a证据水平b对所有患者都考虑做的检查推荐做经胸超声心动图检查，以评估心脏的结构和功能包括舒张功能（4.1.2节）和测定LVEF做出心衰的诊断，协助订治疗计划和监测并获得预后信息。IC推荐做12导联ECG以确定心律、心率、QRS波形态及其间期，并检出其它相关的异常（表5）。这种信息还有助于订治疗计划并具有预后意义。一份完整的正常ECG表示不可能存在收缩性心衰。IC推荐行血液生化检测（包括钠、钾、钙、尿素/血尿素氮、肌酐/eGFR、肝酶和胆红素、铁蛋白/TIBC）和甲状腺功能：(1)评估患者是否适合用利尿剂、RAS拮抗剂和抗凝治疗（和监测治疗）(2)检出可逆/可治疗的心衰原因（即低钙血症、甲状腺功能不全）和合并症（如铁缺乏）；(3)获得预后信息。IC推荐做全血细胞计数：(1)检出贫血，可能是患者症状和体征的另一个原因，并可能引起心衰的恶化；(2)获得预后信息。IC应考虑测定利钠肽（BNP,NT-proBNP或MR-proANP）：(1)排除呼吸困难的其它原因（如果其水平低于排除切点—见图1—心衰是极不可能的；(2)获得预后信息。IIaC应当考虑做胸部X线检查，以检出或排除某些类型的肺病如癌症（不能排除支气管哮喘/COPD）。它还可能检出肺充血/水肿，对急性起病的疑似心衰患者更有用。IIaC下一张对疑似心衰患者的一般诊断检查推荐推荐证据对所有患者都对疑似心衰患者的一般诊断检查推荐推荐类别a证据水平b对选择的患者考虑做的检查推荐对选择的患者考虑CMR成像检查，以评估心脏结构和功能，测定LVEF，并描述心脏组织的特征，尤其是对超声心动图影像不清或超声心动图所见难以下结论或不完全（但要考虑到CMR的注意事项/禁忌症）。IC对有心绞痛、被认为适合行冠脉血运重建的患者，推荐行冠脉动造影以评估冠脉解剖情况IC对认为有CAD和适合冠脉血运重建的患者，应考虑做心肌灌注/缺血成像（超声心动图、CMR、SPECT或PET），以确定是否存在可逆的心肌缺血和存活心肌。IIaC对要评估心脏移植或机械循环支持的患者，推荐行左右心导管检查，以评估左心和右心功能及肺动脉阻力。IC应考虑行运动试验：(1)检出可逆的心肌缺血；(2)作为评估拟行心脏移植和机械循环支持患者评估的一部分；(3)帮助开运动处方；（4）获得预后信息。IIaC下一张对疑似心衰患者的一般诊断检查推荐推荐证据对选择的患者考对疑似心衰患者的一般诊断检查鉴于难以对诊断试验的证据分级，故所有的诊断推荐被任意给予证据水平C。返回对疑似心衰患者的一般诊断检查鉴于难以对诊断试验的证据分级，故必要的初步检查超声心动图可提供有关心室容量、心室收缩和舒张功能、室壁厚度和瓣膜功能的即时信息。

ECG显示心脏节律和电传导，LV肥厚或Q波的证据，对心衰的病因提供可能的线索。常规生化和血液学检查也是重要的，肾功能、血钾以及是否贫血。返回必要的初步检查超声心动图可提供有关心室容量、心室收缩和舒张功利钠肽作为心衰诊断的一种“排除性”检查。两种最常用的利钠肽—B-型利钠肽（BNP）和N-未端B-型利钠肽前体（NT-proBNP）最佳排除切点：NT-proBNP为300pg/mL，BNP为100pg/mL。对表现为非急性型的患者，最佳排除切点：NT-proBNP为125pg/mL，BNP为35pg/mL。返回利钠肽作为心衰诊断的一种“排除性”检查。返回心衰时常见的实验室检查异常异常

原因临床意义肾损害(creatinine>150µmol/L/1.7mg/dL,eGFR<60mL/mim/)肾病、肾充血、ACEI/ARB,MRA、脱水、NSAIDs和其它肾毒性药物计算eGFR、考虑减少ACEI/ARB或

MRA剂量（或延期加量）、检查钾和BUN、考虑减少利尿剂、如果脱水但紧充血较多利尿可能有帮助、审查药物治疗贫血(</dL/8.0mmol/L男,</dL/7.4mmol/L女)CHF,血液稀释,铁丢失或利用差、肾衰、慢性病、肿瘤诊断性检查，考虑治疗低钠血症(<135mmol/L)CHF、血液稀释、AVP释放、利尿剂（尤其是噻嗪类）和其它药考虑限水、调整利尿剂剂量、超滤、血管加压素拮抗剂、审查治疗药物高钠血症(>150mmol/L)水丢失/水摄入不足评估水摄入、诊断性检查低钾血症(<3.5mmol/L)利尿剂、继发性醛固酮增多症心律失常的危险、考虑AECI/ARB、MRA、补钾下一张心衰时常见的实验室检查异常异常原因临床意义肾损害(c心衰时常见的实验室检查异常异常

原因临床意义高钾血症(>5.5mmol/L)肾衰、补钾、RAS抑制剂停止补钾/保钾利尿剂、减量/停止ACEI/ARB、MRA、评估肾功和尿pH、心动过缓和严重心律失常的危险高糖血症(>6.5mmol/L/117mg/dL)糖尿病、胰岛素抵抗评估水化作用、处理糖不耐受高尿酸血症(>500µmol/L/8.4mg/dL)利尿剂治疗、痛风、恶性肿瘤别嘌醇、减少利尿剂剂量白蛋白高(>/L)脱水、骨髓瘤再水化、诊断性检查白蛋白低

