安全事故分析及编制简介(20160614版)

安全生产事故

编制及分析简介201606事故定义、基本特性事故定义说明：

指人们在进行有目的的活动过程中，突然发生的违反人们意愿，并可能使有目的的活动发生暂时性或永久性中止，造成人员伤亡或（和）财产损失的意外事件。简单来说即凡是引起人身伤害、导致生产中断或国家财产损失的所有事件统称为事故。事故特性：因果性偶然性与必然性潜伏性危险、危害、事故隐患危害：可能造成人员伤害、职业病、财产损失、作业环境破坏的根源或状态。危险：特定危险事件发生的可能性与后果的结合。危险、危害因素：能对人造成伤亡或影响人的身体健康甚至导致疾病，对物造成突发性损坏或慢性损坏的因素。（危险因素更强调突发性和瞬间作用）（危害因素强调在一定时间范围内的积累作用）事故隐患：泛指现存系统中可导致事故发生的物的危险状态以及人的不安全行为和管理上的缺陷。常用名称及基本说明危险、危害因素的产生能量、危害物质的存在是危险、危害因素产生的根源，是生产过程中客观存在的，也是不能完全消除的（能量、危害物质）。失控（故障——生产、控制、安全装置、辅助设施等；人员失误；管理缺陷；客观因素）常用名称及基本说明危害因素的辨识主要内容厂址厂区平面布局（总图、运输线路及码头）建（构）筑物生产工艺过程生产设备、装置粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、低温等工时制度、女职工劳动保护、体力劳动强度管理设施、事故应急抢救设施和辅助生产、生活卫生设施常用名称及基本说明危害因素的辨识和分析方法直观经验法（1、对照、经验法；2、类比方法）系统安全分析方法（事件树、事故树）规范反馈法－法律、法规、标准对照分析案例分析法－根据发生事故案例系统分类法－按物理、化学特性；危害程序、形式进行系统分析常用名称及基本说明危险因素辨识主要资料化学物质资料－ＭＳＤＳ、毒性资料、允许暴露浓度、物化性质工艺设计技术资料－工艺流程图、化学反应、最大储存量、参数安全操作规程机械设备资料常用名称及基本说明危险、危害因素的类别《生产过程危险和危害因素分类与代码》GB/T13861-2009《企业职工伤亡事故分类标准》GB6441-86常用名称及基本说明事故调查步骤事故的通报事故调查小组的成立事故现场处理事故有关物证收集事故事实材料收集事故人证材料收集记录事故现场摄影及拍照事故图（表）的绘制事故原因的分析事故调查报告编写事故调查结案归档《企业职工伤亡事故调查分析规则》--GB6442事故报告编制及分析事故调查流程事故调查组的组成

事故调查组的成立，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关部门会同安全生产监督管理部门、公安部门、监察部门、工会及相关专家组成事故调查组，进行调查。同时还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。事故调查组的权利调阅一切与事故有关的档案资料；向事故当事人及有关人员了解与事故有关的一切情况；事故现场处理必须经调查组许可；任何单位或个人不得干涉调查组工作事故调查组的职责查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况确定事故责任者提出事故处理意见和防范措施的建议写出事故调查报告调查的取证事故现场处理事故有关物证的收集事故事实材料收集事故人证材料收集记录事故现场摄影及事故现场图绘制事故调查原因分析（一）事故原因分析时通常明确的内容事故发生之前存在什么样的不正常不正常的状态是在哪儿发生的在什么时候首先注意到不正常的状态不正常状态是如何发生的事故为什么会发生事件发生的可能顺序以及可能的原因（直接原因、间接原因）分析可选择的事件发生顺序事故调查原因分析（二）事故原因分析的基本步骤整理和阅读调查材料分析伤害方式（受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为）确定事故的直接原因：主要考虑能量源和危险物质确定事故的间接原因：主要考虑人的不安全行为和物的不安全状态事故调查原因分析（三）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷（无防护、防护不当）设备、设施、工具、附件有缺陷（设计不当、结构不合安全要求；强度不够；设备在非正常状态下运行；维修、调整不良）个人防护用品用具等缺少或有缺陷生产（施工）场地环境不良事故直接原因的分析

