河南省手足口病诊疗指引

河南省手足口病诊疗指引河生厅24年5月1前 言为加强对全省手足口病诊疗工作的技术指导，进一步提高手足口病患儿治愈率，降低死亡率，我厅组织河南省手足口病医疗救治技术指导组专家，在认真总结临床救治经验的基础上，编写了《河南省手足口病诊疗指引（试行，供各地救治工作参考。在编写过程中，吸纳了临床专家的救治体会和建议，省手足口病医疗救治技术指导组盛光耀、栾斌、贾天明、安金斗、成怡冰、史长松、程秀永、王怀立、王秀芳、刘宝琴等专家参加了整理和编撰工作。我们将结合救治工作实践逐步总结、完善。本文分为流行病学和分期诊疗参考方案两部分，尤其对不同病程阶段的关键点、临床表现、辅助检查和处理等内容进行了详细阐述，对于全省各级医疗机构开展手足口病诊疗工作具有很好的指导作用。河南省卫生厅2014年月14日2河南省手足口病诊疗指引（试行）流行病学一、手足口病的定义(hand-foot-mouthdisease，HFMD)手足口病是肠道病毒(entervirus)引起的常见传染病之一多发生于5岁以下的儿童。临床表现主要是发热和手、足、口腔等部位出现皮疹、溃疡。绝大多数患儿预后良好,一般5～7天临床自愈。个别患者可出现脑炎、脑脊髓炎、神经源性肺水肿、心脏损害等致命性并发症.二、病原学及其生物特性肠道病毒属于单股小RNA病毒包括脊髓灰质炎病毒埃克（Os（es毒6872（EV68～EV72有20多种，最常见为柯萨奇病毒及EV71型。重症病例多由EV71引起。肠道病毒对一般理化因素抵抗力强，抗乙醚、乙醇、煤酚皂液（来苏儿）等一般消毒剂，耐低温、耐酸；而对氧化剂（游离氯、高锰酸钾等）非常敏感，对热（50℃以上、干燥和紫外线都较敏感，也可被甲醛、酚和放射线灭活。三、传染源患者和隐性感染者是本病的传染源。粪便排毒时间2～8周，3咽部排毒时间1～2周。四、传播途径主要是通过人群间的密切接触进行传播。患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过空气飞沫传播。唾液、疱疹液、粪便污染的手、毛巾、手绢、牙具、玩具、餐具、奶具以及床上用品、内衣等通过日常接触传播。接触被病毒污染的水源常造成流行。门诊交叉感染和医疗器械消毒不严也可造成医源性传播。五、易感人群人群普遍易感,受感染后可获得同型免疫力。成人感染后发病很少见多为隐性感染手足口病患者主要为学龄前儿童尤其3岁以下年龄组发病率最高，病毒感染后多呈隐性感染，显性感染比例较低。六、发病季节一年四季均可发病，以春夏季最高。七、潜伏期２～７天。八、隔离期2周。4分期诊疗参考方案根据发病机制和临床表现将EV71感染手足口病分为5期。根据病情轻重，又可分为普通病例、重症病例（重型、危重型。第1期手足口出疹期一、临床表现主要为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹（无皮疹病例临床不宜诊断为手足口病数病例在此期痊愈。二、辅助检查（一）血常规：白细胞总数正常或轻度增高。（二）血糖：正常。（三C—反应蛋白：多数正常。三、处无特效抗病毒治疗药物，对症治疗为主，无须住院治疗。（一）门诊治疗1.一般治疗：注意隔离（2周，避免交叉感染；适当休息，清淡饮食，做好口腔及皮肤护理。52.对症治疗发热等采用中西医结合治疗可用布洛芬羚羊角等。3.抗病毒药物可用利巴韦林10～d分次口服。（二）留院观察1.留观指征：持续发热或高热、精神差、病程在天以内。2.观察项目体温心率呼吸血压脉搏肢体运动情况、精神状态等神经系统症状和体征；必要时复查血常规和血糖。3.于48治。（三）住院指征除皮疹外，出现以下神经系统受累、呼吸和循环等功能障碍者为重型或危重型病例，应收入院治疗。1.持续发热或高热；2.精神差、呕吐、肢体肌阵挛（惊颤或惊跳、肢体无力、抽搐；3.呼吸、心率增快；4.外周血白细胞（WBC）明显升高，达12～1×109/L；5.血糖增高。（四）收入PICU指征1.呼吸浅促、困难、节律不齐；2.皮肤发花充（T）大于3秒；63.安静状态下心率增快或减慢（与发热程度不相称、血压升高或降低。四、关键点向患儿家长充分告知重症早期识别信号，当出现持续高热或反复高热、精神差、呕吐、呼吸增快或节律异常、易惊、肢体抖动等表现时，应及时复诊。第2神经系统受累期一、临床表现少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1～5天内，表现为精神差、淡漠、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎的表现。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。