脑颅外科手术定位的应用解剖研究

脑颅外科手术定位的应用解剖研究

熟悉脑损伤的定位和手术路线的设计是对神经科学家手术的基础，也是影响神经科学家手术成功的重要因素之一。本研究的目的就是探讨颅骨缝与大脑皮层表面的位置关系,从而有利于神经外科开颅手术中较为准确的颅骨骨窗定位,进而达到准确的脑叶和颅内特定部位,提高神经外科手术定位的准确性,从而降低患者的手术风险,提高神经外科手术的成功率。1材料和方法1.1蓝色“三维”胶片10具乳胶灌注成人尸头湿标本(颈内动脉、椎动脉灌注红色乳胶,颈内静脉灌注蓝色乳胶)。Corder(科奥达)ASOM-手术显微镜,NikonD5000相机,天津希冀骨动力系统及手术显微器械,游标卡尺(精度0.02mm)。1.2骨动力系统观察对10具标本,将尸头摆于侧卧位状,四柱形头架固定,剥离头皮、颞肌及枕额肌后暴露颅骨,用骨动力系统(电钻、铣刀、磨钻等)磨除颅骨,保留颅骨冠状缝、矢状缝、人字缝、鳞状缝以及颞上线,先观察颅骨缝与脑膜中动脉的位置关系,然后剪除硬脑膜,在肉眼下及显微镜下从各个角度经行解剖观察,重点观察颅骨缝与大脑皮层表面的位置关系。用游标卡尺测量,相机拍照。2结果2.1血管的组成如图1所示。此为左侧大脑半球,冠状缝、矢状缝、人字缝、鳞状缝和颞上线被保留,图中红色血管为脑膜中动脉前支和后支。脑膜中动脉的前支位于冠状缝后,大约于翼点的水平开始分支,然后均向后上走行,其向后上的斜度均较冠状缝向后上的斜度大;脑膜中动脉的后支于颧弓水平的起点则较不规则,但其向后上的走形方向基本与脑膜中动脉前支的向后上的走形方向相平行。2.2颅骨缝合与皮层表面之间的位置关系如图2(左侧大脑半球)、图3(右侧大脑半球)所示。此为除去硬脑膜后的大脑半球,冠状缝、矢状缝、人字缝、鳞状缝和颞上线被保留。2.2.1冠状缝向中央沟向后倾斜的角度如图2、图3、图4所示。冠状缝在中央前沟的前方跨过额上回、额中回和额下回的后部,冠状缝上点距中央沟上点约4.45±0.44cm,冠状缝下部距中央沟下点的水平距离约2.36±0.22cm,即冠状缝向后倾斜的角度要比中央沟向后倾斜的角度小。2.2.2下转台型“鳞状缝”,由下转加回回小如图2、图3。鳞状缝的前部位于外侧裂前部的下方,两者的前部基本平行走行,平行走形约4.19±0.35cm后分行,鳞状缝转向下行,跨过颞中回的中部及颞下回的后部。2.2.3额下沟边走行至中下一步如图2、图3。颞上线的前部覆盖于额下沟,向后走行靠近中央前回和中央后回的中下三分之一交界处,然后转向下,跨过缘上回、角回以及颞叶后部。2.2.4人字缝与顶枕沟之间的位置关系如图5。人字缝的上部跨过顶叶,走行于顶枕沟的上方,向外下走行跨过顶枕沟后跨过枕叶止于星点。3骨窗定位的准确方法在神经外科的各种手术中,无论是骨瓣开颅手术,还是立体定向、神经内窥镜、“锁孔”(KeyHole)技术等,都需依靠颅内结构或病变的精确定位的个性化选择手术方法,以利引导手术入路。神经外科体表定位对颅内结构或病变精确定位是十分关键的,神经外科体表定位目的有二:一是定位定性诊断;二是为手术入路设计提供数据。Norman和Cail等都是采用头颅CT扫描与X线头颅侧位片相互结合,测量颅骨解剖标志与颅内病变的位置关系、距离,将病变定位于头皮。