(</L)营养差、肾丢失诊断性检查转氨酶升高

肝功能不全、肝充血、药物毒性诊断性检查、肝充血、审查治疗药物下一张心衰时常见的实验室检查异常异常原因临床意义高钾血症(HF-REF（收缩性心衰）患者的药物治疗HF-REF（收缩性心衰）心衰治疗的目的缓解症状和体征（如水肿）预防住院改善生存率。心衰治疗的目的缓解症状和体征（如水肿）可能对所有症状性（NYHAII-IV级）收缩性心衰患者都适宜的药物治疗推荐推荐类别证据水平对所有EF≤40%的患者，除B-阻滞剂外，推荐用ACEI降低心衰住院和过早死亡的危险IA对所有EF≤40%的患者，除了ACEI（如不能耐受则用ARB）外，推荐用B-阻滞剂降低心衰住院和过早死亡的危险IA对所有尽管用了ACEI（或不能耐受ACEI用ARB）和B-阻滞剂治疗，仍有持续症状(NYHAII–IV级)EF≤35%的患者，推荐用MRA

以降低心衰住院和过早死亡的危险IA可能对所有症状性（NYHAII-IV级）收缩性心衰患者都适对症状性(NYHAII–IV级)收缩性心衰获益不太肯定的其它治疗推荐推荐类别证据水平ARB对EF≤40%且因为咳嗽不能耐受ACEI的患者，推荐用（还应接受β-阻滞剂和MRA）以降低心衰住院和过早死亡危险IA对EF≤40%(NYHAI-IV级)、且尽管用了ACEI和β-阻滞剂仍持续存在症状、不能耐受MRA的患者，推荐使用以降低心衰住院危险IA伊伐布雷定对窦性心律、EF≤35%、尽管用了循证剂量的β-阻滞剂（或最大耐受量）、ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治疗，心率仍≥70b.p.m.且持续存在症状(NYHAII-IV级)的患者，应考虑使用以降低心衰住院危险IIaB对窦性心律、EF≤35%、心率≥70b.p.m.、不能耐受β-阻滞剂的患者，可以考虑使用以降低心衰住院危险。还应接受ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）IIbC推荐推荐证据ARB对EF≤40%且因为咳嗽不能耐受ACEI对症状性(NYHAII–IV级)收缩性心衰获益不太肯定的其它治疗推荐推荐类别证据水平地高辛

对窦性心律、EF≤45%、不能耐受β-阻滞剂（对心率≥70b.p.m者伊伐布雷定可替代）可考虑使用以降低心衰住院危险。患者还应接受ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）IIbB对尽管用了β-阻滞剂、ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治疗，EF≤45%且持续存在症状的患者，可考虑使用以降低心衰住院危险IIbB肼苯哒嗪-硝酸异山梨酯对EF≤45%且左室扩大（或EF≤35%)的患者，可考虑作为ACEI或ARB（如两者不能耐受）的替代，以降低心衰住院和过早死亡的危险。患者还应接受β-阻滞剂和MRAIIbB对尽管用了β-阻滞剂、ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治疗，EF≤45%、左室扩大（或EF≤35%)仍存在症状(NYHAII-IV级)的患者，可考虑使用以降低心衰住院和过早死亡危险IIbB对用了ACEI（或ARB）β-阻滞剂和MRA（或ARB）治疗的患者，可考虑使用多不饱和脂肪酸（n-3PUFA）制剂，以降低死亡和心血管住院危险IIbB推荐推荐证据地高辛对窦性心律、EF≤45%、不能耐受β对症状性（NYHA心功能II-IV级）收缩性心衰患者可能引起害处的治疗（或联合治疗）推荐推荐类别证据水平噻唑烷二酮类（格列酮类）不应使用，因为该类药可引起心衰加重并增加心衰住院的风险IIIA大多数CCB（除了氨氯地平和非洛地平外）不应使用，因为其有负性肌力作用和能引起心衰加重IIIB非甾体类抗炎药和环氧化酶-2抑制剂应尽可能避免，因为其可引起水钠潴留、肾功能恶化和心衰加重IIIB不推荐ARB（或肾素抑制剂）加到ACEI与MRB的联合方案中，因为有肾功能不全和高钾血症的危险IIIC对症状性（NYHA心功能II-IV级）收缩性心衰患者可能引起用于治疗心衰（或MI后）关键RCT中改变疾病药物的循证剂量药

物起始剂量(mg)目标剂量(mg)ACEI卡托普利6.25t.i.d.50t.i.d.依那普利2.5b.i.d.10–20b.i.d.赖诺普利2.5–5.0q.d.20–35q.d.雷米普利2.5q.d5b.i.d.群多普利0.5q.d4q.d.Β-阻滞剂比索洛尔

1.25q.d.10q.d.卡维地洛3.125b.i.d.25–50b.i.d.美托洛(CR/XL)12.5/25q.d.200q.d.奈必洛尔1.25q.d.10q.d.ARB坎地沙坦

4或

8q.d.32q.d.缬沙坦

40b.i.d.160b.i.d.氯沙坦

50q.d.150q.d.MRA依普利用酮

25q.d.50q.d螺内酯

25q.d25–50q.d.用于治疗心衰（或MI后）关键RCT中改变疾病药物的循证剂量药常用于治疗心力衰竭的利尿剂剂量（HF-REF和HF-PEF、慢性和急性心衰）利尿剂起始剂量(mg)每日常用剂量(mg)袢利尿剂a呋塞米

