便秘的中医辨治

便秘的中医辨治

便秘是指大便干燥，难以排便，或几天之内无法排便。便秘是临证常见病,多发病,可见于各种人群。便秘的病变在肠道,临床多采用大黄、芒硝等通泻药物为主治疗,但大多旋通旋塞,治标好,远期疗效并不理想。便秘病位虽在大肠,其病因却涉及五脏,与肺脾肾肝等多个脏腑均有关联,应仔细辨证,治疗用药应多方考虑,以期达到较好的疗效。1肺气宣降,通降各病便秘与肺的功能失调有一定关系。体现在两个方面,一是肺与水液的代谢有密切的关系,正如《素问·经脉别论》所说:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行。”肺的宣降正常能使津液输布至各个脏腑经络,大肠得到津液的濡养,自然排便正常;另一方面,肺与大肠相表里,大肠气机的调畅有赖于肺气宣降功能的正常。如果肺气上逆,肺失肃降,可致大肠通降失常、传导阻滞而成便秘。此类便秘,多兼胸闷、咳嗽或气喘等,治疗当宣肺理气通便,即“提壶揭盖法”。可选药桔梗、紫菀、桑白皮、杏仁、苏子、莱菔子、瓜蒌仁、牛蒡子等为主组方,宣肃肺气兼润肠的紫菀、杏仁、莱菔子、苏子等为常用药。可选方桔梗汤、苏子降气汤、定喘汤等加减治疗。叶天士用紫菀、枇杷叶降肺气,或以桔梗汤、苏子降气汤等治疗肠痹、便秘;蒲辅周常用苏子降气汤加枳壳、酸枣仁治气闭大便难,即着眼于此。疏理肺部气机,调其宣降,上窍开则下窍通。2预防监察心静不安五脏中,心与便秘关系相对较少,但亦有之。因心为君主之官,统领诸脏,心之指令失常,肠失君命则气机紊乱,传导失常可致便秘。临证可见少数患者虽有便意,但因事隐忍日久渐致成秘,此类便秘除泻下治标外,应养成及时排便、定时排便的良好习惯。又心主神志,心神不安,夜不安眠,耗伤心阴心血,阴血亏虚,肠失濡润渐致成秘。此类便秘常伴有心悸失眠、虚烦神疲、健忘、手足心热,舌红少苔、脉细数,宜用柏子仁、酸枣仁与麦冬、玄参等药配伍,安神兼润肠的柏子仁可重用,方选用天王补心丹加减。3辨治服刑,和和养肠活用脾与便秘关系较为密切,脾气虚、脾阳虚均可致便秘。脾气虚一方面导致脾的运化无力,气血津液生成不足,肠失气的推动、津血的濡润而致便秘;另一方面,脾胃为气机升降的枢纽,如果脾气虚,脾气下陷,脾不能升清,中焦升降失常,精微不能上升致浊阴不能下降,则大肠无力传送糟粕,糟粕滞留肠道日久而致便结。以体虚及小儿、老年人多见,临床表现为大便数日1次,或先干后软,临厕努挣乏力、甚则汗出短气、脱肛,平日伴神疲纳少,语声低微,面色无华等。治疗宜健脾补气,润肠通便。陈士铎:“阳气一升,阴气立降,安能阻塞哉”。此类便秘,当用人参、黄芪、白术等为主组方,可选用四君子汤、补中益气汤或《金匮翼》的黄芪汤等方加减。脾虚兼食积所致者,选用白术、山楂、麦芽、莱菔子等为主组方,可用保和丸等加减治疗。组方时,可重用健脾益气的白术,现代不少医家均重视该药的应用,如名医魏龙骧:“便秘之源,在脾胃。脾胃之药,首推白术,尤须重用,始克有济……重用白术,运化脾阳,实为治本之图”,甚则有单用重剂白术治便秘取效者。现代研究证明白术有促进肠胃分泌的作用,可使胃肠分泌旺盛,蠕动增速,大剂量应用,尤为显著脾阳虚可致便秘。如果恣食生冷或过用苦寒药损伤脾阳,阳虚生内寒,阴寒凝滞,肠道失于温通可致便秘。症见排便困难,但粪质并不干硬,伴腹中冷痛,手足不温,苔白不渴,脉沉迟等,治宜温脾润肠通便,用附子、干姜、白术等为主组方,腹痛明显较急者可用温脾汤加减,缓者则用理中汤、附子理中汤、小建中汤等加减治疗。4肾的治疗肾与虚证便秘较密切,肾阴虚、肾阳虚均可致便秘,老年人尤为多见。4.1阳虚瞳的临床特点“肾者水脏,主津液”。肾阴充足,肠胃得肾水濡润,则大便正常。老年之人,肾阴肾精亏乏,肠失濡润,则见便秘。阴虚便秘的临床特点为便质干硬,排便困难,伴形体消瘦,头晕耳鸣,心烦失眠,潮热盗汗,腰膝酸软,咽干口燥,皮肤干燥,手足心热,小便短少,舌红少津,脉细涩。治宜滋肾通便,选用熟地、当归、生何首乌、山茱萸、玄参等为主组方,可用六味地黄丸、左归丸加减,或用《沈氏尊生书》中的润肠丸加减(当归、生地、火麻仁、桃仁、枳壳)治疗。4.2气不和不干证肾阳虚,温煦功能减退,寒凝胃肠而致冷秘。《景岳全书·秘结》篇云:“凡下焦阳虚,则阳气不行,阳气不行则不能传送而阴凝于下,此阳虚阴结也”。症见大便干或不干,排出困难,伴小便清长,四肢不温,精神不振,腰膝酸软,舌淡苔白,脉沉迟。治疗以温阳通便为主,用肉苁蓉、牛膝、胡桃仁为主组方,方可选用济川煎加减等,亦可酌情选用半硫丸、右归丸。5情感失调型服药便秘与肝也有一定的联系。肝主疏泄,全身脏腑气机的调畅均有赖于肝的疏泄功能。肝气郁滞,木不疏土可致胃肠传导失常而致便秘;肝与肺、胃有经脉相连,肝郁、肝气上逆可致肺胃气机上逆而致便秘(肺与大肠相表里,胃的通降功能包括了大肠的传化糟粕功能);肝气郁滞、情志不畅又可暗耗阴血,阴血亏虚致肠失濡润而成便秘。所以肝郁容易导致便秘。现代人各方面压力大,运动量少,情志不舒、气机不畅之证非常多见,因肝功能失调所致便秘不能忽视。此类便秘的特点多为:大便干结,肛门坠胀,欲便不得出,或便而不畅,排便之后犹有便意,肠鸣矢气,腹部胀痛伴胸胁满闷不畅,饮食减少,舌苔薄白,脉弦等。肝郁为主者,治宜疏肝理气通便。选用柴胡、乌药、香附、郁金、川楝子等行气药与当归、白芍等养肝血之品为主组方,可用逍遥散加减,我们临证常用逍遥散加减治此类便秘,获得较好疗效;肝郁致肺胃气机上逆而成秘者,当用行气降气之品乌药、沉香等为主组方,方用四磨汤加减;肝血虚明显者,以补血的当归、熟地等为主组方,可用四物汤加减治疗;如果肝郁化火伤阴所致,则用“滋水涵木法”,药用补肾阴之生地与养肝血、肝阴的当归、枸杞子配伍组方,可选用一贯煎加减。以上只是从