脑血管疾病的康复

脑血管疾病的康复重医附一院康复医学科脑血管疾病的临床诊治脑血管疾病概述脑血管疾病（cerebrovasculardisease,CVD）是指由于各种脑血管病变所引起的脑部病变。脑卒中（stroke）则是指急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件。1.脑血管疾病分类<24h短暂性脑缺血发作（TIA）,>24h脑卒中脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血2.病因血管壁病变（高血压性动脉硬化、动脉炎、先天性血管病等）心脏病和血流动力学改变血液成分和血液流变学改变其它（空气、脂肪、癌细胞、寄生虫栓子）脑梗死脑梗死（cerebralinfarction,CI）称为缺血性脑卒中，是指由于脑部血液供应障碍，如缺血、缺氧，引起局限性脑组织发生缺血性坏死或脑软化改变。脑梗死的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性梗死、脑栓塞等。脑梗死约占全部脑卒中的80%。脑血栓形成是脑梗死中最常见的类型，通常指脑动脉的主干或皮层支因动脉粥样硬化及各类动脉炎等血管病变，导致血管的管腔狭窄或闭塞，进而发生血栓形成，造成脑局部供血区血流中断，发生脑组织缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。1.临床表现肢体无力、麻木、眩晕等TIA前驱症状。神经系统局灶性症状在发病后10h或1-2内达高峰。除脑干梗死或大面积梗死外，多数病人意识清楚或仅有轻度意识障碍。2.辅助检查CTMRIDSATCD3.诊断及鉴别诊断4.内科治疗脑梗死与脑出血鉴别要点项目脑梗死脑出血发病年龄多60以上多60以下发病状态安静或睡眠活动中起病速度10h或1-2d达高峰数十分钟或数小时达到高峰高血压史较少较多全脑症状轻或无头痛、呕吐、嗜睡、打呵欠等颅内压增高症状意识障碍轻或无较重神经体征多为非均多为均等性偏瘫（内等性偏瘫（大脑中动囊）脑实质内高密度脉或皮层支）病灶头颅CT脑实质内低密度脑脊液无色透明多见血性（洗肉水样）腔隙性梗死是指发生在大脑半球深部白质及脑干的缺血性微梗死，因脑组织缺血、坏死、液化并由吞噬细胞游走而形成的腔隙，约占脑梗死的20%。脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动脉系统，使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。由于栓塞造成脑梗死也称为栓塞性脑梗死，约占脑梗死的15%。脑出血脑出血（intracerebralhemorrhage,ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血，约占全部脑卒中的20~30%。高血压是脑出血最直接的原因，高血压伴发脑内小动脉病变，血压骤升，引起动脉破裂出血称为高血压性脑出血。1.临床表现通常在活动和情绪激动时发生，大多数病人病前无预兆，少数可有头痛、头晕、肢体麻木等前驱症状。临床症状在数分钟到数小时内达到高峰，可因出血部位及出血量不同临床特点各异。重症者发病时突感剧烈头痛，瞬即呕吐，数分钟内可转入意识模糊及昏迷。2.辅助诊断CTMRIDSA脑脊液检查血、尿、便常规、肝肾功、凝血功能、心电图等检查3.诊断及鉴别诊断4.内科治疗脑出血疾病的临床康复一脑血管疾病后的功能障碍肢体瘫痪的性质属于上运动神经元性。此时脑部发生病变并产生抑止，病变以下的脑干、脊髓则处于释放阶段。瘫痪肢体运动功能的恢复，开始表现为被释放的脑干和脊髓的活动，如姿势反射、联合反应和共同运动等。它们都是原始性的、低级的活动，属于病态模式。只有大脑的功能恢复，肢体的运动功能才可恢复。除运动障碍外，还有感觉、语言及意识等障碍。1.联合反应(Associatedreaction)表现为当患肢无随意运动时，由于健肢的运动引起患肢的肌肉收缩。这是一种发自于脊髓的随意的异常运动，在瘫痪恢复的早期出现。