急性呼吸道感染抗生素合理使用指南上课件

急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)(上部分)

中华医学会儿科学分会呼吸学组

中华医学会中华儿科杂志编辑委员会

急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)(上部分)中华医学1急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是一个统称，包括普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体、咽炎、喉炎、会厌炎等。

急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是一个统称，包括普通感冒、急2普通感冒

(一)概况

1．本病一般为自限性，通常3～7天，个别达10天。2．普通感冒的症状是非特异性的，常只有鼻炎的表现，当并发化脓性中耳炎、鼻窦炎等细菌感染时可使用抗生素，但指征是必须符合这些部位细菌感染的诊断标准(下述)。

普通感冒(一)概况1．本病一般为自限性，通常3～7天，3普通感冒(二)病原学

90％以上为病毒，其中鼻病毒、冠状病毒占60％，此外有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等。

普通感冒(二)病原学90％以上为病毒，其中鼻病毒、冠状4普通感冒(三)抗生素合理使用原则

1．普通感冒不宜给予抗生素。

2．对症治疗居首要地位，包括休息、供应充足水分、退热、减轻卡他症状等。

3．鼻分泌物呈粘稠不透明或变色，仍可能是病毒性鼻窦炎，无需用抗生素，除非这种症状持续7～10天无改善，或反而加重，或伴发热、白细胞增高、C反应蛋白增高等，考虑细菌感染，在积极寻找感染部位的同时，加用抗生素。

普通感冒(三)抗生素合理使用原则1．普通感冒不宜给予抗5急性呼吸道感染抗生素合理使用指南上课件6急性呼吸道感染抗生素合理使用指南上课件7中耳炎(二)病原学

常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌(通常为不定型)、卡他布兰汉球菌，较少见的细菌有葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。病毒和支原体也可能是中耳炎的病原。

中耳炎(二)病原学常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌8中耳炎

(三)抗生素合理使用原则

1．65％以上OME可以自行缓解，故OME初始治疗中不使用抗生素。如果OME患儿的中耳渗液持续3个月以上则应考虑使用抗生素。

2．对难以确诊的早期AOM患儿应临床严密观察1～2天而暂不使用抗生素。

中耳炎(三)抗生素合理使用原则1．65％以上OME可以9中耳炎

(三)抗生素合理使用原则3．国外大量双盲对照资料表明，一旦确诊AOM就有使用抗生素的指征。使用抗生素前一般应取中耳渗液作细菌培养与药敏试验。化脓性中耳炎是抗生素使用的绝对指征。

4．抗生素选择：首选青霉素或羟氨苄青霉素或复方磺胺甲基异噁唑(SMZco)，备选的有羟氨苄青霉素+棒酸或头孢克洛。疗程中必要时应根据细菌培养和药敏结果调整抗生素的使用。病原明确为支原体者选用大环内酯类，常用的有红霉素、罗红霉素或阿齐霉素。

中耳炎(三)抗生素合理使用原则3．国外大量双盲对照资料表10中耳炎

(三)抗生素合理使用原则5．抗生素剂量和疗程(1)剂量：青霉素G

5～10万U／(kg·次)，每6小时1次肌肉注射或静脉滴注；青霉素V8～12mg／(kg·次)，每6～8小时1次口服；SMZco(TMP／SMZ)剂量计算(4／20)mg／(kg·次)[最大(160／800)mg/次]，每12小时1次口服；羟氨苄青霉素15～25mg／(kg·次)，每8～12小时1次静脉滴注，或8～12mg／(kg·次)，每6～8小时1次口服；

中耳炎(三)抗生素合理使用原则5．抗生素剂量和疗程(111中耳炎

(三)抗生素合理使用原则羟氨苄青霉素+棒酸，(25／5)mg／(kg·次)[最大(1000／200)mg／次]，每8小时1次静脉滴注，或(25／6．25)～(50／12.5)mg／(kg·d)[最大(500／125)mg／次]，分成3～4次口服；头孢克洛，10mg/(kg·次)(最大500mg／次)，每8小时1次口服；红霉素15mg／(kg·次)(最大500mg／次)，每8小时1次口服，或每12小时1次静脉滴注；罗红霉素4mg/(kg·次)(最大150mg/次)每12小时1次口服；阿齐霉素10mg／(kg·次)(最大500mg/次)，每天1次，口服3天。

中耳炎(三)抗生素合理使用原则羟氨苄青霉素+棒酸，(2512中耳炎

(三)抗生素合理使用原则(2)疗程：AOM无并发症者疗程7-10天，对鼓膜穿孔者和2岁以下年幼儿疗程常需适当延长。抗生素治疗超过10天不愈者为持续性中耳炎，需要根据细菌学检查及药敏结果调整用药。