二、辅助检查（一）脑脊液（CS：外观清亮，压力增高，白细胞正常或增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常，为无菌性脑膜炎改变。（二）病原学检查：肠道病毒（Co6、EV71等）特异性核酸阳性或分离到肠道病毒；咽部及下呼吸道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。7清EV716或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。（四）脑电图（EEG：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。颅或I髓T扫描可无阳性发现MRI检查可见异常。三、处理EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2，采取相应救治措施。控制输液量、积极降颅压、镇静止惊、控制体温，维持内环境稳定，对危重病人尽早机械通气。（一）严密观察病情变化，密切监测体温、心率、呼吸、血压、脉搏、肛温或腋温、尿量、血常规、血气、电解质、肾功能等，建议动态监测血糖、胸片变化。（二）液体入量：以60～·d为宜，24小时匀速泵入。（三）头肩抬高15～30度。留置胃管、导尿管，禁忌按压腹部，减少刺激。（四）控制颅高压：1.甘露醇：0.5～g，h～h静脉注射；2.速尿：1～g·次，q12h～qd静脉注射。3.人血白蛋白：0.4g·次，常与利尿剂合用。通过提高血8液胶体渗透压，减轻脑水肿，具有半衰期长及作用时间较长等特点。（五）糖皮质激素：第2期一般不主张使用糖皮质激素。（IVIG脊髓受累表现或者病情进展较快的病例可酌情应用IVIG总量g静脉滴注。（七）镇静：1.苯巴比妥钠：负荷量：3.咪唑安定:首剂8mg/次；维持量：1～6μg（八）尽早留取病原学检查标本，有细菌感染征象、CRP大于正常时可应用抗生素控制感染。四、关键点（一）重症病例早期识别密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。1.持续高热：体温（腋温）大于39℃，常规退热效果不佳；2.惊厥或惊颤无力站立或坐立不稳等极个别病例出现食欲亢进。3.呼吸异常呼吸增快减慢或节律不整若安静状态下呼吸9频率超过30～40次/分（按年龄，需警惕神经源性肺水肿。4.循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（>140～150次/分，按年龄、血压升高、T（>2秒。5.外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15×109/L，除外其他感染因素。6.血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。可疑神经系统受累的病例应尽早进行脑脊液检查EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态有无肢体抖动、易惊，体温、呼吸、心率、血压等变化，并及时记录。（二）神经源性肺水肿高危因素高血糖、白细胞升高、急性驰缓性麻痹，三者共同构成神经源性肺水肿高危因素。附：儿童严重高血压定义年龄动脉血压

<7天8～30天<2岁

3～5岁收缩压(mmHg) >106>110 >118>118舒张压(mmHg)第3期

>82 >84心肺功能衰竭前期一、临床表现多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫10性损伤是发病机制之一。本期病例表现为安静状态下心动过速、。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。二、辅助检查（一）外周血：白细胞总数可明显增高。（二血生化部分病例可有轻度TASTCK-MB升高，（增高血糖常增高持续高血糖者预后不良。（三）胸片：可表现为肺纹理增重，网格状、斑片状阴影，重症病例可出现肺水肿、肺出血征象。多以右肺为著。，二尖瓣或者三尖瓣返流。（五）心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。三、处理此期血流动力学常是高动力高阻力，表现为皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。在机械通气、维持正常循环情况下限制液体入量，注意稳定血压（平均动脉压不低于65mmHg、对血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，同时要注意控制体温、积极稳定内环境，保持镇静。