上肢内收外展、伸展、屈曲运动呈对称性表现；下肢内收、外展为对称性，但屈伸为相反的表现。它可用于诱发患肢的活动。2.共同运动(Synergicmovement)是由意志引起，但只能按一定模式进行的运动。其运动组成部分为随意运动，部分为不随意运动，是由脊髓控制的原始运动。在瘫痪恢复的中期出现，是一种病态的运动模式。此时要注意不可强化这种模式，不然对功能的恢复是不利的。3.姿势反射体位改变引起的四肢屈肌、伸肌的张力按一定模式改变，称姿势反射。为脑干、脊髓所控制，是中枢性瘫痪的特征变化，在瘫痪的早期出现。随着病情的好转，姿势反射逐渐减弱，但很少完全消失。（1）紧张性颈反射非对称性紧张性颈反射颈部转向：面向侧上下肢伸肌优势，对侧屈肌优势。（2）对称性紧张性颈反射颈前屈：上肢屈肌优势，下肢伸肌优势。颈后伸：上肢伸肌优势，下肢屈肌优势。（患者不宜卧位及颈屈位）2.紧张性迷路反射（延髓）仰卧位：上下肢伸肌优势。俯卧位：上下肢屈肌优势。3.紧张性腰反射（脊髓）当上半身向右扭转时：右侧上肢屈肌优势，左侧上肢伸肌优势。故卧位时上半身应扭向健侧。4.脑血管病后肢体运动恢复分期Brunnstrom将它分为6个过程松弛性瘫痪，无活动。在共同运动形式下的活动，并出现痉挛。主动运动的出现仅见于肢体完成共同运动时，痉挛增强。除共同运动外，出现随意运动，痉挛减轻出现脱离共同运动的活动能出现对个别或单独活动的控制，恢复至接近正常的活动控制康复评定1.评定内容全身状态功能评定意识、智能、言语、肢体等心理状态抑郁、无欲、焦虑、个性患者本身素质及家庭情况的评定爱好、职业、教育、经济、家庭环境、关系对丧失功能自然恢复情况进行预测脑卒中评定表美国国立研究院脑卒中评定表意识、定向力问题、定向力指令、瞳孔对光反射、凝视功能、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、跖反射、肢体共济失调、感觉、忽视、构音障碍、语言脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）意识、两项指令、强烈局部刺激、水平凝视功能、面条、言语、上肢肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力运动模式和功能的评定法1.Bobath评定法侧重于姿势反射2.Brunnstrom评定法6阶段理论3.上田敏评定法4.Fugl-Meyer评定法运动、平衡、感觉、关节活动度、疼痛总分226，运动1005.MAS评定法反映日常生活活动，评测患者最好的执行情况、只有执行任务发生了变化才给予评分上的变化肌张力评定Ashworth评定平衡功能评定三级平衡、Tinet平衡量表、Berg平衡量表Tinet：坐位平衡、站起、站起的尝试、瞬间站立平衡、站立平衡、用肘轻推、手在胸骨处轻推、闭眼、转360°、坐下Berg：坐位到站位、无支撑站立、足着地，无支撑坐位、从站到坐、转移、无支撑的闭眼站立、双脚并拢，无支撑站立、伸直上肢向前够物、从地板上捡东西、转身向后看、转身360°、踩凳子、双足前后位，无支撑站立、单肢站立关节活动度的评定总括性残疾评价表Rankin评定简单但粗略（0-5级无症状-极重度残疾卧床、尿失禁、持续看护）日常生活能力评定BADL（基本日常生活活动）IADL（工具性日常生活活动）局部活动的评定上肢MASFIMARATFrenchay下肢步态分析意见评价其移动功能的方法（功能性移动分类functionalambulationcategoryFAC,功能性步行分类functionalwalkingcategoriesFWC，限时性步行功能检查6分钟步行测试或10米步行时间评定）2.确定康复目标近期、中期、远期目标3.功能障碍的评定脑卒中后常有的功能障碍：偏瘫、两侧瘫、言语障碍，认知障碍于情感障碍等。选用国际通用量表进行评定。脑卒中后障碍的3个层次残损残疾残障代表量表：格拉斯哥昏迷量表、MMSE量表、Lovett六级力评定法、Ashworth或修订量表评定、Fugl-Meyer(FMA)量表、BathelIndex、功能性独立量表（FIM)、伦敦残障量表说明：BI与FIM量表常用。