降低临时性血管通路最终版4-课件

降低临时血管通路的经验与体会济宁医学院附属医院肾内科李新建

降低临时血管通路的经验与体会济宁医学院附1血液净化通路的发展史临时血管通路优缺点长期血管通路的使用123血液净化通路的发展史临时血管通路优缺点长期血管通路的使用122年代国籍人物事件意义19世纪苏格兰ThomasGraham提出透析（dialysis）一词dia-通向对面-lysis分散1913年美国JohnAbel等用火棉胶（colliding）制成的管状透析器，水蛭素作为抗凝剂，兔透析2小时。首次命名为人工肾脏（artificialkidney）。开创了血液透析事业。1925年美国Haas年轻尿毒症患者透析。失败。第一次人体透析。血液净化通路发展史年代国籍人物事件意义19世纪苏格兰ThomasGraham3年代国籍人物事件意义1937年Thalheimer玻璃纸做透析膜，生理盐水作透析液，肝素抗凝，双肾切除狗做3-5小时透析，排除尿素200---700mg。推动血液透析事业发展。20世纪30年代后期荷兰Kolff研制成第一台转鼓式人工肾，1943.3—1944.7，治疗15例尿毒症，存活1例。1945年9月荷兰Kolff治疗1例急性胆囊炎伴急性肾功衰，透析11.5小时后神志改善，1周后利尿。康复出院。第一例由人工肾成功救活的急性肾功衰患者。年代国籍人物事件意义1937年Thalheimer玻璃纸做透4年代人物事件意义1960年QuintonScribner及Dilland第一次用两根Teflon管插到透析患者手臂的相邻动静脉血管上，并与体外连接起来，可以反复使用。开创了血液透析的新时代，是血管通路发展史上的第一个里程碑。这种血管通路称为动静脉外瘘。1962年JamesCimino与KennethAppel将患者前臂头静脉与桡动脉吻合起来，建立了第一例动静脉内瘘。该技术的出现使血液透析治疗揭开了新的篇章，是血管通路发展史上的第二个里程碑。这种内瘘称为动静脉内瘘。1970年Girardet利用大隐静脉成功进行了移植血管内瘘成形术为血管条件差的患者开辟了另外一条道路。1978年Campbell发现聚四氟乙烯（PTFE）可在人造血管中的应用。PTEE血管是目前应用最广泛的血管。年代人物事件意义1960年QuintonScribner及5年代人物事件意义1961年StanleyShaldon将导管插入股静脉进行血液透析治疗，透析后将导管除。为中心静脉导管在血液透析中的应用开创了先河，后来这种导管统称为Shaldon导管。1963年Uldall发明了锁骨下静脉插管技术。1969年Erben首次利用Uldall导管进行了血液透析。1979年Lawin及Bambauer先后对颈内静脉插管进行了观察，发现其优越性目前颈内静脉已成为血液透析首选的中心静脉插管途径。年代人物事件意义1961年StanleyShaldon将导6血液净化通路分类临时性血管通路（急诊血管通路）长久性血管通路（慢性血管通路）1.2.血液净化通路分类临时性血管通路（急诊血管通路）1.2.7什么是临时血管通路呢？

NTTCs(non-tunneledtemporaryhemodialysiscatheters.)

KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiativeguidelines(2006update)forvascularaccesssuggestthatNTHCsshouldnotbeusedformorethan1weekattheIJ(Internaljugular)orSC（subclavian）sitesandamaximumof5daysatthefemoralsite.Reason：HemodialysiswithNTHCscomparedwithtunneledHDcathetersandanexponentialincreaseintheriskofinfectionafter1weekforNTHCs.什么是临时血管通路呢？NTTCs(no8临时血管通路置管适应症有透析指证的急性肾损伤急性药物或毒物中毒需透析治疗有可逆因素的慢性肾衰竭基础上肾功能急性加重内瘘成熟前需要透析的患者1.2.3.