11以药。（二）保持呼吸道通畅；（三）确保两条以上静脉通道；（四）头肩抬高15～30度，留置胃管、导尿管；（五）监测呼吸、心率、血压、脉搏、血氧饱和度、体温、中心静脉压、尿量；（六）符合下列情况之一者，尽早气管插管行机械通气：1.呼吸急促、减慢或节律改变；2.气道分泌物呈淡红色或血性；3.短期内肺部出现湿性啰音；4.胸部线检查提示肺部渗出性病变；5.脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（2）；6.频繁抽搐伴昏迷；7.面色苍白、紫绀；血压下降。机械通气目标：维持2在60～80mmHg以上，二氧化碳分压（2在35～45mmHg，控制肺水肿和肺出血。常用压力控制通气，也可选用其他模式。呼吸机初调参数：FiO280%～100%，PIP2～30cmH2，PEEP～12cmH2，f(R)2～40次/分，潮气量6～8g。根据血气、胸片结果随时调整呼吸机参数肺水肿或肺出血病人机械通气PEEP调至临床12以控制肺部不再出血为宜必要时可每次增加PEEP2cmH2O一般不超过20cmH2O。要确保潮气量稳定。当肺水肿或肺出血控下调P，不宜下调过快，幅度不宜过大，建议每次下调1～2cmH2，病情不稳定时PEEP不宜过低。注意肺出血主要依靠是PEE善后尽快下调吸入氧浓度病情稳定后改为SIMV+PSV模式注意机械通气期间防止机械通气并发症，如呼吸机相关性肺炎、气压伤、肺不张、导管位置异常、堵管脱管、氧中毒等。（七）血管活性药物：1.米力农：负荷量50～70μg30分钟缓慢静注维持量0.25～0.7μgg·min，一般不超过72小时；禁忌症：低血压。2.多巴胺：2～5μgg·n，多巴胺受体兴奋；5～10μgg·nβ受体兴奋。3.多巴酚丁胺：2～20μggmin。4.酌情使用酚妥拉明、硝普钠。龙1～g·d氢化可的松3～mg/kg·d，地塞米松0.2～0.5mg/kg·d。病情稳定后，尽早停用。是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。13（九）IVIG：总量分2天连续静脉滴注。第3期应用IVIG神萎靡、肢体抖动频繁；②急性肢体麻痹；③安静状态下呼吸频率超过30～40次/分（按年龄；④出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增>140～150次/分（按年龄。第4期使用IVIG的疗效有限。（十）降温处理：可用布洛芬、物理降温、亚低温等。（十一）处理高血糖，防止低血糖：血糖大于11.0mmol/L时可应用胰岛素持续泵入维持血糖在正常范围。注意血糖可能快速下降，甚至出现低血糖而损伤脑细胞，应密切监测血糖。血糖小于2.8mmol/L，可应用10%～25%葡萄（十二）保护心肌：磷酸肌酸钠0.5～1g/次，每天次。（十三）稳定内环境，纠正酸碱失衡和电解质紊乱。（十四抑制胃酸甲氰咪呱四、关键点从第3期发展至第4期有时仅为数小时，应尽早气管插管行机械通气，积极干预治疗，严密监测血压变化，早期发现高血压向低血压转变。第4期心肺功能衰竭期14一、临床表现病情继续发展，出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以0～3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。二、处理（一）血管活性药物应用：治疗同第3期。如血压下降，低于同年龄正常下限，停用血管扩张剂，可使用正性肌力及升压药物如多巴胺5～15μgg·n巴酚丁胺2～20μggn、肾上腺素0.05～2μgmin素2μg·min等。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。以上药物无效者，可试用左西孟旦（首次以12～24μgg负荷剂量静脉注射而后以0.1μgg·min维持血管加压（每4小时静脉缓慢注射20μgg，用药期间视血流动力学改善情况而定）等。（二）液体疗法：有大汗致液体丢失的患儿可边补边脱，先15晶体后胶体，尽量维持血压在正常范围。（三）肾上腺皮质激素、IVIG同第3期。（四）机械通气：在第3期治疗基础上，继续进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP；不宜频繁吸痰。严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜肺氧合治疗。第5期恢复期体温逐渐恢复正常