潘冰莹-居民健康档案管理

居民健康档案管理服务规范与考核广东省基本公共卫生服务项目办2015年4月国家基本公共卫生服务项目居民健康档案管理服务规范居民健康档案的内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录

1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息

2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等

3.重点人群健康管理记录

4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等居民健康档案的使用居民健康档案的建立（通过多种工作途径建档）服务对象分类确定建档对象健康档案建立档案使用维护70%90%50%内容症状一般情况生活方式脏器功能查体辅助检查中医体质辨识现存主要健康问题住院治疗情况非免疫规划预防接种史健康评价健康指导健康体检表健康体检表健康体检表居民健康档案管理考核指标国家规范国家考核数量指标质量指标效果指标7=2+3+2数量指标效果指标质量指标共40份

是否达标

复核与自查符合程度复核：比较省现场考核获得的校正电子健康档案建档数，与该地区自查结果的符合程度①电子健康档案建档率＝县（区）校正的电子健康档案建档人数/县（区）辖区内常住居民数×100%②县（区）校正的电子健康档案建档人数＝县（区）自查考核电子健康档案建档人数×（抽查两个机构核实的电子健康档案建档人数/报送的电子健康档案建档人数）县（区）提供的2014年度项目考核后的全县（区）、各社区卫生服务中心和乡镇卫生院的电子健康档案建档人数、建档率和常住居民数社区卫生服务中心、乡镇卫生院提供居民电子健康档案建档记录、居民电子健康档案

建档率得分=电子健康档案建档率/70%×1分核实数≥自查考核数的，县（区）校正数=县（区）自查考核数电子健康档案建档率≥70%，按70%计算，现场考核得满分复核情况得分=1×（3%/误差）误差=地方自查考核电子健康档案建档率-现场考核电子健康档案建档率允许误差范围为3%误差≤3%，或地方自查考核结果小于现场考核结果，复核情况得满分本指标县（区）总得分＝（机构1复核分＋机构2复核分）÷2＋县（区）建档率得分分值计算着重于抽查档案的真实性和规范性

是否达标

复核与自查符合程度抽查的健康档案合格率复核：比较现场考核获得的抽查健康档案合格率，与该地区自查考核结果的符合程度抽查20份2014年新建档案县（区）提供的2014年度项目考核后的全县（区）、各社区卫生服务中心和乡镇卫生院健康档案合格率社区卫生服务中心、乡镇卫生院提供居民健康档案建档记录、居民健康档案考核的每县（区）随机抽查20份居民健康档案。根据档案记录，考核档案是否符合2011年国家规范要求其中，抽查10份不失访档案，通过电话、上门访视等形式，核对抽查档案的真实性，不真实档案按比例扣分真实性核查规范性核查判断不合格的几种情况表单和内容不符合要求居民个人基本信息表中，核查9项记录，其中2项及以上空项、漏项或错项居民健康体检表中，核查11项记录，其中3项及以上空项、漏项或错项有上述情况之一者，为不合格档案抽查20份2014年新建档案合格率得分=抽查的健康档案合格率/90%×2分-（不真实档案数×1分）抽查的健康档案合格率≥90%，按合格率=90%计算；不真实档案数≥2，现场考核不得分复核情况得分=1×（5%/误差）；误差=地方自查考核健康档案合格率-现场考核健康档案合格率允许误差范围为5%；误差≤5%，或地方查考核结果小于国家级现场考核结果的，复核情况得满分抽查的健康档案合格率＝抽查的档