20–4040–240布美他尼

0.5–1.01–5托拉噻米

5–1010–20噻嗪类b苄氟噻嗪

2.52.5–10氢氯噻嗪

2512.5–100美托拉宗

2.52.5–10吲哒帕胺c2.52.5–5保钾利尿剂d+ACEI/ARB-ACEI/ARB+ACEI/ARB-ACEI/ARB螺内酯/依普利酮

12.5–255050100–200阿米洛利

2.555–1010–20氨苯喋啶

2550100200常用于治疗心力衰竭的利尿剂剂量（HF-REF和HF-PEFesc心衰指南解读2课件药物治疗“保留”射血分数的心衰（HF-PEF，舒张性心衰）药物治疗“保留”射血分数的心衰（HF-PEF，舒张性心衰）药物治疗“保留”射血分数的心衰（HF-PEF，舒张性心衰）目前还没有任何药物治疗令人信服地显示可降低HF-PEF患者的发病率和死亡率。地高辛

不推荐用于舒张性心衰药物治疗“保留”射血分数的心衰（HF-PEF，舒张性心衰）目HF-REF（收缩性心衰）的非手术装置治疗HF-REF（收缩性心衰）的非手术装置治疗HF-REF（收缩性心衰）的非手术装置治疗植入式心脏复律除颤器心脏再同步化治疗HF-REF（收缩性心衰）的非手术装置治疗植入式心脏复律除对应用植入式心脏复律除颤器（ICD）治疗心衰患者的推荐推荐推荐类别证据水平二级预防对有引起血流动力学不稳定的室性心律失常、功能状态良好、预期生存期>1年的患者，推荐用ICD降低猝死危险IA一级预防对有症状性心衰（NYHAII-III级)、尽管用了优化的药物治疗射血分数仍≤35%、功能状态良好、预期生存>1年的患者，推荐用ICD降低猝死危险(1)缺血原因和急性心梗后>40天(2)非缺血性原因IAIB对应用植入式心脏复律除颤器（ICD）治疗心衰患者的推荐推荐对窦性心律、尽管用了优化的药物治疗，NYHA心功能III级和不卧床IV级心衰

且射血分数持续降低的患者，推荐用心脏再同步化治疗（CRT）证据是坚实的推荐推荐类别证据水平LBBBQRS波图形对窦性心律、QRS间期≥120ms、呈LBBBQRS图形、EF≤35%、功能状态良好、预期生存>1年的患者，推荐植入CRT-P/CRT-D以降低因心衰住院和过早死亡的危险IA非LBBBQRS图形无论QRS图形如何，对窦性心律、QRS间期≥150ms、EF≤35%、功能状态良好、预期生存>1年的患者，应考虑植入CRT-P/CRT-D以降低因心衰住院和过早死亡的危险IIaA对窦性心律、尽管用了优化的药物治疗，NYHA心功能III对尽管用了优化的药物治疗，仍有症状性心衰(NYHAII-IV级)和持续性

EF降低、房颤或有常规起搏适应症的患者，推荐用CRT的证据不明确推荐推荐类别证据水平对永久性房颤患者对NYHAIII级、QRS时限≥120ms、EF≤35%、功能状态良好、预期生存>1年的患者，可考虑植入CRT-P/CRT-D以降低心衰恶化的危险，如果：•

患者因为固有缓慢的心室率需要起搏治疗IIB•

由于房室结消融患者依赖起搏器IIB•

患者的心室率静息时≤60b.p.m.和运动时≤90b.p.m.IIB有常规起搏适应症而无其它CRT适应症的患者

对功能状态良好、预期生存>1年的患者•

不论QRS时限如何，对NYHAIII-IV级、EF≤35%的患者，应考虑植入CRT以降低心衰恶化的危险IIaC•

不论QRS时限如何，对NYHAⅡ级、EF≤35%的患者，可考虑植入CRT以降低心衰恶化的危险IIbC对尽管用了优化的药物治疗，仍有症状性心衰(NYHAII-IHF-REF和HF-PEF患者的心律失常、心动过缓和房室传导阻滞HF-REF和HF-PEF患者的心律失常、心动过缓和房室房颤心率控制节律控制血栓栓塞预防房颤心率控制房颤心率控制房颤心率控制对有心衰并持续性/永久性心房颤动而无急性失代偿证据的患者，控制心室率的推荐HF-REFHF-PEF

-阻滞剂限制心率的CCB（或

-阻滞剂）心室率控制？心室率控制？是否是否加地高辛加地高辛心室率控制？心室率控制？否否是是胺碘酮替代地高辛

-阻滞剂或限制心率的CCB替代地高辛否否是是征求专家意见，包括考虑房室结消融维持治疗征求专家意见，包括考虑房室结消融对有心衰并持续性/永久性心房颤动而无急性失代偿证据的患者，对有症状的心衰(心功能II-IV级)、左室收缩功能不全、阵发性/持续性房颤及无急性失代偿证据的患者，心室率控制的推荐推荐推荐类别证据水平第1步：β-受体阻滞剂推荐β受体阻滞剂为首选的控制心室率的一线治疗，因为能够明显获益（可减少心衰加重住院和过早死亡风险）IA第1步的替代1.对不能耐受β受体阻滞剂的患者，推荐地高辛IB2.对不能耐受β受体阻滞剂和地高辛的患者，可考虑胺碘酮IIbC3.对不能耐受β受体阻滞剂、地高辛及胺碘酮的患者，可考虑行房室结消融或起搏治疗(尽可能用CRT)IIbC第2步：地高辛当对β受体阻滞剂反应不佳时，推荐地高辛为次选的控制心室率药物IB第2步的替代1.对β受体阻滞剂或地高辛反应不佳和对其联用不能耐受的患者，除了1种β受体阻滞剂或地高辛（而非两者）外，为控制心室率可考虑胺碘酮IIbC2.对β受体阻滞剂、地高辛及胺碘酮三种药中的两种联合反应不佳的患者，可考虑行房室结消融或起搏治疗(尽可能用CRT)IIbCβ受体阻滞剂、地高辛及胺碘酮