中耳炎(三)抗生素合理使用原则(2)疗程：AOM无并发13中耳炎

(三)抗生素合理使用原则6．RAOM

有预防使用抗生素的指征，可以选用SMZco或羟氨苄青霉素（剂量同前）。抗生素的预防应用疗程不宜超过2-6个月；疗程在1个月以上的预防性应用，选择SMZco为好，因其相对较少促使细菌产生β-内酰胺酶而致耐药。有时外科治疗对RAOM是必需的，例如鼓膜切开术并植入通气管等。

中耳炎(三)抗生素合理使用原则6．RAOM

有预防使14鼻窦炎

(一)概况

1．鼻窦炎可由感染或非感染因素(变态反应性)所致，根据病程长短可分为急性(～30天)、亚急性(～3个月)和慢性(>3个月)。

2．急性感染性鼻窦炎仅0.5％～5％是细菌感染。普通感冒合并病毒性鼻窦炎的机率很高，这种无并发症的鼻窦炎发病机理类似OME，约有60％的自愈率。

3．单纯根据鼻分泌物颜色和性状不足以区分病毒性抑或细菌性，两者区分的关键是局部细菌感染征象及其持续10～14天以上。

鼻窦炎(一)概况1．鼻窦炎可由感染或非感染因素(变态反15鼻窦炎(一)概况

4．急性细菌性鼻窦炎诊断标准是

非特异性上呼吸道感染症状和体征(即流涕、鼻塞伴咳嗽)持续≥10～14天而无改善者或较严重的上呼吸道感染症状和体征，即发热≥39℃、鼻分泌物持续呈粘液脓性、面部肿胀、鼻窦部压痛、头痛和上颌磨牙区叩痛等。外周血象示白细胞增多。

鼻窦炎(一)概况4．急性细菌性鼻窦炎诊断标准是

非16鼻窦炎(一)概况

5．鼻窦部影像学检查的诊断价值

对鼻窦部X线平片、CT、MRI结果在小儿期尤其1岁以下小儿的解释要慎重，因为小儿鼻窦发育不完善(上颌窦、筛窦出生时已存在但很小，额窦、蝶窦5～6岁才出现)、结构不清楚，单凭影像学容易造成“鼻窦炎”过多诊断。

影像学检查宜针对以下的病例：复发性鼻窦炎者、鼻窦炎症状持续而无改善者、症状严重有并发病者以及拟作鼻窦部手术的患儿。

鼻窦炎(一)概况5．鼻窦部影像学检查的诊断价值

对鼻17鼻窦炎

(二)病原学

病毒病原学参见"普通感冒"节。细菌病原类同急性中耳炎，要注意：

细菌学诊断应取材于鼻窦部穿刺分泌物，鼻分泌物的直接涂片和培养无诊断意义。

鼻窦炎

鼻窦炎(二)病原学病毒病原学参见"普通感冒"节。细菌病18鼻窦炎(三)抗生素合理使用原则1．单纯病毒性鼻窦炎无使用抗生素的指征。

2．细菌性鼻窦炎首选对可能病原菌有效的、抗菌谱窄的抗生素，包括青霉素、羟氨苄青霉素(剂量同前)。疗程：症状、体征改善后7天，一般为10～14天。治疗中必要时应根据细菌培养与药敏结果调整抗生素的使用。

3．复发性细菌性鼻窦炎的急性发作期或上列治疗3天临床无好转者，应选用对β-内酰胺酶稳定的青霉素类或头孢菌素类抗生素。疗程可以延长至3～4周。

鼻窦炎(三)抗生素合理使用原则1．单纯病毒性鼻窦炎无使用19咽炎和扁桃体咽炎(一)概况

1．扁桃体咽炎包括咽炎、扁桃体炎以及咽和扁桃体同时炎症。

2．病毒仍是咽炎或扁桃体咽炎的主要病原，尤其在3岁以下的婴幼儿。

3．A族链球菌(GAS)所致的化脓性扁桃体咽炎可以引起扁桃体周围脓肿、蜂窝织炎、咽后壁脓肿等化脓性并发症，也可能在感染后2～4周引起非化脓性并发症，如风湿热、肾小球肾炎等。C族、G族链球菌(GCS、GGS)也可引起化脓性扁桃体咽炎，但相对较少。

咽炎和扁桃体咽炎(一)概况1．扁桃体咽炎包括咽炎、扁桃20咽炎和扁桃体咽炎（一）

概况

4．单纯根据临床症状、体征，包括发热、咽痛、咽扁桃体充血水肿和渗出等均不足以区分病毒性或细菌性。鉴别诊断必须早期进行咽拭培养，标本取自扁桃体表面、隐窝或咽后壁，操作时咽拭勿接触悬雍垂和软腭，以免污染。