先用CT确定颅内病灶的位置和大小,然后在头颅侧位片上,根据颅骨解剖标志的测量,将颅内病灶定位到头皮上。Penning选择OM(orbitomeatal)线为头颅CT扫描基准平面,在头皮画出外眦与外耳道连线,垂直该线再画出两外耳道连线,通过这种方法使颅内、颅外坐标系统重合在一起,分别测量颅内病变到OM线的层距,以及到两外耳道连线和大脑中线的距离,以确定病变的坐标。神经外科手术常用的体表定位方法通常都会需要利用鼻根、枕外粗隆、颧弓中点、额颧点或者外眦等浅表标记在头皮上划定手术区域,然后通过头皮上的所画的标记线切开头皮经行手术。然而这些定位方法的所使用的标记线都是画在头皮上的,在手术中将头皮切开、把皮瓣翻开后,在头皮所划的标记线就会随头皮与颅骨的分离、翻开而看不到,在开骨瓣时骨窗定位的准确性可能就会受到影响。而颅内病变的颅外定位要求精确是指根据颅骨曲度进行定位确定手术入路,若颅内病变所在层面缺乏颅内解剖标志作参照,只能依据层面推算测量进行定位,精确度不高。Golfinos等根据解剖标志方法进行定位,结果仍有5.6mm的误差。为了尽量避免这种影响,可以在翻开皮瓣后,通过颅骨缝经行定位,这对开颅手术骨窗定位较为准确,从而尽量提高颅内病变颅外定位的准确度。本研究结果显示掌握颅骨缝和其他浅表标志与大脑皮层表面的位置关系可以帮助手术定位和进行手术入路。在手术中翻开皮瓣暴露颅骨后的定位,我们应该选用较为清晰且容易辨认的标记,如翼点、冠状缝、鳞状缝以、颞上线以及人字缝等。翼点入路又称“筋膜间翼点开颅”或“额颞蝶入路”。利用外侧裂作为自然解剖间隙,以对脑组织的最小牵拉,而能对鞍区、前颅凹、中颅凹以及上斜坡等广泛颅底病变进行探查是翼点入路的特点,它是开展显微神经外科和颅底外科最常用的入路之一。因此,翼点是神经外科手术中非常重要的一个解剖标志。翼点位于蝶骨大翼和侧裂池干的外侧段,为鳞状缝、冠状缝、蝶顶缝和蝶额缝的交界处。额下回三角部的下端恰位于翼点的后方。翼点前上方为额骨,此处骨片向外鼓起,其内为额下回眶部所在,即岛盖之前部,或中央浅灰基底部的前方.翼点是Yasargil的翼点入路中点,此手术入路前2/3覆盖着额叶,后1/3覆盖有颞极皮质。翼点入路比颞区入路更靠前。冠状缝位于顶骨与额骨间,呈冠状位走行,是顶骨与额骨的交界。其在与矢状缝交界处呈冠状位向外下走行,跨过额上回和额中回,位于中央沟的前方。冠状缝与矢状缝交界点距中央沟上点约4cm,冠状缝下部距中央沟下点的水平距离约2cm,说明冠状缝在下行的过程中向前的斜度较中央沟向前下行的斜度小。鳞状缝是颞骨与顶骨及蝶骨的交界。鳞状缝前部是颞骨与蝶骨的交界,跨过颞上、中、下回的前部,鳞状缝上部向后走行,在接近中央后回水平、经颞叶中后三分之一交界转而向下之前基本是与外侧裂平行走行。颞上线是颞肌上缘在颅骨上的附着处。颞上线起始于翼点前方的额外侧区,向后经过顶部和颞部,到达耳后乳突的上缘。从位于额下回眶部前缘外侧的前端开始,颞上线斜行向上,走形方向基本平行于额下沟,跨过三角部、盖部上缘,以及中央前回、中央沟、中央后回三者约中下三分之一处的表面,转向下和向后,经过缘上回和角回的后上缘,最后到达顶乳缝。人字缝是枕骨与顶骨形成的缝隙,形状似“人”字,上半部大致位于顶枕沟的上方,向下外走行跨