(或任何其他心脏抑制药)不应考虑三者联用，因为存在严重心动过缓、III度房室传导阻滞、心搏骤停的风险IIbC对有症状的心衰(心功能II-IV级)、左室收缩功能不全、阵房颤节律控制房颤节律控制对房颤、症状性心衰(心功能II-IV级)、左室收缩功能不全和无急性失代偿证据的患者，节律控制管理策略的推荐推荐推荐类别证据水平对尽管优化了药物治疗和充分控制了心室率，仍持续有心衰症状和/或体征的患者，可考虑电复律或用胺碘酮药物复律以改善临床症状和状态IIbC在成功电复律前后可考虑用胺碘酮维持窦性心律IIbC不推荐使用决奈达隆,因为可增加心血管住院及过早死亡的风险IIIA不推荐I类抗心律失常药物,因为可增加过早死亡的风险IIIA对房颤、症状性心衰(心功能II-IV级)、左室收缩功能不房颤血栓栓塞预防房颤血栓栓塞预防房颤患者卒中风险评估CHA2DS2–VASc分值充血性心衰或LVEF≤40%1高血压1年龄≥75岁2糖尿病1卒中，短暂性脑缺血发作或血栓栓塞1血管疾病(既往心梗,外周动脉病变或主动脉斑块)1年龄65-74岁1性别（即女性）1总分9房颤患者卒中风险评估CHA2DS2–VASc1、CHA2DS2–VASc分值=0分；不推荐抗栓治疗

2、CHA2DS2–VASc分值=1分；推荐用口服抗凝剂或抗血小板药抗栓治疗，但最好用口服抗凝剂

3、CHA2DS2–VASc分值=2分；推荐口服抗凝治疗

CHA2DS2–VASc=心衰,高血压,年龄≥75岁(2分),糖尿病,脑卒中(2分),血管疾病,年龄65-74岁和性别(女性)；1、CHA2DS2–VASc分值=0分；不推荐抗栓治疗房颤患者出血评估HAS-BLED分值高血压(收缩压>160mmHg)1肝肾功能异常(各1分)1或2卒中1出血史或出血倾向1INR不稳定(如果用华法林)1老年人(＞65岁)1药物(阿司匹林或NSAIDs,)/酒精1或2总分9房颤患者出血评估HAS-BLEDHAS-BLED分值≥3分,提示需要谨慎，推荐处方口服抗凝药并定期复查

HAS-BLED=高血压病,肝肾功能异常(各1分),卒中,出血史或出血倾向,INR不稳定,(年龄＞65岁),药物/酒精；INR=国际标准化比率;NSAIDs=非甾体类抗炎药。HAS-BLED分值≥3分,提示需要谨慎，推荐处方口服对有症状的心衰（心功能II-IV级）合并阵发性或

持续性/永久性房颤患者，预防血栓栓塞的推荐推荐推荐类别证据水平推荐用CHA2DS2–VASc评分和HAS-BLED评分(表17和18)确定口服抗凝剂可能的风险与获益(血栓栓塞预防与出血风险)IB推荐口服抗凝药用于所有阵发性和持续性/永久性房颤并且CHA2DS2–VASc评分＞1分，没有禁忌症的患者,无论是采用心率管理还是节律管理策略(包括成功复律后)IA房颤超过48h或持续时间不确定,推荐在电复律或药物复律前给予3周以上治疗剂量的口服抗凝药IC对未行抗凝治疗而需要紧急电复律或药物复律的患者，推荐静脉注射肝素或低分子肝素IC对静脉注射肝素或低分子肝素的替代对未经抗凝治疗需要紧急电复律或药物复律的患者，可考虑经食道超声心动图指导的策略IIbC对慢性（急性事件后>12个月）冠心病或其他动脉疾病患者，由于严重出血风险高，不推荐口服抗凝药联用抗血小板药物,单用口服抗凝药最好在12个月以后IIIA对有症状的心衰（心功能II-IV级）合并阵发性或

持续性/永室性心律失常室性心律失常心衰患者室性心律失常处理的推荐推荐推荐类别证据水平对室性心律失常患者，推荐寻找并纠正潜在的加重及诱发因素(如电紊乱,致心律失常药的应用,心肌缺血等)IC对室性心律失常患者，推荐应用ACEI(或ARB),β受体阻滞剂,醛固酮拮抗剂优化药物治疗IA对冠心病合并室性心律失常患者，推荐行冠脉血运重建治疗IC对有症状或持续性室性心律失常(室速或室颤)、功能状态尚好的患者，推荐植入ICD，治疗目标是改善生存率IA对植入了ICD、尽管优化了药物治疗及重新程控了装置，仍有症状性室性心律失常或反复休克的患者，推荐用胺碘酮IC对植入了ICD、仍有可引起反复休克的室性心律失常、且不能被优化的药物治疗、重新程控装置和胺碘酮预防复发的患者，推荐导管消融治疗IC对不适宜植入ICD，经其它优化药物治疗的患者,可考虑用胺碘酮治疗，以预防持续性有症状的室性心律失常复发IIbC对非持续性室性心律失常患者，不推荐常规应用胺碘酮，因为不能获益而有潜在药物毒性IIIA对收缩性心衰患者，因为安全考虑(加重心衰,致心律失常及死亡)，不应当用其它抗心律失常药(尤其是IC类和决奈达隆)IIIA心衰患者室性心律失常处理的推荐推荐推荐证据对室性心律失常患症状性心动过缓和房室传导阻滞症状性心动过缓和房室传导阻滞症状性心动过缓和房室传导阻滞

