《全血在创伤性出血性休克复苏中的应用》课件

全血在创伤性出血性休克

复苏中的应用

栾建凤南京军区南京总医院输血科南京军区血液中心全血在创伤性出血性休克

复苏中的应用主要内容创伤性出血性休克面临的问题目前大量输血面临的问题全血在创伤性出血性休克复苏中的应用主要内容创伤性出血性休克面临的问题在常规临床输血中3%～5%患者需要大量输血，而在军队战伤救治中约有10%的伤员需要大量输血创伤性出血性休克患者常因血液的丢失而需要补充所有的血液成分创伤性出血性休克易发生酸中毒、低体温和凝血障碍，涉及大量输血一、创伤性出血性休克面临的问题在常规临床输血中3%～5%患者需要大量输血，而在军队战伤救治酸中毒

严重创伤时大出血造成循环障碍，持续低灌注造成全身细胞缺氧，发生代谢性酸中毒。最新研究显示大量失血患者入院时均存在不同程度酸中毒酸中毒导致血小板和凝血因子功能损害，是发生凝血病的重要原因之一酸中毒低体温

严重创伤时体腔暴露缺氧复苏时大量液体输入等原因造成热量产生不足和丢失，所以严重创伤患者都伴有不同程度低体温。

体温过低会引起严重心律失常、心搏减弱、外周血管阻力增高，血红蛋白氧解离曲线左移组织供氧减少，进一步加重代谢性酸中毒。低体温本身也影响血小板和凝血因子功能而加重凝血机制紊乱。低体温凝血障碍