4.临时血管通路置管适应症有透析指证的急性肾损伤急性药物或毒物中9内瘘栓塞或感染需临时通路过渡腹透、肾移植患者因病情需要的临时透析其他原因需临时血液净化治疗5.6.7.内瘘栓塞或感染需临时通路过渡5.6.7.10降低临时性血管通路最终版4_图文课件11

WithrespecttoNTHCs（non-tunneledtemporaryhemodialysiscatheters）inparticular,asystematicreviewreportedthattherateofCLABSIs（Centralline-associatedbloodstreaminfections）forNTHCsishigherthanforothertypesofCVCs(4.8vs.2.7per1000catheterdays)

中心静脉置管

临时导管：non-tunnelled,non-cuff

长期导管：tunnelled,cuff

WithrespecttoNTHCs（non-t12荟萃分析200个导管CRBI的前瞻性研究MakiDG.etal.MayoClinProc.200681:1159-1171荟萃分析200个导管CRBI的前瞻性研究MakiDG.et13荟萃分析200个导管CRBI的前瞻性研究MakiDG.etal.MayoClinProc.200681:1159-1171荟萃分析200个导管CRBI的前瞻性研究MakiDG.et14临时血管通路的弊端感染并发症

为血透患者最主要和最常见的并发症之一，仅次心血管并发症。

死亡率为15—38%，其中研究表明使用中心静脉置管的患者因感染所致的死亡比使用动静脉瘘患者高41％。此外中心静脉置管还可导致血管损伤、出血、血肿、气胸、导管功能不良、导管内血栓形成等，拔除还有拔除临时静脉置管时所致的血栓脱落，风险，严重的可导致肺栓塞的发生。（已有相关报道）临时血管通路的弊端感染并发症15此外已经有国内外研究已有大量数据表明动静脉瘘是长期血液透析患者最适合的选择，因为这种方式相对于中心静脉置管和移植内瘘有着更长的生存期，更少的感染及并发症发病率。此外已经有国内外研究已有大量数据表明动静脉瘘162015年8月发表在JVA(thejournalofvascularacess)杂志2015年8月发表在JVA(thejournalofv17

Inthisstudy,wefoundthatpatientswhoexperienceduninterrupteduseofanAVFearlyinthecourseofHDweremorelikelytoreportbetterhealthstatusandQOLthanwerepatientswithlong-termCVCuse。PatientswithpersistentAVFusereportedgreaterphysicalactivityandenergy,betteremotionalandsocialwell-being,fewersymptoms,lesseffectofdialysisandburdenofkidneydisease,andbettersleepcomparedwithpatientswithpersistentCVCuse。Inthisstudy,wefoundt182014年中国血液透析用血管通路专家共识1、目前临床上主要使用的血管通路为是中心静脉置管（CVC）。2、国际和国内的一些研究分析表明，目前超过60％的血液透析患者的第一次透析所采用的通路类型为各种CVC。3、作为肾内科医生在慢性病患者的管理过程中应该强化血管通路领域的管理，医生和患者都应该了解并遵循“内瘘第一”的原则，减少不必要的CVC使用。

2014年中国血液透析用血管通路专家共识1、目前临床上主要19

提前建立长期血管通路的优点CKD/pre-ESRD计划实施的重要性：保证患者及早接受评估并接受最佳的肾脏替代治疗和永久性透析通路。新建立的自体动静脉通路平均成熟时间约2-4个月，减少血透病人中心静脉导管来进行透析。与晚期建立血管通路(血透前1个月内)相比，早期建立血管通路(≥4个月)有较低的死亡率和脓毒症发生率，相对危险度(RRs)分别为0.76(95%可信限区间[CI],0.58-1.00)和0.57(95%CI,0.41-0.79)2008SVSClinicalPracticeGuideline

提前建立长期血管通路的优点CKD/pre-ESR20那么如何降低临时性血管通路的使用？那么如何降低临时性血管通路的使用？21建立血管通路的次序自体动静脉内瘘移植血管内瘘长期导管CVC

2014年中国血液透析用血管通路专家共识建立血管通路的次序自体动静脉内瘘移植血管内瘘长期导管22

1.重视宣教对于患有进展期CKD疾病(CKD4，MDRD<20-25mL/min)，医生应告知患者长期肾脏替代治疗方式以及每种替代方式的优缺点。对于选择血液透析作为其肾替代治疗的患者应进行动静脉通路的评估并及时安排手术。

对于有意向选择血液透析患者应尽可能保护双上肢。上肢静脉不应穿刺或置管，不要放锁骨下静脉导管或PICC管。抽血和输液使用手背静脉。1.重视宣教对于患有进展期CKD疾病(CK23

2.血管径路建立的时机透析开始时病人应拥有有效的长期血管通路。如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，当预计半年内需进入血液透析治疗。对于非糖尿病患者，GFR小15ml/(min.1.73㎡),Scr大于6mg/dl(528umol/l)、Ccr小于15ml/min。对于糖尿病患者GFR小25ml/(min.1.73㎡),Scr大于4mg/dl(352umol/l)、Ccr小于25ml/min。这时应对患者血管情况进行评估。

