循证医学荟萃 课件

CAMELOT试验TheComparisonofAmlodipinevsEnalapriltoLimitOccurrencesofThrombosis(CAMELOT)study氨氯地平和依那普利抑制血栓形成的对比研究

CAMELOT试验TheComparisonofAmlCAMELOT试验简介多中心随机双盲的临床试验1,991例舒张压＜100mmHg的冠心病患者（诊断标准为造影显示至少１支冠状动脉狭窄＞20％）随机分入氨氯地平（10mg/d）、依那普利（20mg/d）或安慰剂等三个治疗组观察最长时间2年NissenSE,etal.JAMA.10;292(18):2217-25.Nov2004.CAMELOT试验简介多中心随机双盲的临床试验Nissen入选标准无论是否经过治疗，舒张压低于100mmHgACE抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂和钙通道阻断剂要停用2-6周允许使用β受体阻滞剂、α1受体阻滞剂和利尿剂血管造影入选条件：至少有1处造影中可见>20%的原位冠状动脉内狭窄损害NissenSE,etal.JAMA.10;292(18):2217-25.Nov2004.入选标准无论是否经过治疗，舒张压低于100mmHgNisse排除标准左主干阻塞超过50%左室射血分数（EF）<40%具有中、重度充血性心力衰竭的患者NissenSE,etal.JAMA.10;292(18):2217-25.Nov2004.排除标准左主干阻塞超过50%NissenSE,etalCAMELOT试验主要终点事件

一级终点心血管源性死亡非致死性心肌梗死冠状血管重建由于心绞痛而入院治疗充血性心衰入院致死或非致死性卒中血管病变的症状出现

二级终点心血管源性死亡非致死性心肌梗死冠状血管重建由于心绞痛而入院治疗充血性心衰入院致死或非致死性卒中血管病变的症状出现曾行PCI的患者再次行冠脉重建总死亡率NissenSE,etal.JAMA.10;292(18):2217-25.Nov2004.CAMELOT试验主要终点事件一级终点氨氯地平与依那普利的降压疗效1321301281261241221201180136912151821248078767472013691215182124安慰剂氨氯地平依那普利随机化后的时间（月）舒张压

mmHg坐位舒张压坐位收缩压收缩压

mmHg随机化后的时间（月）安慰剂氨氯地平依那普利NissenSE,etal.JAMA.10;292(18):2217-25.Nov2004.氨氯地平与依那普利的降压疗效1321301281261241CAMELOT试验主要结果结果氨氯地平VS安慰剂氨氯地平VS依那普利依那普利VS安慰剂风险比(95%CI）P值风险比(95%CI）P值风险比(95%CI）P值一级终点不良心血管事件0.69(0.54-0.88)0.0030.81(0.63-1.04)0.10

0.85(0.67-1.07)0.16二级终点

0.49(0.31-0.78)0.0020.66(0.40-1.06)0.090.75(0.50-1.13)0.17

全因死亡率1.14(0.38-3.40)0.820.92(0.33-2.53)0.871.26(0.44-3.65)0.67NissenSE,etal.JAMA.10;292(18):2217-25.Nov2004.心血管事件发生例数

数字（%）

氨氯地平

安慰剂

依那普利

110(16.6)151(23.1)136(20.2)基线状态曾行PCI的患者行血管再通术27(4.1)52(7.9)42(6.2)7(1.1)6(0.9)8(1.2)CAMELOT试验主要结果结果氨氯地平VS安慰剂氨氯地平VSCAMELOT试验单独终点冠脉血运重建0.73(0.54-0.98)0.030.84(0.62-1.13)0.240.86(0.65-1.14)0.3心绞痛入院治疗0.58(0.41-0.82)0.0020.59(0.42-0.84)0.0030.98(0.72-1.32)0.87非致死性MI0.73(0.37-1.46)0.371.32(0.60-2.90)0.490.55(0.26-1.15)0.11卒中或TIA0.50(0.19-1.32)0.150.76(0.26-2.20)0.610.66(0.27-1.62)0.36心血管原因死亡2.46(0.48-12.7)0.271.07(0.31-3.70)0.912.33(0.45-12.1)0.3CHF入院治疗0.59(0.14-2.47)0.460.78(0.17-3.47)0.740.78(0.21-2.90)0.71心脏骤停复苏NA0.04NA0.310.24(0.03-2.15)0.17新发周围血管疾病2.6(0.50-13.4)0.240.63(0.21-1.93)0.413.91(0.83-18.4)0.06结果氨氯地平VS安慰剂氨氯地平VS依那普利依那普利VS安慰剂风险率(95%CI）P值风险率(95%CI）P值风险率(95%CI）P值NissenSE,etal.JAMA.10;292(18):2217-25.Nov2004.CAMELOT试验单独终点冠脉血运重建0.73(0.54-00612182400.050.100.150.200.25655673663588608623558572599525553574488529535(月)安慰剂氨氯地平依那普利安慰剂氨氯地平依那普利累积事件比率NO.atRiskNissenSE,etal.JAMA.10;292(18):2217-25.Nov2004.累积终点发生率0612182400.050.100.150.200.256结论血压正常的冠心病患者服用CCB（氨氯地平）可以降低不良心血管事件的发生率血管内超声显示CCB（氨氯地平）具有延缓动脉粥样斑块进展的作用NissenSE,etal.JAMA.10;292(18):2217-25.Nov2004.结论血压正常的冠心病患者服用CCB（氨氯地平）可以降低不良心ACTION和CAMELOT试验带来的启示