BI＞95（100）表示能力良好，功能独立，可以回归社会或家庭。BI＞60，与行走有关，给予帮助，可考虑出院。意味着回家后给予帮助，可发挥功能，其中包括可行走50米。一般脑卒中患者急性期入院时BI约30分左右，康复训练后，每周约可增加7-8分。修订的Ashworth痉挛评定量表0级无肌张力的增加1级肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，ROM之末出现突然的卡住，然后释放或出现最小的阻力1＋级肌张力轻度增加，被动屈伸时，在ROM后50％范围内出现突然卡住，当继续把ROM检查进行到底时，始终有小的阻力2级肌张力较明显增加，通过ROM的大部分时，阻力均较明显的增加，但受累部分仍能较容易的移动3级肌张力严重增高，进行PROM检查有困难4级僵直，受累部分不能屈伸肌力评定0无可测知的肌肉收缩1有轻微收缩，但不能引起关节活动2在减重状态下能做关节全范围运动3能抗重力做关节全范围运动，但不能抗阻力4能抗重力，抗一定阻力5.能抗重力、抗充分阻力步态分析内容步态周期、节律、疼痛、肩、臂、躯干、骨盆、膝关节、踝关节、足、足接触面步态障碍的影响因素骨关节因素：运动损伤、疼痛、关节松弛神经肌肉因素：中枢神经损伤、原发性因素是肌肉张力失衡和肌肉痉挛，继发性因素包括关节和肌腱挛缩畸形、肌肉萎缩、代偿性步态改变等Barthel指数评定内容ADL项目：进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、上厕所、床椅转移、行走（平地45米）、上下楼梯独立生活能力评定功能性独立性评定量表（functionalindependencemeasure）FIM内容：1.自我照料：进食、梳洗、洗澡、上身穿脱、下身穿脱、如厕2.括约肌控制：排尿、排便3.转移：床-椅（轮椅）、如厕、浴盆、淋浴4.行走：步行/轮椅、上下楼梯5.交流：理解、表达6.社会交往、问题处理、记忆Brunnstrom6阶段评价法上肢：1.无任何运动2.仅出现协同运动模式3.可随意发起协同运动4.出现脱离协同运动的活动：肩关节0度，肘屈90度时，前臂可旋前、旋后；肘关节伸直的情况下，肩可前屈90度；手臂可触及腰骶部5.出现相对独立于协同运动的活动；肘伸直时肩可外展90度；肘伸直，前臂中立位，上肢可上举过头6.运动协调近于正常，手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢（小于等于5秒）手：1.无任何运动2.仅有极细微的屈曲3.可有勾状抓握，但不能伸指4.能侧捏及松开拇指，手指有半随意的小范围伸展5.可做球状和柱状抓握，手指可同时伸展，但不能单独伸展6.所有抓握均能完成，但速度和准确性较健侧差下肢：1.无任何运动2.仅有极少的随意运动3.在坐和站立位上，有髋、膝、踝的协同性屈曲4.在坐位上，可屈膝90度以上，足可向后滑动。在足跟不离地的情况下踝能背屈。5.健腿站，病腿可先屈膝，后伸髋；伸直膝的情况下，踝可背屈6.在站立位可使髋外展到抬起该侧骨盆所能达到的范围；坐位下伸直膝可内外旋下肢，合并足内外翻脑卒中的特殊临床问题的处理1.肩手综合征（shoulder-handsyndrome,SHS）常发生于脑卒中后1-3个月内。临床表现：突然出现的肩关节疼痛、运动受限，手浮肿及疼痛，后期可出现手部肌肉萎缩、手指挛缩畸形，直至患手运动永久丧失。康复治疗：A、偏瘫早期避免牵拉损伤肩关节周围组织，注意矫正肩胛骨的位置，增加肩关节周围肌肉的张力，预防肩关节半脱位；避免患手的损失、疼痛、过度牵拉及长时间的垂悬；避免患手输液B、正确放置患肢，避免腕关节屈曲C、向心性加压缠绕D、冷热交替治疗E主动活动主动进行肩胛骨活动，在上肢上举的情况下进行肩关节的三维活动，但不应进行上肢的持重活动，避免浮肿和疼痛F被动及主动运动，被动活动时应注意缓慢、轻柔牵拉各个关节活动，以不产生疼痛为宜G交感神经阻滞H类固醇制剂I其他药物J手术。2.痉挛痉挛是由上运动神经元受损后引起的牵张反射兴奋性升高所致，表现为骨骼肌张力随牵张速度的增加而升高。脑卒中3周内，几乎90％的患者会发生痉挛。康复治疗：A抗痉挛模式B消除加重