在国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定，属于下列情况者为直接原因：机械、物质或环境的（物）不安全状态人的不安全行为操作错误，忽视安全、忽视警告造成安全装置失效使用不安全设备手代替工具操作物体存放不当冒险进入危险场所攀、坐不安全位置在起吊物下作业、停留机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作有分散注意力行为不安全装束对易燃、易爆等危险物品处理错误事故间接原因分析技术和设计上有缺陷教育培训不够、未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识劳动组织不合理对现场工作缺乏检查或指导错误没有安全操作规程或不健全没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力其他分析方法（之一）：寻找与标准、规范相背离的东西，查找原因。分析步骤：确定问题，即发生什么相关标准、规范的确立辨明发生什么变更、变更地点、变更时间、变更程度影响变更的因素辨明变更的特点、特征和具体情况对发生变更可能原因作一详细的列表选择最可能的变更原因找出相关变更带来的危险因素的防范措施事故调查应遵循的原则

应当按照实事求是、尊重科学的原则，及时、准确地查清事故原因，查明事故性质和责任，总结教训，提出整改措施，并对事故责任者提出处理意见。（1）事故是可以调查清楚的，这是调查事故最基本的原则；（2）调查事故应实事求是，以客观事实为根据；（3）坚持做到“四不放过”的原则，即事故原因分析不清不放过，事故责任者没有受到严肃处理不放过，群众没有受到教育不放过，防范措施没有落实不放过；（4）事故调查成员一方面要有调查的经验或某一方面的专长，另一方面因与事故有直接利害关系。

事故预防对策的基本要求和原则基本要求（预防—包括生产过程中及装置失灵和操作失误产生的危险危害因素、排除、处理和降低、发生意外事故时的人员自救条件）预防对策的原则（1、事故预防对策与经济效益矛盾，优先考虑事故预防对策；2、事故预防对策等级顺序—消除、预防、减弱、隔离、连锁、警告）针对性、可操作性、经济合理性控制危险、危害因素的对策措施改进生产工艺过程，实现机械化、自动化生产设置安全装置机械强度试验电气安全对策机器设备的维护保养和计划检修工作地点的布置与整洁个人防护用品伤亡事故统计《伤亡事故统计报表制度》-2012伤亡事故统计范围：中华人民共和国邻域内从事生产经营活动的单位统计内容：企业的基本情况；各类事故发生起数；伤亡人数、伤亡程度、事故类别、事故原因、直接经济损失。调查统计程序事故调查报告编制内容背景信息（事故单位的基本情况、事故发生时间地点、事故涉及人员及其他情况等。）事故描述（事故发生顺序、破坏程度、人员伤亡及经济损失情况、事故的类型、事故性质、承载物或能量）事故原因（直接原因、间接原因）事故教训及预防事故发生的建议（采取措施、长期行动规划）事故责任人的处理建议事故调查组成员名单其他需要说明事项

一、事故经过：（背景信息：事故单位的基本情况、事故发生时间地点、事故涉及人员及其他情况等。）某化工分厂磺酸车间于92年10月竣工投产，产品为对甲苯磺酸。工艺上布设离心工段，共四台离心机，离心机的作用为磺酸脱酸(硫酸)用。1号离心机是从原溧水县城郊麻纺厂(现已关闭)购回，该离心机属SS型三足离心机，是用于麻纺产品脱胶用，在本厂使用时间较短，购回时经认定为九成新，当时，配套电机为普通电机，转速为960r／n，后经厂方改造为初速为零最高速为960r/n的调速电机。该离心机于94年8月更换了一只转鼓(现使用的转鼓由原观出铜矿转让)。现已使用两年并历次修理，该离心机其他部件都不同程度的进行过修理或更换部件。

【案例】

95年3月3日上午8时，1号离心机调速电机控制器内保险丝烧断，经电工曹小荣(经培训取证)、检查发现主要是调速电机上测速器受潮，渗水引起短路所致。后经拆出由电工曹XX在电炉烘干一天。3月4日上午于某(车间副主任)指派电工史某(经培训取证）去安装测试，史某用万用表12×1K测量绝缘程度，指针不动，认为可装，并装好后空试电机时发现调速电机不转，控制器失灵，随即便换上一只新控制器，经快慢反复调试正常后交给班长徐某试机，转速额定50一100转／分，于上午10时左右开始投料生产。由操作工陈某、许某一组投料四次，出成品约400kg左右，未发生异常现象，在第五次投料完毕后，即下午2：20分左右，离心机突然解体，外套和机座、机脚向西南方向飞出，离心机内衬向东北方向飞出，将当班正在操作的陈某、许某二人均砸伤