在目前的冠心病强化治疗的基础上，长期服用长效CCB，能够进一步取得诸如减少冠脉重建、心绞痛发作等临床益处ACTION和CAMELOT试验带来的启示在目前的冠心ACTION和CAMELOT试验中都未能取得“硬终点”改善的原因分析ACTION试验和CAMELOT试验中，阿司匹林、β阻滞剂和他汀类调脂药物，使用率远远高于以往在冠心病患者中进行的同类临床试验如HOPE和EUROPA试验在这样一种危险程度几乎与普通人群相同的低危冠心病患者中，加用现有药物来进一步显著降低总死亡率或主要心血管病事件的目标可能难以实现

ACTION和CAMELOT试验中都未能取得“硬终点”改善对近期临床试验的思考ACTION试验：减少冠脉重建需要减少冠心病患者新发心衰的发生率减少合并高血压患者一级终点事件CAMELOT试验：减少冠脉重建需要减少因心绞痛住院PEACE试验：未能显示出ACE抑制剂能够进一步减少临床事件的作用对近期临床试验的思考ACTION试验：RENAAL试验(氯沙坦肾脏保护研究)病人：1513例，II型糖尿病肾病患者时间：3.5年用药：氯沙坦(科素亚)

在常规治疗的基础上与安慰剂对照常规治疗是指CCB、利尿剂、

－阻滞剂、

－阻滞剂结论：1.科素亚的肾脏保护作用是不依赖于血压控制作用的

2.ESRD的危险性下降28％，ESRD或死亡的危险性下降20％

循证医学RENAAL试验(氯沙坦肾脏保护研究)LIIFE研究（氯沙坦高血压生存研究）试验设计：随机、双盲、阿替洛尔对照、多中心，9193名患者入选病人：合并左心室肥厚的高血压病人结论：减少心血管患病和死亡*（危险性降低13%）减少中风（危险性降低25%）*心血管死亡和心梗的发生率没有统计学差异(在所有终点中只有中风有差异)LIIFE研究（氯沙坦高血压生存研究）(在所有终点中只有中风VALUE研究（缬沙坦抗高血压生存研究）试验设计：随机、双盲、氨氯地平对照、多中心，15245名患者入选病人：心血管高危的高血压患者终点：

主要终点:致死和非致死性心脏事件次要终点:心梗、需住院的充血性心衰、卒中和所有原因死亡结论:主要终点没有统计学差异,并且氨氯地平组的心梗发生率低于缬沙坦组,这个研究对代文打击很大,对我们也很有利,可以充分利用下面的结论VALUE研究（缬沙坦抗高血压生存研究）结论:

降压,而不是血管紧张素Ⅱ的拮抗作用,是预防心血管事件的关键尽早降压和早期(6个月)血压控制是心血管预后的最重要的决定因素,尽快获得血压控制的人群以后发生事件的危险性降低结论:降压,而不是血管紧张素Ⅱ的拮抗作用,是预

一是控制血压越早越好。二是血压达标非常重要。北京协和医院方圻这是方圻对VALUE结果的总结.一是控制血压越早越好。钙通道阻滞剂循证医学:HOT(HypertensionOptimalStudy)病例:18790例时间:5年用药:波依定目的:前瞻性地分析主要心血管事件与目标血压值之间的关系结论:当DBP达到83mmHg.SBP达到139mmHg时，主要心血管疾病的风险降到最低

HOT研究是波依定大力推广的研究,但其实此研究的目的只是用波依定来降压从而找到最佳的血压值,其实不是评价波依定本身能带来多少效益钙通道阻滞剂循证医学:HOT(HypertensionOpALLHAT研究

(抗高血压和降脂治疗预防心肌梗死试验)