在对HF-REF患者植入一个常规起搏器之前，应考虑是否存在植入ICD、CRT-P、或CRT-D的适应症。

因为右室起搏可引起心室不同步并加重症状，故对HF-REF患者应考虑CRT替代常规起搏器。

对无论HF-REF还是HF-PEF患者，用DDD系统生理性起搏，可维持充分的变时性反应和保持房室协调性，故比VVI更好。

在缺乏常规适应症的情况下，不推荐仅仅为了便于启动或滴定β-阻滞剂而起搏治疗症状性心动过缓和房室传导阻滞在对HF-REF患者植入一个常

HF-REF和HF-PEF其它合并症的重要性和处理HF-REF和HF-PEF其它合并症的重要性和处理HF-REF和HF-PEF其它合并症的重要性和处理贫血心绞痛支气管哮喘恶病质癌症慢性阻塞性肺疾病（COPD）抑郁症糖尿病勃起功能障碍(ED)痛风高脂血症抑郁症糖尿病勃起功能障碍(ED)痛风高脂血症高血压铁缺乏肾功能不全和心肾综合征肥胖前列腺梗阻睡眠障碍和睡眠呼吸障碍HF-REF和HF-PEF其它合并症的重要性和处理贫血抑郁贫血贫血（定义为血红蛋白浓度：男性<13g/dL、女性<12g/dL）在心衰时是常见的，尤其是在住院患者中。贫血伴有更多的症状、功能状态更差、心衰住院的风险更大、且生存率降低。对贫血患者，应进行标准的诊断检查。应以通常的方式治疗可纠正的原因贫血贫血（定义为血红蛋白浓度：男性<13g/dL、女性<1心绞痛；

对症状性心衰(心功能II-IV级)及左室收缩功能不全患者，稳定性心绞痛药物治疗的推荐推荐推荐类别证据水平第1步

β受体阻滞剂推荐β受体阻滞剂作为第一线缓解心绞痛的治疗,能够明显获益(降低心衰住院及早死风险)IAβ受体阻滞剂的替代方案对不能耐受β受体阻滞剂的窦性心律患者，应考虑用伊伐布雷定缓解心绞痛（有效的抗心绞痛治疗且对心衰是安全的）IIaA对不能耐受β受体阻滞剂的患者，应考虑口服或经皮用硝酸酯以缓解心绞痛，（有效的抗心绞痛治疗且对心衰是安全的）IIaA对不能耐受β受体阻滞剂的患者，应考虑用氨氯地平缓解心绞痛（有效的抗心绞痛治疗且对心衰是安全的）IIaA对不能耐受β受体阻滞剂的患者，可考虑用尼可地尔缓解心绞痛（有效的抗心绞痛治疗但对心衰的安全性不明）IIbC对不能耐受β受体阻滞剂的患者，可考虑用雷诺嗪缓解心绞痛（有效的抗心绞痛治疗但对心衰的安全性不明）IIbC心绞痛；

对症状性心衰(心功能II-IV级)及左室收缩心绞痛：

对症状性心衰(心功能II-IV级)及左室收缩功能不全患者，稳定性心绞痛药物治疗的推荐推荐推荐类别证据水平第2步

加用第2种抗心绞痛药物

以下可加到β受体阻滞剂（或替代）——考虑如下组合不推荐尽管用了一种β受体阻滞剂治疗仍有心绞痛，推荐加用伊伐布雷定（或替代β阻滞剂）缓解心绞痛（有效的抗心绞痛治疗且对心衰是安全的）IA尽管用了一种β受体阻滞剂治疗仍有心绞痛时，推荐加用口服或经皮硝酸酯（或替代β受体阻滞剂）缓解心绞痛（有效的抗心绞痛治疗且对心衰是安全的）IA尽管用了一种β受体阻滞剂治疗仍有心绞痛时，推荐加用氨氯地平（或替代β受体阻滞剂缓解心绞痛（有效的抗心绞痛治疗且对心衰是安全的）IA尽管用了一种β受体阻滞剂治疗仍有心绞痛时，可考虑加用尼可地尔（或替代前者）缓解心绞痛（有效的抗心绞痛治疗但对心衰的安全性不明）IIbC尽管用了一种β受体阻滞剂治疗仍有心绞痛时，可考虑加用雷诺嗪（替代前者）缓解心绞痛（有效的抗心绞痛治疗但对心衰的安全性不明）IIbC心绞痛：

对症状性心衰(心功能II-IV级)及左室收缩心绞痛：

对症状性心衰(心功能II-IV级)及左室收缩功能不全患者，稳定性心绞痛药物治疗的推荐推荐推荐类别证据水平第3步

冠状动脉血运重建尽管用了2种抗心绞痛药物治疗仍有心绞痛时，推荐行冠状动脉血运重建(见13节)IA对血运重建的替代:尽管用了2种抗心绞痛药物治疗仍有心绞痛时，可考虑从上述药物中选择加用第3种抗心绞痛药物（排除以下不推荐的联合）IIbC以下不推荐:1.任意联合伊伐布雷定.雷诺嗪.尼可地尔,因为安全性尚不明确

