ACS抗栓治疗出血和血栓的平衡之道课件

急性冠脉综合症抗栓治疗出血与血栓平衡之道李田昌中国人民解放军海军总医院急性冠脉综合症抗栓治疗目录抗血小板治疗的出血风险如何平衡出血vs缺血3出血对临床结局的影响12目录抗血小板治疗的出血风险如何平衡出血vs缺血3出血对临抗血小板治疗使血栓高危人群获益ATC.BMJ.2002;324(7329):71-86.一项纳入287个随机临床研究的meta分析结果显示，抗血小板治疗显著降低了五类血栓高风险人群血管事件的发生率。抗血小板治疗使血栓高危人群获益ATC.BMJ.2002;抗缺血治疗遭遇出血风险FerreiroJL.ThrombHaemost.2010Jun;103(6):1128-35.抗缺血治疗遭遇出血风险FerreiroJL.Thromb不同抗血小板药物的出血事件发生率荟萃分析，1988-2002年发表的51个临床试验，

共338191例患者SerebruanyVL.AmJHematol.2004Jan;75(1):40-7.不同抗血小板药物的出血事件发生率荟萃分析，1988-2002抗血小板治疗使ACS患者出血风险增加Wiviottetal.NENGLJ..2007;357:2001-2015然而，抗血小板治疗在减少血栓事件发生，带来巨大临床获益的同时，也给患者造成了出血的风险。TRITON-TIMI38研究表明新型抗血小板药物普拉格雷相比氯吡格雷在降低血栓形成风险的同时，大/严重出血率也相应增加。抗血小板治疗使ACS患者出血风险增加WiviottetaGRACE：ACS患者发生大出血的高危因素MoscucciM.EurHeartJ.2003;24:1815-23.纳入24045例ACS患者的GRACE研究分析指出高龄、女性、出血病史及肾功能不全与出血风险高独立相关GRACE：ACS患者发生大出血的高危因素Moscucci抗血小板治疗在降低ACS患者缺血风险的同时增加了出血的风险；ACS患者的出血与多种因素相关，如高龄、女性、肾功能不全和出血史等；抗血小板治疗在降低ACS患者缺血风险的同时增加了出血的风险；目录抗血小板治疗的出血风险如何平衡出血vs缺血3出血对临床结局的影响21目录抗血小板治疗的出血风险如何平衡出血vs缺血3出血对临出血定义的制定元素出血定义临床元素：颅内出血血肿实验室元素：Hgb降低临床结局元素：血流动力学异常输血致命性严重度分级SunilVR,presentedin2010TCT.出血定义的制定元素出血定义临床元素：实验室元素：临床结局元素不同程度出血的定义有差异TIMI分类GUSTO分类PLATO分类大（major）出血(TIMI)严重(severe)出血(GUSTO)致命性大（major）出血(PLATO)颅内出血或血红蛋白绝对值降低≥5g/dl或血细胞比容降低≥15%颅内出血或伴有血流动力学障碍需要干预的出血致命出血，颅内出血，伴有心压塞的心包内出血，由于出血和需要增压剂或手术造成的低血容量性休克或严重低血压，血红蛋白水平降低>5.0g/dl,或需要>4unit红细胞的输血其他大（major）出血(PLATO)出血导致临床意义的残疾（如导致永久性失明的眼内出血）或出血相关的血红蛋白水平降低>3g/dl但<5g/dl或需要2-3unit红细胞输血中度(moderate)出血需要输血小(minor)出血(TIMI)轻微(mild)出血(GUSTO)自发肉眼血尿自发可见出血，血红蛋白绝对值降低≥3g/dl但≤15%其它不需要输血的出血或者引起血流动力学改变的微量(minimal)出血(TIMI)出血量不满足以上条件不同程度出血的定义有差异TIMI分类GUSTO分类PLATO不同程度出血对ACS患者的危害不同EikelboomJW.Circulation.2006;114(8):774-82.一项来自OASISRegistry,OASIS-2和CURE的34146例患者的研究分析：出血严重程度增加，患者死亡率增加不同程度出血对ACS患者的危害不同EikelboomJW.ACS出血越严重患者死亡风险越高一项来自PURSUIT,PARAGONA,PARAGONB,GUSTOIIbNST临床分析数据，纳入26,452患者的研究分析，指出ACS出血导致严重死亡率出血严重程度 30天死亡率 30d死亡率/MI 6m死亡率轻度出血* 1.6 1.3 1.4中毒出血* 2.7 3.3 2.1严重出血* 10.6 5.6 7.5*Bleedingasatime-dependentcovariateRaoSV,etal.AmJCardiol.2005Nov1;96(9):1200-6.Epub2005Sep12ACS出血越严重患者死亡风险越高一项来自PURSUIT,P5倍大出血增加ACS患者住院期间的死亡风险大出血增加ACS患者30天的死亡率分析自OASIS和CURE的34146例ACS患者，出血患者在30天时的死亡风险比在初期无出血患者增加5倍。■□NobleedingMajorbleeding住院期间，因大出血导致的患者病死率明显高于未出血患者EikelboomJW.Circulation.2006;114(8):774-82.MoscucciM.EurHeartJ.2003;24(20):1815-23.5倍大出血增加ACS患者住院期间的死亡风险大出血增加ACS患大出血对ACS患者的远期预后有不良影响OASIS5试验：大出血NSTE-ACS患者远期死亡率、心肌梗死和卒中远期风险显著增加。大出血对ACS患者远期预后有不良影响EikelboomJW.Circulation.2006;114(8):774-82.大出血对ACS患者的远期预后有不良影响OASIS5试验：大出TIMI：