试验药物:氯噻酮氨氯地平赖诺普利试验目的：对比不同类型抗高血压药物对预后终点的影响入选病人：42418例至少伴有一项心血管危险因素的病人ALLHAT研究

(抗高血压和降脂ALLHAT研究主要终点：冠心病死亡和非致死性心肌梗死发生率的总和结果:三组无显著差异氯噻酮组11.5%氨氯地平组11.3%赖诺普利组11.4%ALLHAT研究主要终点：ALLHAT研究结论:充分证明了严格控制血压的重要性收缩压较舒张压难以控制2/3的患者需要2种或2种以上的药物来控制收缩压糖尿病患者则需要更多药物进行联合治疗ACEI对老年人降压效果不如年轻人此结论可以打击ARB,结合VALUE的结论,说明降压是最重要的.ALLHAT研究结论:此结论可以打AVALON研究试验设计：随机、双盲、多中心、安慰剂对照的短期临床试验试验目的：观察络活喜和立普妥的联合治疗时高血压合并血脂异常患者血压和血脂达标情况AVALON研究试验设计：AVALON研究入选病例：847例随机分为四组：络活喜组：5mg立普妥组：10mg联合用药组：5mg+10mg安慰剂组AVALON研究入选病例：847例AVALON研究患者在8周治疗后LDL-C和血压的达标率达标患者（%）LDL-C血压LDL-C+血压联合用药组82.151.045.5络活喜组12.454.08.3立普妥组78.232.328.6安慰剂组6.629.73.5AVALON研究患者在8周治疗后LDL-C和血压的达标率达标AVALON研究结论：对于高血压合并血脂异常患者，联合治疗有益于同时有效控制血压和LDL-CCADUET已通过FDA批准用于合并高血压与高血脂患者治疗AVALON研究结论：对于高血压合并血脂异常患者，联合治疗有蒙诺ESPIRAL（西班牙原发肾病患者降压与肾功能不全进展研究）试验研究设计：多中心、前瞻性、随机研究入选对象：原发性肾病（肾小球肾炎、肾小球硬化和多囊肾）轻中度肾功能损害，Scr1.5-5mg/dl，肾功能进行性恶化（入选前2年Scr升高

>25%或>0.5mg/dl)

合并高血压（>140/90mmHg，或已使用降压药）蒙诺ESPIRAL（西班牙原发肾病患者降压与肾功能不全进展研蒙诺ESPIRAL研究主要终点：肌酐增倍或需透析血压控制目标：〈140/90mmHg试验用药：蒙诺和拜新同蒙诺

10-30mg/天或拜新同30-60mg/天可逐步加用呋塞米、阿替洛尔、和多沙唑嗪蒙诺ESPIRAL研究主要终点：肌酐增倍或需透析蒙诺ESPIRAL研究结果：达到主要终点患者拜新同组36%，蒙诺组21%，蒙诺组降低44%肾性生存率蒙诺显著优于拜新同组改善蛋白尿显著优于拜新同组血肌酐升高显著低于拜新同组降低收缩压优于拜新同组联用降压药物的数目少于拜新同组蒙诺ESPIRAL研究结果：蒙诺ESPIRAL研究“治疗原发行肾病所致的慢性进行性肾衰患者蒙诺优于拜新同的原因”：更出色的控制血压蒙诺：扩张出球小动脉为主，降低肾小球囊内压，改善“三高现象”（高滤过、高压力、高流量）拜新同：扩张入球小动脉为主，升高肾小球囊内压，可能加重“三高”蒙诺ESPIRAL研究“治疗原发行肾病所致的慢性进行性肾衰患蒙诺ESPIRAL研究“治疗原发行肾病所致的慢性进行性肾衰患者蒙诺优于拜新同的原因”：更显著的降低蛋白尿蒙诺：具有独立于降压以外的作用机制拜新同：严格依赖系统血压的下降蒙诺ESPIRAL研究“治疗原发行肾病所致的慢性进行性肾衰患蒙诺PHYLLIS研究研究方法：前瞻性多中心随机双盲随访36个月测量IMT以评估颈动脉粥样硬化进展状况蒙诺PHYLLIS研究研究方法：蒙诺PHYLLIS研究入选患者：n=508,年龄45-70岁，IMT>=1.3mm高胆固醇血症（LDL160-200mg/dl）轻中度高血压（SBP/DBP为150-210/95-115mmHg）

蒙诺PHYLLIS研究入选患者：蒙诺PHYLLIS研究患者分组：随机分为四组：双氢克尿噻组蒙诺组双氢克尿噻+普拉固组蒙诺+普拉固组蒙诺PHYLLIS研究患者分组：随机分为四组：蒙诺PHYLLIS研究血压控制：140/90mmHg,如未达标则加用拜新同主要终点：治疗前后颈总动脉及颈动脉分叉处8个位置IMT的平均值变化（CBMmax）蒙诺PHYLLIS研究血压控制：140/90mmHg,如未蒙诺PHYLLIS研究IMT作为心脑血管疾病危险预测的替代指标越来越受到重视脑卒中的预测指标：颈总动脉IMT(IMTcca)心肌梗死的预测指标：颈内动脉IMT(IMTica)颈动脉分叉部位IMT(IMTbif)在PHYLLIS研究中四组对于颈总动脉IMT均无变化，因此不能证明蒙诺对于脑卒中的发生具有预防意义

蒙诺PHYLLIS研究IMT作为心脑血管疾病危险预测的替代指蒙诺PHYLLIS研究结论：蒙诺具有独立于降压效果以外的降脂效应——蒙诺组LDL降低10mg/dl,与双氢克尿噻组相比具有显著统计学意义蒙诺具有显著的抗动脉粥样硬化效应——蒙诺治疗组的CBMmax每年降低