2.联合尼可地尔和硝酸酯,因为无叠加疗效IIIIIICC不推荐地尔硫卓或维拉帕米,因为其负性肌力作用和加重心衰风险IIIB心绞痛：

对症状性心衰(心功能II-IV级)及左室收缩支气管哮喘与慢性阻塞性肺病COPD和支气管哮喘可引起诊断困难，尤其是HF-PEF患者。这些患者一般情况差,预后不佳。β-阻滞剂，即使选用选择性β-1肾上腺能受体拮抗剂（即比索洛尔、美托洛尔或奈必洛尔），对支气管哮喘也是禁忌症，对COPD则不是。口服皮质激素可引起钠和水潴留，可能导致心衰恶化，但用吸入性皮质激素这就不成问题。COPD是心衰预后不良的一项独立预测指标支气管哮喘与慢性阻塞性肺病COPD和支气管哮喘可引起诊断困恶病质恶病质的定义是：在最近6-12个月内非故意地、非水肿性体重减轻大于总体重的6%。其原因未明，但可能包括营养不良、吸收障碍、热量和蛋白质平衡受损、激素抵抗、促炎症免疫激活、神经激素紊乱和合成代谢降低。可能的治疗包括食欲刺激剂、运动训练、同化药物（胰岛素、合成代谢类固醇）与营养补充品联用，但没有一项被证明是有益的，且其安全性不明。这种严重的并发症可使症状和功能恶化、反复住院和生存率降低恶病质恶病质的定义是：在最近6-12个月内非故意地、非水肿癌症某些化疗药物可引起（或加重）左室收缩功能不全和心衰。这些药中公认的是蒽环类药（如阿霉素）和曲妥珠单抗。右丙亚胺对接受蒽环类药的患者有一些心脏保护作用。对接受心脏毒性化疗患者，按别处详细介绍的方法，进行心衰前后的评估是必不可少的。发生了左室收缩功能不全的患者，不应接受进一步化疗，而应接受标准的改善HF-REF的治疗。纵膈照射也能导致各种长期心脏并发症，但因不常用大剂量，大范围放疗已使这些问题减少。癌症某些化疗药物可引起（或加重）左室收缩功能不全和心衰。抑郁症选择性5羟色胺再摄取抑制剂被认为是安全的三环类抗抑郁药因为可引起低血压、心衰恶化和心律失常，故是不安全的抑郁症选择性5羟色胺再摄取抑制剂被认为是安全的糖尿病血糖异常和糖尿病在心衰患者是很常见的，而糖尿病一般情况差，预后不良。糖尿病可用ARB来防治、可用ACEI来治疗。β-阻滞剂对糖尿病不是禁忌症，对改善糖尿病患者的预后象在非糖尿病患者一样有效，但不同的β-阻滞剂对血糖指标可能有不同的影响。噻唑烷二酮类（格列酮类）可引起水钠潴留并增高心衰恶化和住院的风险，故应避免。对严重肝肾功能损害的患者，因为有引起乳酸性酸中毒的危险，故不推荐二甲双胍，但它广泛被用于心衰的其它患者，显然是安全的。新的降糖药治疗心衰患者的安全性不明糖尿病血糖异常和糖尿病在心衰患者是很常见的，而糖尿病一般情况勃起功能障碍(ED)勃起功能障碍应按常规治疗，除了正在服用硝酸酯类的患者外，5型磷酸二酯酶抑制剂不是禁忌症。其实，短期研究已显示这些药对HF-REF患者具有有利的血流动力学和其它作用。有几项研究报道5型磷酸二酯酶抑制剂对肥厚性心肌病患者可使左室流出道梗阻加重，这对某些HF-PEF患者可能是一个担心。勃起功能障碍(ED)勃起功能障碍应按常规治疗，除了正在服用痛风心衰患者高尿酸血症和痛风是常见的，并可能因利尿治疗引起或加重。高尿酸血症与HF-REF不良预后相关。黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌呤醇）可用于预防痛风，但其对HF-REF的安全性不明。痛风发作用秋水仙碱治疗优于NSAIDs，但不应用于严重肾功能不全患者，它还可能引起腹泻。关节内注射皮质激素治疗单关节痛风是一种选择，但全身用皮质激至少可引起水钠潴留。痛风心衰患者高尿酸血症和痛风是常见的，并可能因利尿治疗引起或高脂血症HF-REF时LDL-C升高并不常见重度HF-REF患者LDL-C水平常常降低，与预后不良有关。高脂血症HF-REF时LDL-C升高并不常见高血压推荐推荐类别证据水平第1步推荐ACEI(或ARB),β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂中的一种或多种作为一二三线治疗,因为能够明确获益(降低心衰住院和过早死亡风险)IA第2步尽管已联用了数种ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，血压仍未达标，推荐用一种噻嗪类利尿剂(或如果已用噻嗪类利尿剂，则换用袢利尿剂)IC第3步

尽管已联用了数种ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和噻嗪类，血压仍未达标，推荐氨氯地平IA尽管已联用数种ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和噻嗪类，血压仍未达标，推荐用肼苯哒嗪IA尽管已联用了数种ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和噻嗪类，血压仍未达标，应考虑用非洛地平IIaB不推荐莫索尼定，出于安全考虑（增加死亡率）IIIB不推荐α肾上腺受体阻滞剂，出于安全考虑（引起神经体液激活、液体潴留、加重心衰）IIIA高血压推荐推荐证据第1步推荐ACEI(或ARB),β受体铁缺乏对HF-PEF患者治疗铁缺乏的效果和对心衰铁治疗的长期安全性未明。

