胸外课件16-肺癌的外科治疗及微创

肺癌的外科治疗及微创卫生部北京医院胸外科马超肺癌的外科治疗及微创卫生部北京医院右侧>左侧上叶>下叶肺段肺门结构右侧>左侧肺癌的分类中心型肺癌：起源于主支气管、叶支气管周围型肺癌：起源于段支气管开口以下肺癌的分类中心型肺癌：起源于主支气管、叶支气管肺癌的病理分类（1998.7，IASLC,WHO）鳞状细胞癌小细胞癌腺癌大细胞癌腺鳞癌多型性、肉瘤样或含肉瘤成分癌类癌唾液腺型癌未分类癌InternationalAssociationfortheStudyofLungCancer：国际肺癌研究协会肺癌的病理分类（1998.7，IASLC,WHO）鳞状细胞癌肺癌的临床分类非小细胞肺癌：NSCLC

鳞状细胞癌squamouscellcarcinoma

腺癌adenocarcinoma

大细胞癌largecellcarcinoma小细胞肺癌：SCLCsmallcellcarcinoma肺癌的临床分类非小细胞肺癌：NSCLC强调两点流行病学特点女性多于男性腺癌约占2/3强调两点流行病学特点女性多于男性腺癌约占2/3肺癌的扩散和转移直接扩散：肺、纵膈、胸壁、心包、膈肌等淋巴转移：分组血行转移：肝、骨骼、脑、肾上腺等肺癌的扩散和转移直接扩散：肺、纵膈、胸壁、心包、膈肌等纵膈淋巴结分布图：7区14组N3：锁骨上区域、对侧纵隔（1）N2：同侧纵膈部上区（2、3、4）主动脉旁（6）主肺动脉窗（5）纵膈部下区（隆突下和下部）（7、8、9）N1：肺门叶间区域（10、11）周围区域（12、13、14）纵膈淋巴结分布图：7区14组N3：锁骨上区域、对侧纵隔（1）(胸外ppt课件）16-肺癌的外科治疗及微创(胸外ppt课件）16-肺癌的外科治疗及微创(胸外ppt课件）16-肺癌的外科治疗及微创肺癌的诊断方法：早期诊断很重要，80%-60%病史查体胸片X线胸部CT（增强，平扫）痰细胞学纤维支气管镜/EBUS纵隔镜PET-CTCT引导下经胸壁穿刺活组织检查转移病灶活组织检查胸水检查剖胸探查/胸腔镜探查肺癌的诊断方法：早期诊断很重要，80%-60%病史鉴别诊断：积极的态度鉴别诊断：积极的态度TNM分期（2009年，UICC，7th)8th

预计2016年实施1973年，基于美国M.D.Anderson癌症中心2155例患者的数据资料，首次制定肺癌的TNM分期系统。UICC：国际抗癌联盟，UnionforInternationalCancerControlWHO：世界卫生组织，WorldHealthOrganizationTNM分期（2009年，UICC，7th)1(胸外ppt课件）16-肺癌的外科治疗及微创(胸外ppt课件）16-肺癌的外科治疗及微创将1cm作为cut-off值，肿瘤最大径每增加1cm，患者预后更差。原T1a分成T1a<=1cm、T1b>1cm但<=2cmT1a（mi）：微浸润性腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma):贴壁型生长为主，任一浸润病灶最大径<=5mm原T1b升级为T1c>2cm但<=3cm原T2a分成T2a>3cm但<=4cm、T2b>4cm但<=5cm原T2b升级为T3>5cm但<=7cm距隆突>=2cm改为未到隆突；未累及全肺改为部分或全肺有阻塞性肺炎或肺不张。将1cm作为cut-off值，肿瘤最大径每增加1cm，患者预原T2b升级为T3>5cm但<=7cm原T3升级为T4>7cm侵犯胸壁包括肺上沟瘤；侵犯膈肌升级为T4；全肺肺不张降级为T2分开的肿瘤结节可以为一个或多个、原T3中纵隔胸膜的概念不再提及。新分期中提到侵犯纵隔为T4，个人理解为侵透纵隔胸膜达纵隔内。.原T2b升级为T3>5cm但<=7cm(胸外ppt课件）16-肺癌的外科治疗及微创Contralateralnodular；pleuraldissemination；M1b又分为M1b：胸腔外单一转移灶，包括累及单个远处淋巴结（即非区域淋巴结）和M1c：胸腔外多个转移灶（可以在一个或多个器官内）Contralateralnodular；pleuralTx还包括痰、支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学或支气管镜检查没有可视肿瘤。原T1ss现归为T1a，局限于支气管壁内，即使累及主支气管。Superficialspread。Tx还包括痰、支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学或支气管镜检(胸外ppt课件）16-肺癌的外科治疗及微创(胸外ppt课件）16-肺癌的外科治疗及微创(胸外ppt课件）16-肺癌的外科治疗及微创(胸外ppt课件）16-肺癌的外科治疗及微创(胸外ppt课件）16-肺癌的外科治疗及微创(胸外ppt课件）16-肺癌的外科治疗及微创(胸外ppt课件）16-肺癌的外科治疗及微创(胸外ppt课件）16-肺癌的外科治疗及微创(胸外ppt课件）16-肺癌的外科治疗及微创T/M亚组N0N1N2N3T1T1a（mi）IA1IIBIIIAIIIBT1aIA1IIBIIIAIIIBT1bIA2IIBIIIAIIIBT1cIA3IIBIIIAIIIBT2T2aIBIIBIIIAIIIBT2bIIAIIBIIIAIIIBT3T3IIBIIIAIIIBIIICT4T4IIIAIIIAIIIBIIICM1M1aIVAIVAIVAIVAM1bIVAIVAIVAIVAM1cIVBIVBIVBIVBoccultlungcancer：TxN0M00期：TisN0M0第8版TNM分期T/M亚组N0N1N2N3T1T1a（mi）IA1IIBII吴一龙教授对新分期的总体评价：