大出血增加PCI患者死亡率一项对10974例PCI患者的回顾性分析研究结果显示：大出血增加了PCI患者住院死亡和1年死亡的风险。KinnairdTD.AmJCardiol.2003;92(8):930-5.TIMI：大出血增加PCI患者死亡率一项对10974例PCGUSTO：严重出血显著增加ACS患者30天死亡率分析自GUSTOIIb,PURSUIT和PARAGONA&B的26452例ACS患者，出血增加患者30天死亡风险，且与严重程度相关。RaoSV.AmJCardiol.2005Nov1;96(9):1200-6.GUSTO：严重出血显著增加ACS患者30天死亡率分析自GU颅内出血是最主要的致命出血一项对18,624位ACS患者发生出血并发症的分析结果显示：致命出血主要为颅内出血11.BeckerRC.EurHeartJ.2011Dec;32(23):2933-44.2.LambertsM,etal.Circulation.2012;126(10):1185-93发生致命出血患者比例%一项纳入11480例患者的抗血小板治疗研究中，发生致命出血的部位主要为颅内、胃肠道，其中颅内出血为主要致命出血2颅内出血是最主要的致命出血一项对18,624位ACS患者发生Non-CABG相关性出血增加ACS患者远期死亡率ACUITY研究中，对于ACS患者远期死亡的影响再发MI：随时间而减弱，30天已无显著性Non-CABG相关性大出血：存在持续影响，1年时仍具显著性CABG-冠状动脉旁路移植术，我国多为non-CABG相关出血患者MehranR.JAmCollCardiol.2010;55(23):2556-66.Non-CABG相关性出血增加ACS患者远期死亡率ACUIT小出血影响患者远期临床结局和治疗用药小出血可导致1年时MACE发生危险显著增高小出血可导致抗血小板停药率增加Circulation2009;119:987-995P=0.001P<0.001小出血影响患者远期临床结局和治疗用药小出血可导致1年时MAC滋扰性出血降低抗血小板治疗效果对DES术后接受双联抗血小板治疗的患者研究显示：滋扰性出血导致双联抗血小板治疗依从性减低过早停用氯吡格雷对支架内血栓形成具有预测性过早停用氯吡格雷对长期预后具危害性RoyP,etal.,AmJCardiol.2008;102:1614-1617.32.4%发生出血事件（n=837)DES后双联抗血小板患者（n=2360)

11.1%滋扰性出血患者停用了氯比格雷滋扰性出血降低抗血小板治疗效果对DES术后接受双联抗血小板治ACS患者出血越严重，患者死亡风险越高；大出血对于ACS患者住院期间及出院后长期的预后有着不良的影响；颅内出血是最主要的致命出血；Non-CABG相关出血是中国患者最常见的出血类型，会增加患者远期的死亡率；小出血影响ACS患者服药依从性，并影响远期的临床结局；ACS患者出血越严重，患者死亡风险越高；目录抗血小板治疗的出血风险如何平衡出血vs缺血1出血对临床结局的影响32目录抗血小板治疗的出血风险如何平衡出血vs缺血1出血对临出血认知深化，

促进抗栓治疗从研究设计到理念的演变研究设计：安全性指标设定多种出血定义研究终点：关注出血与治疗、临床结局的相关性研究设计：将出血发生率列入观察研究终点：新复合终点（临床净获益、临床净结局和四联复合终点等）研究设计：侧重观察疗效增加研究终点：复合缺血事件终点临床研究设计更新治疗理念变迁减少出血已成为抗血小板治疗的主要任务抗栓策略制订基于缺血与出血危险的权衡意识到缺血和出血均可导致PCI、ACS、和STEMI的死亡强调缺血事件相对危险的降低出血危害的认知不断深化出血认知深化，