铁缺乏对HF-PEF患者治疗铁缺乏的效果和对心衰铁治疗的肾功能不全和心肾综合征肾功能是心衰患者一项可靠的预后独立预测指标RAS阻滞剂（ACEI、肾素抑制剂、ARB和MRA）常引起GFR轻度下降，不应因此停药，除非显著降低肾功能恶化的患者，应考虑纠正或避免用肾毒性药物和某些抗生素噻嗪类利尿剂对eGFR极低的患者可能无效，某些经肾排泄的药物（如地高辛、胰岛素和低分子量肝素）在肾损害的患者可引起积蓄肾功能不全和心肾综合征肾功能是心衰患者一项可靠的预后独立预肥胖肥胖是心衰的一个危险因素，并使心衰的诊断变得复杂，因为肥胖可引起呼吸困难、耐力下降、踝部水肿并可致超声图像质量差。肥胖个体利钠肽水平也可降低。肥胖在HF-PEF比HF-REF更常见，但误诊至少可解释一些这种发生率的差异。肥胖应按其它指南的推荐处理肥胖肥胖是心衰的一个危险因素，并使心衰的诊断变得复杂，因为肥前列腺梗阻α-肾上腺能受体阻滞剂可引起低血压和水钠潴留，对收缩性心衰可能不安全5-α还原酶抑制剂一般为首选。对肾功能恶化的男性患者应排除前列腺梗阻。前列腺梗阻α-肾上腺能受体阻滞剂可引起低血压和水钠潴留，对收睡眠障碍和睡眠呼吸障碍心衰患者的睡眠呼吸暂停是令人担忧的，因为它可引起间歇性低氧血症、高碳酸血症和交感神经激活。梗阻性睡眠呼吸暂停还可引起胸内负压反复发作和LV后负荷增高。夜间吸氧、连续气道正压通气,双层气道正压通气和自动适配服务通气可用于治疗夜间低血氧症。睡眠障碍和睡眠呼吸障碍心衰患者的睡眠呼吸暂停是令人担忧的，因急性心力衰竭（AHF）

