《中医诊断学》规划教材中戴阳证的辨析

《中医诊断学》规划教材中戴阳证的辨析

《中医诊断与治疗》（以下简称《中期诊断》）对《中期诊断》的第五版教材进行了重大修订和补充，丰富了内容，并将其与临床相结合。但有几个具体问题尚值得进一步探讨,笔者不揣浅陋,现提出来以供同道参考。1阴盛格阳病机对于戴阳证的临床表现,《中诊》规划教材和五版教材的描述基本是一致的,即“久病重病患者面色苍白,却时而泛红如妆,嫩红带白,游移不定”。但对其产生的机理,两本教材论述却截然相反。规划教材认为是“久病脏腑精气衰竭,阴不敛阳,虚阳上越所致。”而五版教材则认为是“虚阳浮越”,“属真寒假热之危重证候”。真寒假热,为阴盛格阳,决非阴不敛阳,故此两说值得探讨。考“戴阳”一词,始见于《伤寒论》。《伤寒论》第365条曰:“下利,脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必郁冒汗出而解,病人必微厥,所以然者,其面戴阳,下虚故也。”此处之“戴阳”是阳虚里寒而兼有轻微表邪所致。下利清谷,脉沉而迟是阳虚里寒;身有微热,面少赤,是兼有轻微的表邪,阳气怫郁在表欲驱邪外出所致。本证虽阳虚里寒,但阳气仍有驱邪外出作汗的趋势,但作汗已很吃力,故必出现郁冒而手足微微厥冷,此为阳气先集于肌表驱邪的临时现象,待汗出之后,则戴阳与郁冒随之而解,此时即可再治阳虚之里寒。除此之外,《伤寒论》中317条亦论述了阴盛格阳之面赤“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或千呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。”后世医家根据上述条文的论述而把阳虚里寒、阴盛格阳所致的面色潮红称之为戴阳。而《中诊》规划教材认为,戴阳证的病机是“久病脏腑精气衰竭,阴不敛阳,虚阳上越”。从而否定了阴盛格阳是戴阳证的病机,而“脏腑精气衰竭,阴不敛阳,虚阳上越”所致的两颧泛红如妆是假神的表现之一,而假神是死亡的预兆,在临床上是不能治愈的。阴盛格阳证则不然,是可以治愈的。这样一改,疾病预后截然不同,也似乎缺乏文献理论依据。2常见临床意义“重证热扰麻黄”《中诊》规划教材第21页说:“若一侧瞳孔逐渐散大,可见于中风或颅脑外伤病人,亦属危候。此外,亦可见于五风内障(青光眼)病人。”在第54页论述呕吐时说:“重证热扰神明,呕吐呈喷射状。”瞳孔不等大,有两大类,一类是内、外伤所致,如教材所言,中风、脑瘤及颅脑外伤等,多由颅内出血或脑占位性病变导致颅内压增高使然:一类是外感热病,如流脑、乙脑及中毒性脑病等,多由于炎性渗出而使颅内压增高所致。教材中既然提出了瞳孔不等大的临床意义,就应该将其说完全。否则,遇到外感热病之瞳孔不等大,医生将如何认识,如何处置呢?同理,喷射性呕吐亦有两大类:一类是温病,如流脑、乙脑等,即教材所言,温病“重证热扰神明”。另一类为内伤,即现代医学所说的脑占位性病变,如脑瘤或蛛网膜下腔出血等,多属中医积、瘀血等范畴。既然论及喷射性呕吐,当将其论述全面似妥。3肋软骨沟—关于鸡胸《中诊》规划教材第25页说:“鸡胸,即胸骨下部明显前突,胸廓前后径长而左右径短,肋骨侧壁凹陷,形似鸡胸,多见于儿童。”笔者认为此段文字描述的不是鸡胸,而是肋软骨沟(即西医所说的郝氏沟)的特征。鸡胸与肋软骨沟皆可见于佝偻病。鸡胸是由于佝偻病患者肋骨骺部内陷而使胸骨突起所致,其突起部分以胸骨柄与胸骨体交界处最为突出,是在胸骨的上部而非在“胸骨下部”。佝偻病患儿由于肋骨软化,不耐膈肌收缩的牵拉,导致沿膈肌附着处发生内陷而形成了肋软骨沟。虽然鸡胸与肋软骨沟皆为佝偻病的常见体征,但二者的形态特点不应混淆。4瘀血案,指证为瘀血,而不是瘀血《辨舌指南》说:“辨舌质,可诀五脏之虚实。视舌苔,可察六淫之浅深。”就临床而言,辨脏腑的虚实,气血的盛衰及其运行情况,皆是观察舌质的变化,而辨别外感六淫的浅深,病邪的性质、痰饮、湿浊和宿食等则是观其舌苔质地与颜色的变化。《中诊》规划教材第45页云霉酱苔“也可见于血瘀气滞”,此说值得商榷。不论血瘀气滞,还是气滞血瘀,皆为瘀血。瘀血阻滞,血行不畅,舌体脉络的血液运行情况因之发生变化,从而导致舌质的颜色发生相应的改变,而出现青紫舌、紫暗舌或瘀斑舌等。舌苔主要是舌体表面黏膜的丝状乳头和脱落细胞等构成,血液运行的变化对其无明显的影响。自80年代以来,我国中西医工作者对血瘀证进行了大量的临床观察和血液流变学等方面的研究,未见有血瘀证出现霉酱苔的报道。故笔者认为,霉酱苔“也可见于血瘀气滞”似无临床依据,于理亦难以讲通。《中诊》规划教材第38页云:“老年人精气渐衰,脏腑功能减退,气血运行迟缓,舌黏膜的角化度增加,舌色较暗红或紫暗色,但均无明显的病变,故属生理性变异。”此说似乎不妥。“舌色较暗红或紫暗”既然是由于“脏腑功能减退,气血运行迟缓”所致,那就是血瘀的指征。就能够提示体内已存在瘀血——气血运行迟缓,防患于未然就应该活血化瘀进行预防性治疗了。至于现在无明显病变不等于说患者机体无血瘀的病理变化,因此不能说舌紫暗是“生理性变异”的舌象。5中医证象论治《中诊》规划教材论述的脉象和证候多有不相衔接之处,其中以数脉尤为明显。教材中明确提出数脉主热证和虚证。但是在论述气血津液辨证和脏腑辨证的诸多虚证中竟没有一个证候是数脉的(阴虚证除外)。贫血病人由于血红蛋白的减少,携氧量不足,不能满足机体对氧的需求,从而反射性使心跳加快而脉数。从中医辨证角度分析,贫血患者多出现气虚证、血虚证、气血两虚证,甚至阳虚证,故这些证候皆可出现数脉。器质性心脏病,如风湿性心脏病、肺源性心脏病等发生心衰时,心悸胸闷气短而脉数。这是由于心力衰竭,不能有效的射血,每次心搏出量不足,不能满足机体的需要,腔静脉压力增高等原因导致心跳加快而脉数。而上述疾病可出现心气虚证、心阳虚怔、心肺气虚证、心肾阳虚证等。故上述虚证以数脉为多见,而《中诊》规划教材均以虚、弱、细、迟、微描述之,明显与临床脱节,不能说这不是一个缺憾。又如教材在相