促进抗栓治疗从研究设计到理念的演变研究设计：抗栓治疗出血与缺血平衡的严峻挑战出血危险评估的标准化治疗决策的出血与缺血平衡出血vs缺血的平衡主要取决于两方面抗栓治疗出血与缺血平衡的严峻挑战出血危险评估的标准化治疗决策根据PCI前出血风险制订治疗策略

可降低出血NCDR注册研究中，按PCI前出血风险度进行分层发现：出血高危患者选择有效的治疗策略（比伐卢定+血管闭合装置）可降低出血风险MCBCBLow

(<1%)

M=Manualcomp.C=ClosureonlyB=BivalonlyBC=Bival+closureP<0.001

forall

intra-riskgroup

comparisonsMCBCBIntermediate

(1-3%)MCBCBHigh

(>3%)Intermediate†

N=746,727*NCDRbleedingrisk<1%

†NCDRbleedingrisk1-3%

‡NCDRbleedingrisk>3%Low*

N=475,152High‡

N=301,056JAMA，2010;303:2156-2164

M=Manualcomp.C=ClosureonlyB=BivalonlyBC=Bival+closureP<0.001

forall

intra-riskgroup

comparisonsMCBCBLow

(<1%)MCBCBIntermediate

(1-3%)MCBCBHigh

(>3%)Intermediate†

N=746,727*NCDRbleedingrisk<1%

†NCDRbleedingrisk1-3%

‡NCDRbleedingrisk>3%Low*

N=475,152High‡

N=301,056根据PCI前出血风险制订治疗策略

可降低出血NCDR注册研究出血评估的有效工具出血评估的有效工具抗栓治疗出血与缺血平衡的严峻挑战出血危险评估的标准化治疗决策的出血与缺血平衡出血vs缺血的平衡主要取决于两方面抗栓治疗出血与缺血平衡的严峻挑战出血危险评估的标准化治疗决策对出血的处理不能简单停留在停用抗血小板治疗32.4%发生院内出血，其中近1/10出院后停用任何抗血小板药物：出院后停用抗血小板药物显著增加6个月死亡/MI/卒中风险(14.3%vs用药者7.8%，P<0.0001)N=26,451，入选自PURSUIT,PARAGONA&B，SYNERGYPCI亚组分析：过早停用抗血小板治疗对院内PCI患者长期预后更具危险性双联抗血小板治疗显著减少死亡等主要临床终点事件AmHeartJ.2010;160:1056-1064.e2.出血后过早停用抗血小板治疗是影响临床结局的重要因素对出血的处理不能简单停留在停用抗血小板治疗32.4%发生院内制订治疗决策应综合考虑出血相关的危险因素EurHeartJ.2003;24:1815-1823.高龄、肾功能不全显著增高出血危险变量校正OR95%CIP值年龄(每递增10岁)1.281.21-1.37<0.0001女性1.431.23-1.66<0.0001肾功能不全史1.481.19–1.840.0004出血史2.831.94–4.13<0.0001平均动脉压(每递减20mmHg)1.111.04-1.190.0016老年患者和肾功能不全等特殊人群临床治疗尤其应重视出血与缺血平衡制订治疗决策EurHeartJ.2003;24:181出血与缺血直接影响临床用药决策2009年进行的一项调查发现：弃用普拉格雷的原因：出血担忧居第1位，约43%WiviottSDetalNEJM357:2001,2007出血与缺血直接影响临床用药决策2009年进行的一项调查发现：指南和权威机构对抗栓药物决策

基于出血与缺血风险权衡因ACS行PCI植入支架(BMS或DES)的患者应予普拉格雷10mg/日至少12个月(IB)。如果出血所致死亡危险超过抗血小板治疗带来的预期疗效，应考虑尽早停药（IC）拟PCI的STEMI患者，存在既往卒中和TIA病史者不推荐普拉格雷作为双联抗血小板治疗的方案。（IIIC）2009年STEMI和PCI合并更新鉴于高出血风险对普拉格雷适应症和禁忌症均给出明确推荐FDA对普拉格雷出血危险给出黑框警示指南和权威机构对抗栓药物决策

基于出血与缺血风险权衡因ACS出血v.s.缺血的平衡：指南推荐ESC2011NSTE-ACS指南推荐GRACE和CRUSADE评分出血v.s.缺血的平衡：指南推荐ESC2011NST出血v.s.缺血的平衡：指南推荐指南建议循证推荐指南根据患者基线特征（风险评分）、类型及服药时间对出血风险进行评估IC高出血风险患者建议使用已知低出血风险的药物或药物与非药物（血管穿刺）联合IB大出血病例中，除非可以通过特定止血措施完全控制，建议中断和/或中和抗凝血和抗血小板疗法IC胃肠道出血高风险患者建议使用质