更为精确，比较繁琐，没有包括

驱动基因分类广东省人民医院副院长广东省肺癌研究所所长广东省肿瘤防治中心主任IASLC中国委员吴一龙教授对新分期的总体评价：肺癌的治疗原则：

以外科手术为主的综合治疗。

手术是唯一可能治愈肺癌的方法。肺癌的治疗原则：小细胞肺癌：不宜单纯外科治疗

首选化疗

回归化疗

预防性全脑照射。新观点：目前认为分期为T1N0M0和T2N0M0的小细胞肺癌患者为外科干预最佳人群，术后化疗。N1期患者亦可能从手术中获益。N2期患者需加做局部放疗。对于混合型肺癌，非小细胞肺癌成分对化疗不及小细胞肺癌成分敏感，可耐受化疗，局部残留

从而导致复发，为诱导化疗后施行外科手术提供了一定的理论依据。小细胞肺癌：不宜单纯外科治疗新观点：目前认为分期为T1N0M非小细胞肺癌：Ia：根治性手术切除，无需化疗。Ib：根治性手术切除，是否化疗有争议。IIa-IIIa：手术为主的综合治疗，术前/术后

需要做放、化疗等辅助治疗。IIIb-IVa-Ivb：以非手术治疗为主，IIIb期经

治疗后有可能发生降期，需要再次

评估。非小细胞肺癌：手术原则：尽可能彻底切除病变尽可能保留正常肺功能手术原则：尽可能彻底切除病变几种手术方式：

肺叶切除术（A-V-支气管）

全肺切除术

支气管袖状肺叶切除术

支气管袖状肺动脉袖状肺叶切除术

肺段切除术

肺楔形切除术

扩大性切除术系统性肺门和纵膈淋巴结切除术几种手术方式：系统性肺门和纵膈淋巴结切除术治疗结果：

总的5年生存率：30-40%影响远期疗效的主要因素：

病理类型

肿瘤的大小和侵犯范围

有无淋巴结转移

手术方式

支气管切缘残留与否

年龄

病人的全身状况

病人的免疫状态

脉管内癌栓

治疗结果：禁忌证：

远处转移

脏器功能不全、一般情况差

局部晚期无法完整切除者术前检查其实很大意义上是在寻找禁忌证禁忌证：术前检查其实很大意义上是在寻找禁忌证微创：minimalinvasiveVATS：vedio-assistedthoracicsurgery切口长度30cm-15cm-3cm

围手术期疼痛减弱，术后早期下地，并发症少，动作幅度大，术后住院天数减少降低住院费用经过learning-curve后

手术时间缩短减少麻醉费用及并发症通过免疫状态相关指标检测发现

减低应激反应，加强细胞免疫功能，早日接受后续治疗微创：minimalinvasive切口长度30cm-15(胸外ppt课件）16-肺癌的外科治疗及微创30mm30-2.030-2.545mm45-2.545-3.545-4.860mm60-3.560-4.830-2.030-2.545mm45-2.545-3.5451.1967年，LeonC.Hirsch（AutoSuture）--自动缝合器TA（双排缝钉），并引入了“钉匣”的概念，是机械缝合技术发展史上里程碑式的产品。2.1968年，LeonC.Hirsch（AutoSuture）--GIA（双排缝钉及刀片）。向组织内击发植入两排互相交错的缝合钉对组织进行双排交叉钉缝，缝合严密,缝合钉排列整齐、间距相等，缝合松紧度由标尺控制，避免了手工缝合疏密度和松紧度不均的情况，保证了组织的愈合1.1967年，LeonC.Hirsch（AutoSu在外科学发展史上，外科缝合器的发明具有“里程碑”式的意义，使外科医生和患者获益匪浅1.操作简便、迅速，大大地缩短了手术时间；

2.准确、牢固可靠，保持良好血运，组织愈合更加保证，有效防止渗漏，明显减低了吻合口漏的发生率；

3.使术野小，部位深的手工操作困难的缝合和吻合变得容易；

4.将手工操作的开放式缝合或吻合变为密闭式缝合和吻合，使消化道重建及支气管残端闭合时污染手术野的机会减少；

5.使腔镜手术成为可能。在外科学发展史上，外科缝合器的发明具有“里程碑”式的意义，使步骤1－装前钉匣检查步骤3－去除黄色保护楔步骤4－装后钉匣检查步骤2－装钉装载步骤1－装前钉匣检查步骤3－去除黄色保护楔步骤4－装后钉匣检步骤1－闭合钳口步骤2－推动绿色安全释放钮步骤3－激发器械步骤4－器械完全激发击发步骤1－闭合钳口步骤2－推动绿色安全释放钮步骤3－激发器械步步骤1－打开钳口步骤2－卸载钉匣卸载步骤1－打开钳口步骤2－卸载钉匣卸载AnesthesiaEndotrachealanesthesiaDouble-lumenendotrachealtubeSingle-lungventilat