GAS的抗原检测特异性强，可结合细菌培养明确病原。应注意当地链球菌健康带菌状况，包括GCS、GGS。

咽炎和扁桃体咽炎（一）概况4．单纯根据临床症状、体征，21咽炎和扁桃体咽炎(二)病原学

1．病毒病原有鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒、EB病毒、呼吸道合胞病毒和柯萨奇病毒等。一般而言，病毒性扁桃体咽炎的咽外症状明显，例如腺病毒引起咽结膜淋巴结热，EB病毒引起传染性单核细胞增多症，柯萨奇病毒引起咽部疱疹、胃肠炎、手足口病等。

2．细菌病原有GAS、GCS、GGS、卡他布兰汉球菌、白喉棒状杆菌等。

3．肺炎支原体、肺炎衣原体也可以引起扁桃体咽炎，其特征是常常合并气管支气管炎。

咽炎和扁桃体咽炎(二)病原学1．病毒病原有鼻病毒、冠状22咽炎和扁桃体咽炎(三)抗生素合理使用原则

1．病毒性扁桃体咽炎无使用抗生素指征。

2．对病原尚未确定的扁桃体咽炎患儿也不应急于使用抗生素，经验治疗往往是盲目而无效的，有条件应进行病原学检查。

咽炎和扁桃体咽炎(三)抗生素合理使用原则1．病毒性扁桃23咽炎和扁桃体咽炎

(三)抗生素合理使用原则

3．明确为细菌性扁桃体咽炎及其化脓性并发症、非化脓性并发症(风湿病、肾小球肾炎等)者，为消除感染灶均有使用抗生素指征。国内外迄今尚未发现对β-内酰胺类抗生素耐药的GAS，故青霉素仍是极有效、安全、廉价的首选抗生素；羟氨苄青霉素和第一代头孢类抗生素如头孢拉定、头孢唑啉等也可使用。青霉素过敏者可选用大环内酯类抗生素，包括红霉素、罗红霉素和阿齐霉素(剂量同前)。

咽炎和扁桃体咽炎(三)抗生素合理使用原则3．明确为细菌24咽炎和扁桃体咽炎

(三)抗生素合理使用原则4．疗程：无并发症的细菌性扁桃体咽炎抗生素疗程5～7天；风湿病、肾小球肾炎患儿的咽炎10～14天；一旦出现严重化脓性并发症者，抗生素疗程应视病情而延长，并注意有无扁桃体周围脓肿，必要时须及时作外科脓肿切开引流术等。疗程中必要时应根据细菌培养与药敏结果调整抗生素的使用。

咽炎和扁桃体咽炎(三)抗生素合理使用原则4．疗程：无并发25喉炎(一)概况1．感染性喉炎大部分由病毒所致，常常是急性上呼吸道感染的一部分。病毒也可以同时侵犯上、下呼吸道，造成急性喉-气管支气管-肺炎。

2．原发性细菌感染性喉炎不多见。

3．小儿喉腔狭小、粘膜柔嫩、血管淋巴管丰富、粘膜下组织疏松、喉软骨发育不完善，加上咳嗽反射的排痰能力差，故小儿远比成人容易发生喉梗阻，且常常在夜间发生。

喉炎(一)概况1．感染性喉炎大部分由病毒所致，常常是急性26喉炎(二)病原学1．常见病毒有副流感病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。

2．常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等。

喉炎(二)病原学1．常见病毒有副流感病毒、流感病毒、腺病27喉炎(三)抗生素合理使用原则1．无并发症的单纯病毒性喉炎无应用抗生素的指征。本病一般呈自限性病程，5～7天可自行缓解，但必须加强对症治疗，并注意急性喉梗阻的防治，必要时加用糖皮质激素。

2．细菌性喉炎首选青霉素G、苯唑青霉素、羟氨苄青霉素。如明确为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，应选用万古霉素；如为耐药流感嗜血杆菌、大肠杆菌，可以选用羟氨苄青霉素+棒酸或二、三代头孢菌素类。

喉炎(三)抗生素合理使用原则1．无并发症的单纯病毒性喉炎28喉炎(三)抗生素合理使用原则3．抗生素剂量和疗程：青霉素G、羟氨苄青霉素、羟氨苄青霉素+棒酸、头孢克洛，剂量同前述(详见“中耳炎”节)。苯唑青霉素50mg／(kg·次)，每6小时1次静脉滴注；万古霉素10～15mg／(kg·次)，每6～8小时1次静脉滴注；头孢噻肟50mg／(kg·次)(最大2g／次)，每8小时1次静脉滴注；头孢曲松50mg／(kg·次)(最大2g／次)每天1次静脉滴注。抗