上海市口腔卫生服务管理模式的建立

上海市口腔卫生服务管理模式的建立

探索口腔卫生资源的合理配置，提供方便、优质的牙防服务，需要承担牙防诊断和质量管理的技术安全，需要管理牙防服务。本文从上海牙防服务管理模式演变与思考的角度作了回顾与分析,试图说明C-5M模式对促进城市社区口腔卫生保健服务事业发展的作用。1.限划分及其相互关系体现形式管理模式通常指国家机关、企事业单位、社会团体的机构设置和管理权限划分及其相互关系体现形式。上海牙防服务管理的组织行为内涵,历经了专家行为模式阶段、专家与专业单位共同参与模式阶段、行政与专业单位共同合作模式阶段的演变,体现了与时俱进的历史发展逻辑性。(1)早期口腔流行病学研究通过组织专门学会、加强牙科医学教育、研究口腔流行病学调查方法,出现了牙防服务管理模式的端倪。1917年成立了我国最早的牙医专业组织中华全国齿科学医学会;1929年司徒博主编了我国第一部《齿科医学全书》;1932年徐少明开办了最早的牙医学专科学校;1936年黄仁德开展了小学生口腔流行病学调查,是我国较早开展口腔流行病学调查人士之一;1946年成立了上海市立牙病中心防治所。(2)调查研究1952年,上海市立牙病中心防治所与专家合作,以龙华路小学等试点,重点开展儿童龋病情况的调查研究;1955年起,首先在徐汇、虹口、黄浦、普陀等地区开展小学生龋齿防治工作;1960年,乌爱菊等对上海县5344名农民、上海49086名城镇家庭妇女进行口腔健康状况的调查。这期间的研究成果为逐步形成牙防服务管理模式奠定了基础。(3)牙防服务管理。在普及事业基础上建立了独立可分为三个发展时期:初建期、恢复进展期、探索与改革期。初建上海牙防网络和服务管理模式(1957~1966年)。由市卫生局直接领导牙防工作,市立牙病中心防治所负责牙防指导工作,各区县牙防机构和综合医院派人负责辖区内牙防服务工作。主要服务内容:建立学生普查普治,循环防治工作制度;试行学生0.4%氟化亚锡牙膏的防龋项目;开展口腔卫生宣传教育活动。牙防服务管理恢复与进展期(1972~1991年)。市卫生局采用直线职能制实现牙防管理;市牙防所履行牙防业务指导职能;区/县牙防所(办)落实辖区内牙防服务工作(图1)。由于受传统计划经济观念和体制影响,牙防服务管理仅限于某个具体项目或事件的层次,因此改革现有管理范式是一件必然的事情。在批评和吸取了传统牙防服务管理模式合理内涵的基础上,于1993年提出具有社区特点的牙防服务管理模式,即“C-5M”模式(community-man、money、material、machine、methodology),见图2。2.牙防服务管理“C-5M”管理模式指在社区环境中,有效整合牙防服务工作的有限资源,围绕组织既定目标与责任,运用各种牙防技术与社会活动,开展牙防服务管理的过程。该模式主要由管理分系统、目标与价值分系统、技术分系统、结构分系统、社会心理分系统组成。技术系统影响各种投入及防病效果,社会系统影响技术利用的有效性和效率的测评与评估。(1)日本牙防系统应用效果①重视环境支持系统的建设。提出了“行政主导,社会参与,预防为主,防治结合”的理念和主张。市卫生局转发或下发了一系列牙防管理指导性文件,如《2000年我国口腔卫生保健规划目标(试行)》、《全国学生龋齿、牙周疾病综合防治方案》等。建设了一支160人的专业队伍;设立了20个社区牙防试点街道/镇和57个“三中三小”学校牙防监测点;创建了1个市级社区牙防实验基地,4个区级社区牙防服务点;吸引了国内外企业热心参与牙防事业;引起了新闻、妇联、教育、社区等领域的关注。②较好地完成2000年国家口腔卫生保健小康地区及上海市的目标任务。10年来,平均每年普查普治学生55万人,对照2000年全国牙防各项指标,数据显示上海牙防取得了较好的社会效果(见表1)。全市有55%的区/县被卫生部办公厅授予《全国牙病防治先进县(区)》称号,牙防工作直接费用效益比1∶12,每投资1元钱,社会可得到12元钱的回报。③确定牙防适宜技术原则。