急性心力衰竭（AHF）急性心衰的诱因和原因通常导致迅速恶化的事件•

快速性心律失常和重度心动过缓/传导阻滞

•

急性冠脉综合征（ACS）•ACS的机械并发症（如室间隔破裂、二尖瓣腱索断裂、右室心梗）•

急性肺栓塞•

高血压危象•

心包填塞•

主动脉夹层•

手术和围术期问题•

围产期心肌病通常导致不太迅速恶化的事件•

感染（包括感染性心内膜炎）•

慢性阻塞性肺疾病加重/支气管哮喘•

贫血•

肾功能不全•

不依从饮食/药物治疗•

医原性：如用了非甾体类消炎药或皮质激素、药物相互反应•

不致突然、显著心率变化的心律失常、心动过缓和传导阻滞•

未控制的高血压•

甲状腺功能减退或亢进•

酒精和药物滥用急性心衰的诱因和原因通常导致迅速恶化的事件•快速性心律失常患者的初始评估和监测疑似急性心衰病史/体检（包括血压、呼吸）胸片超声心动图或利钠肽（或两者）ECG氧饱和度血生化全血细胞计数通气/系统氧合不足？a致命心律失常/心动过缓？bBP<85mmHg或休克c急性机械原因/严重瓣膜病e急性冠脉综合征d·给氧·无创通气·气管插管·电复律·起搏·正性肌力/升压药·MCS（IABP）·冠脉再灌注·抗栓治疗·超声心动图·手术/经皮介入患者的初始评估和监测疑似急性心衰病史/体检（包括血压、呼吸）急性心衰/肺水肿静脉袢利尿剂低氧血症给吗啡给氧严重焦虑/呼吸困难是否是否是测收缩压（SBP）SBP＜85mmHg或休克SBP85—100mmHgSBP＞100mmHg给予无血管扩张作用的正性肌力药给予血管扩张剂如硝酸甘油观察对治疗有良好反应继续上述治疗是再次评估临床情况否SPO2＜90%尿量＜20ml/hSBP＜85mmHg否否停用无血管扩张剂停β阻滞剂（如有低灌注）无血管扩张作用的正性肌力药右心导管术机械辅助循环支持给氧非侵入性通气非侵入性正压通气和插管通气插导尿管，记录尿量利尿剂加量或合用小剂量多巴胺右心导管术超滤是是急性肺水肿/充血处理流程急性心衰/肺水肿静脉袢利尿剂低氧血症给吗啡给氧严重焦虑/呼吸急性心衰患者的治疗推荐急性心衰患者的治疗推荐推荐推荐类别证据水平有肺充血/水肿而无休克的患者推荐静注袢利尿剂以改善呼吸困难并缓解充血。在静脉用利尿剂时，应定期监测症状、尿量、肾功能和电解质IB对毛细血管氧饱和度<90%或PaO2<60mmHg(8.0kPa)的患者，推荐高流量给氧以纠正低氧血症IC对还没有抗凝且对抗凝无禁忌症的患者，推荐血栓栓塞预防以降低深静脉血栓和肺栓塞的危险IA对有肺水肿和呼吸频率>20次/min发绀的患者，应考虑无创通气（如CPAP），以改善呼吸急促、降低高碳酸血症和酸中毒。无创通气可降低血压，对收缩压<85mmHg的患者一般不要应用（应用时应定期监测血压）IIaB对特别焦虑、烦燥不安或痛苦的患者，应考虑静注吗啡（与止吐剂合用）以缓解症状和改善呼吸困难。用药后应经常监测患者的警觉性和通气情况，因为吗啡能抑制呼吸IIaC对有肺充血/水肿、收缩压>110mmHg、没有严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者，应考虑输注硝酸盐类以降低肺毛细血管楔压和全身血管阻力。硝酸盐也可缓解呼吸困难和充血。静脉应用时，应经常监测症状和血压IIaB对有肺充血/水肿、收缩压>110mmHg、没有严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者，可考虑输注硝普钠以降低肺毛细血管楔压和全身血管阻力。对AMI应慎用。硝普钠也可缓解呼吸困难和充血。静脉应用时应经常监测症状和血压IIIB不推荐用正性肌力药，除非患者低血压（收缩压<85mmHg)、低灌注或休克，因为存在安全性担心（房性和室性心律失常、心肌缺血和死亡）IIIC推荐推荐证据有肺充血/水肿而无休克的患者推荐静注袢利尿剂推荐推荐类别证据水平低血压、低灌注或休克的患者如果认为房性或室性心律失常是患者血流动力学受损的原因，推荐电复律以恢复窦性心律并改善患者的临床情况IC对有低血压（收缩压<85mmHg)和/或低灌注的患者，应考虑静脉输注正性肌力药（如多巴酚丁胺）以增加心输出量、提高血压和改善外周灌注。应连续监测ECG，因为正性肌力药能引起心律失常和心肌缺血IIaC对尽管用了正性肌力药，仍有严重低灌注而有可逆的原因（如病毒性心肌炎）或可手术纠正的原因（如急性室间隔破裂）的患者，应考虑短期机械循环支持（作为一种“恢复过渡”）IIaC如果认为β-阻滞剂是引起低灌注的原因，可考虑用左西孟坦（或磷酸二酯酶抑制剂）静脉输注，以逆转β-阻滞剂的作用。应连续监测ECG，因为正性肌力药能引起心律失常和心肌缺血，且因为这些药也是血管扩张剂，故应仔细监测血压IIbC对尽管用了正性肌力药，仍有心源性休克的患者，可考虑用升压药（如多巴胺或去甲肾上腺素），以升高血压和增加器官灌注。应连续监测ECG，因为这些药能引起心律失常和心肌缺血。应考虑动脉内血压监测IIbC对在能做出完整诊断和临床评估之前迅速恶化的患者，可考虑短期机械循环支持（作为一种“决策过渡”）IIbC推荐推荐证据低血压、低灌注或休克的患者如果认为房性或室性推荐推荐类别证据水平急性冠脉综合征（ACS）患者如果存在ST段抬高或新发LBBB的ACS，推荐直接PCI（或对选择的病例行CABG），以降低心肌坏死的程度和过早死亡的危险IAPCI或CABG的替代：如果不能做PCI/CABG、如果存在ST段抬高或新发LBBB，推荐静脉内溶栓治疗，以降低心肌坏死的程度和过早死亡的危险IA如果存在非ST段抬高的ACS，推荐尽早PCI（或对选择的病例CABG）以降低复发ACS的危险。如果患者血流动力学不稳定，推荐紧急血管重建IA对EF≤40%的患者，推荐用依普利酮以降低死亡和随后心血管住院的危险IB对病情稳定后，EF≤40%的患者，推荐用ACEI（或ARB）以降低死亡、复发心梗和心衰住院的危险IA对病情稳定后，EF≤40%的患者，推荐用β-阻滞剂以降低死亡和复发心梗的危险IB对有缺血性胸痛的患者，应考虑静注吗啡（与止吐剂合用）以缓解症状和改善呼吸困难。用药后应监测患者的意识和通气情况，因为吗啡能抑制呼吸IIaC推荐推荐证据急性冠脉综合征（ACS）患者如果存在ST段抬推荐推荐类别证据水平有房颤和快速心室率的患者如果还没有抗凝且没有抗凝禁忌症，一旦发现房颤患者应充分抗凝（如静脉用肝素），以降低系统动脉栓塞和卒中危险IA对因房颤血流动力学受损、需要紧急恢复窦性心律的患者，推荐电复律以迅速改善患者的临床情况IC对决定非紧急恢复窦心律（“心律控制”策略）的患者，应当考虑电复律或药物复律。这种策略应仅用于房颤首次发作、持续时间<48小时的患者[或经食道超声心动图（TOE）没有左房血栓证据的患者]IC为迅速控制心室率应考虑静脉内用强心苷IC因为安全性担心（增高心血管原因住院和过早死亡危险）特别是对EF≤40%的患者，不推荐决奈达隆IIIA因为安全性担心（增高过早死亡危险），不推荐I类抗心律失常药IIIA推荐推荐证据有房颤和快速心室率的患者如果还没有抗凝且没有抗推荐推荐类别证据水平有重度心动过缓或心脏传导阻滞的患者对由于严重心动过缓或心脏传导阻滞血流动力学受损的患者，推荐起搏治疗以改善患者的临床情况IC推荐推荐证据有重度心动过缓或心脏传导阻滞的患者对由于严重心静脉内用于治疗急性心衰的血管扩张剂血管扩张剂

剂

量主要副作用其

它硝酸甘油

开始10-20µg/min，增加到200µg/min低血压、头痛连续使用可耐药硝酸异山梨酯

开始1mg/h，增加到10mg/h低血压、头痛连续使用可耐药硝普钠

开始0.3µg/kg/min，增加到5µg/kg/min低血压、异氰酸盐中毒对光过敏奈西立肽a

静推2µg/kg+0.01µg/kg/min输注低血压静脉内用于治疗急性心衰的血管扩张剂血管扩张剂剂量主用于治疗急性心衰的正性肌力或升压或两者兼有的药物药

物

静脉推注输入速率多巴酚丁胺

否2–20µg/kg/min(β+)多巴胺

否