2014年中国血液透析用血管通路专家共识2.血管径路建立的时机透析开始时病人应拥有有效243.重视术前评估及物理检查1、病史：血管通路史、肢体外伤、高血压、糖尿病等。2、体格检查：脉搏、双上肢血压、ALLEN试验。3、血管彩超：直径、有无钙化及狭窄、弹性等。动脉系统血管评估3.重视术前评估及物理检查1、病史：血管通路史、肢体外伤、高25静脉系统评估1、询问病史：静脉插管史、起搏器史等。内瘘手术及肢体外伤、浮肿史。心衰、有无化疗史、其它。2、体格检查：视诊：肢体粗细，静脉走行、分支、充盈等。触诊：静脉走行、血管弹性等，并标记。3、超声检查：静脉：管径、走行、连续性、分支等情况。排除局段狭窄及栓塞。1、询问病史：静脉插管史、起搏器史等。内瘘手术及肢体外伤、浮26物理检查的价值诊断狭窄阳性假阳性阴性假阴性敏感性特异性阳性预测价值阴性预测价值造影证实流入道771536140.850.710.840.820.64流出道7984870.920.860.910.870.61流入流出道301482160.680.840.650.850.31中心静脉41109280.130.990.800.800.23内瘘体62010790.400.840.230.920.10前瞻性研究142例患者内瘘，物理检查与血管造影诊断一致性AsifA,LeonC,Orozco-VargasLCetal.ClinJAmSocNephrol.2007;2(6):1191物理检查的价值诊断阳性假阳性阴性假阴性敏感性特异性阳性预测价27

ThefindingsofthisstudydemonstratethatphysicalexaminationcanbeanimportanttoolinthediagnosisandlocalizationofanAVFstenosis.Wesuggestthatthistoolbeusedascommonpracticebynephrologists.Thefindingsofthisst28血管选择标准静脉静脉没有狭窄或阻塞，深静脉通畅用于血管搭桥内瘘的静脉>3mm静脉直径>2.5mm同侧中心静脉没有狭窄或阻塞动脉掌动脉弓血流通畅动脉直径>2.0mm双侧上肢动脉压差<2.66kpa血管选择标准静脉静脉没有狭窄或阻塞，深294.选择合适的手术部位1腕部AVF2前臂AVF3上臂AVF4.选择合适的手术部位1腕部AVF302015年8月发表在JVA2015年8月发表在JVA31从利用率角度来讲，此研究表明低位的AVF有更多的穿刺空间，但低位AVF的首次开通率较低，所以对于生存空间有限的患者是否首选高位AVF值得考虑。降低临时性血管通路最终版4_图文课件325.选择合适的血管吻合方式1端端吻合2侧端吻合3侧侧吻合4端侧吻合5.选择合适的血管吻合方式33降低临时性血管通路最终版4_图文课件34目前我们使用端侧吻合手术方式1动脉解剖结构影响较少2内瘘血流量充足，有桡动脉及尺动脉掌深弓供应3无远端静脉高压，远端窃血情况亦少见4动静脉相邻的患者，可以先行动静脉侧侧吻合，结束后再结扎离断静脉远端，改为侧端吻合；5此方法的优点为不易引起静脉的扭曲，吻合后即使出现血栓狭窄，易用Forgorty球囊导管处理，不必打开吻合口。目前我们使用端侧吻合手术方式1动脉解剖结构影响35

6.注重血管内瘘通路的监测及管理血管通路检测（1-3月）正常：移植>600,自体>500异常：移植<600,自体<500,4月流量减少25%异常：自体>2000查找是否存在窃血和高输出量心衰内瘘造影正常：5%异常：95%手术修正或重建治疗失败PTA/溶栓/支架在评估血管通路检测流量增加300-400ml/min,或达1000ml/L达标不达标再评估功能不全原因6.注重血管内瘘通路的监测及管理血管通路检测（1-336血管通路监测方法物理检查透析充分性通路再循环动态静脉压力监测通路内压监测(EQPIA/MAP>0.5)超声稀释法测定内瘘血流量多普勒超声检查用于诊断：磁共振血管摄影术(MRA)CTA血管成像数字减影血管造影术(DSA血管通路监测方法物理检查37血管通路流量监测的临床效益评估将132个建立了移植性内瘘或自体内瘘的血透病人分为三组：一组二组三组11个月内没有任何血管通路的监测维护12个月内对动态静脉压进行监测，评估血管通路状况10个月内采用TransonicHD02对血管通