根据测定,上海市水氟含量属低氟地区(0.4~0.6mg/L),郭媛珠等提出预防龋病的饮水氟以0.5~0.8mg/L为宜,1mg/L的饮水氟不适合我国国情;上海5岁乳牙光滑面龋与窝沟龋为1∶7,12岁恒牙龋均0.7。据此,提出了“简易、廉价、适宜、安全、环保”技术服务观点,确定了“一级为主,二级为补充”技术服务原则,明确了“定期检查、含氟牙膏、洁牙、窝沟封闭、口腔健康教育与促进、早期治疗”技术服务项目。④倡导社会人群树立良好的口腔卫生保健心理与行为动机。城市居民人格构成的重要特征是:理性重于情感、时尚重于传统、个人表现倾向、消费心态倾向、较强的心理调适与平衡能力。问卷调查显示,市民表现出了理性、愿意接受时尚服务的消费心态。了解这些特点,为研究和制订城镇社区牙防服务管理措施具有重要作用,也预示了流动的牙防服务方式必将被取代的客观趋势。⑤直线职能制的三级牙防服务网络结构,有利于将行政和业务内容按组织目标运行,具有信息沟通、工作流程、管理权威的作用。⑥目标管理维系着牙防工作与外部环境的联系。我国口腔保健目标体系,由8项国家指标、3项农村指标、3项学生指标、1项城市指标组成,体现了牙防系统内外环境的交互性特点。为此,提出了牙防工作新策略和新任务,即“社区为范围,家庭为单位,口腔健康为中心,儿童和老人为重点对象,一生服务为宗旨”、“口腔流调与监测,牙病普查普治,口腔健康教育,培训与质控,牙防管理”。(2)自我口腔保健基础不足任何一种管理模式都有它的局限性,外部环境的不确定因素和复杂性程度,都会构成不利因素,影响“C-5M”模式作用的主要因素:首先,由于传统文化底蕴不足,自我口腔保健在市民中不被重视认识的现象还比较普遍。传统观念是形成群体健康心理过程较难突破的瓶颈。其次,比较单一的服务方式和运行渠道,对培育积极的社会舆论和“从众心理”作用有限。再次,卫生行政部门没有牙防专职人员履行牙防项目审核和协调职能,不利于牙防服务规范管理和有序运行。最后,没有法制保障的牙防工作,易受到市场经济不规范行为的冲击,而这些问题又很难用行政干预解决。3.体制与市场对合作面临新的挑战“C-5M”模式虽然给牙防服务管理带来了促进作用,但因体制与市场等诸多因素的影响,它又面临新的挑战和机遇。本文认为,要以法治、行政和专业单位的共同努力来完善“C-5M”模式,故提出以下一些对策思考。(1)行政与司法的职能牙防工作的运作受到大市场、大卫生、大预防的影响。发挥行政主导作用,发挥专业机构技术指导与服务的职能;重点依法规范牙防服务行为,维护消费者特殊权益。(2)牙病发病发展规划规划应分全国的、省级的、地级的、县级的4个层次;根据有关政策与法规,牙病发病规律和趋势,结合实际情况制定发展规划;每一级的发展规划皆应得到上一级行政机关的审定,以此来指导年度计划制定,并作为年度计划实施与考核依据。(3)正确理解教权建议在卫生行政职能部门中设置牙防管理职位;成立国家和省两级“牙病预防与控制中心”;作为同级行政领导的参谋部,授予有限的权力(建议权、控制权和协调权);明确各级牙防职位与工作说明、规划与程序。(4)门诊量的收费门诊量的20%社区牙防服务作为最基本的医保服务项目,建议是门诊收费的50%;另外,政府为提供初级牙防服务的医疗机构,给予经济补偿,体现购买初级卫生保健服务,促进政府发展公益事业的理念。(5)保健、社区景观设计基本内容:社区口腔卫生诊断、口腔健康教育、口腔疾病监测、社区妇女儿童老年人口腔保健、社区初级口腔医疗服务、口腔康复保健、口腔信息处理、牙防服务管理。基本职责:依据有关卫生法规和政策,按标准建立社区口腔保健服务站/点,并规范服务常规、操作程序、健康档案、管理制度,这样才能最大限度的优化和合理利用口腔卫生资源。(6)加强投入与考核,明确职责内容包含:卫生政策支持评价。牙防服务纳入政府社区卫生服务规划,纳入社区卫生服务医保范围;专项资金投入评价。落实市区两级牙防服务专项资金,社区牙防服务专项资金合理使用率;常见的牙病防治管理评价。检查与考核社区牙防服务基本内容落实情况与评价;人群口腔健康行为评价。专兼职人员受教比例、各种宣传硬件使用比例、人群口腔保健知识知晓率和健康行为形成率等;科研与教