大量失血引起血小板和凝血因子丢失低体温和酸中毒导致血管内皮细胞损害血小板和凝血因子功能损害和酶活性降低大量输液导致血液稀释受损组织释放大量组织促凝活性物质，低血钙等原因都会导致凝血功能障碍研究发现，复苏早期使用人工胶体液引起低纤维蛋白原血症影响功能，导致伤口血凝块强度降低，止血困难凝血障碍Ferrara等研究了45名接受大量输血（24小时内输注≥12单位）的创伤患者的死亡率有80%的死亡患者和36%的未死亡患者发生低体温（体温<34℃）；有74%死亡患者和24%的未死亡患者发生凝血障碍死亡患者的pH值（pH7.04±0.06）较未死亡患者的pH值（pH7.18±0.02）明显降低(p<0.05);Ferrara等研究了45名接受大量输血（24小时内输注≥1死亡患者的凝血酶原时间（凝血酶原转化为凝血酶导致血浆凝固的时间）（31.5±9s）较未死亡患者的凝血酶原时间（21.6±5s）显著延长（p<0.05）死亡患者的平均最低温度为31±1℃，未死亡患者的平均最低温度为34±0.7℃（p<0.05）酸中毒合并低体温和凝血障碍同时发生时，死亡率最高，达到90%死亡患者的凝血酶原时间（凝血酶原转化为凝血酶导致血浆凝固的时1、大量出血概念：指24h内丢失一个自身血容量3h内丢失50％自身血容量出血速度达到1.5ml•Kg-1•min-1超过20min二、目前大量输血面临的问题（一）大量输血的问题1、大量出血概念：二、目前大量输血面临的问题（一）大量输血的指24h内给成年人输注超过20U红细胞输注血液制品超过患者自身血容量的1～1.5倍1h内输注血液制品>50％自身血容量输血速度>1．5ml•Kg-1•min-12、大量输血概念：指24h内给成年人输注超过20U红细胞2、大量输血概念：3、部分国家或/和治疗中心大量输血标准(1)美国(AABB)24h内≥1倍血容量或4小时内≥1/2倍血容量欧洲(指南)24h内达1倍血容量或3h内达1/2倍血容量美国(马里兰)24h达10URC或第1h达5URBC德国24h达1倍血容量奥地利(因斯布鲁克)24h内≥1倍血容量或3小时内≥1/2倍血容量比利时24h达1倍血容量瑞士12h内1倍血容量或1/2血容量/h1U红细胞悬液为450-500ml全血制备王同显，马保凤.严重创伤患者大量输血的研究进展.中国输血杂志，2012,25:636-6383、部分国家或/和治疗中心大量输血标准(1)美国(AABB)部分国家或/和治疗中心大量输血标准(2)奥地利(林茨)6-24h内≥10URBC荷兰6h内≥6URBC或因继续出血4h内失血≥4URC美国(旧金山)6h内≥6URBC加拿大6h内达1倍血容量丹麦5h内或≥2h10URBC法国3h内达1/2倍血容量或1h内≥4URBC美国(亚特兰大)较短时间内达1.5倍血容量1U红细胞悬液为450-500ml全血制备王同显，马保凤.严重创伤患者大量输血的研究进展.中国输血杂志，2012,25:636-638部分国家或/和治疗中心大量输血标准(2)奥地利(林茨)6-2美国2/3的创伤中心在近5年相继制定了MTP，I、II类创伤中心达90%以上ISBT调查9个国家的12个著名创伤中心，其中9个有相对固定的MTP三个部分：控制出血的早期输血、应对继续出血和创伤性凝血功能功能的进一步输血、实验室支持MTP的实施应与恢复血液动力学和开展损伤控制手术同步进行目前大量输血方案美国2/3的创伤中心在近5年相继制定了MTP，目前大量输血方复苏早期，由于病情变化太快，实验室检查结果往往落后于病情20-30min，强调尽量减少诊断检查，强调医生与血库之间保持良好的沟通和联系为缩短救治时间，有的救治中心将O型红细胞，AB型新鲜冰冻血浆和/或血小板按比例配备所谓的“输血包”。复苏早期，由于病情变化太快，实验室检查结果往往落后于病情20GoodnoughLT,etal.CurrOpinAnesthesiol2013,26:208–214Stanford大学的紧急发血GoodnoughLT,etal.CurrOpin美国亚特兰大埃默里大学医院的方案是：第1组O型RBC3U+AB型FFP3U第2组是同型RBC3U+FFP3U+6-8人份的手工血小板制品，两组合并的比例是6:6:1.马里兰大学医学院的方案是10URBC+10UFFP+1袋单采血小板美国亚特兰大埃默里大学医院的方案是：斯坦福大学医学中心和法国普瓦西医学中心

方案是6:4:1（手工6U,机采10U)德克萨斯大学西南医学中心

方案是10:4:1（手工6U,机采10U)MTP的建立和实施缩短了自伤者运抵到所需血液制品输注的时间，减少了红细胞的用量，降低了复苏死亡率。斯坦福大学医学中心和法国普瓦西医学中心FFP:RBC比1:8、1:2.5、1:1.4时，相应的死亡率为65%、34%和19%Transfusion2010,50:1227

系统调研统计：AABB创伤患者大量输血时应该输注血浆华法林治疗导致颅内出血应该输血浆其他都没有确定的输注血浆的依据FFP:RBC1：3以上没有得到调研数据的支持

FFP:RBC比1:8、1:2.5、1:1.4时，相应的死19我国《临床输血技术规范》只有RBC、FFP和PLT的输注适应证没有大量输血方案(massivetransfusionprotocol,MTP)19我国《临床输血技术规范》只有RBC、FFP和PLT的输注我国学者建议FFP:RBC比1:2～0.9:1（没有研究支撑）另有24小时输注红细胞>10U作为研究对象；24小时输注红细胞<10u作为对照组

血浆的增加并不论提高救治效果？

《全血在创伤性出血性休克复苏中的应用》课件（二）血浆品种及质量问题新鲜冰冻血浆freshfrozenplasma

采集后储存于冷藏环境中的全血，最好在6h（保养液为ACD）或8h（保养液为CPD或CPDA-1）内，但不超过18h将血浆分离出并速冻呈固态的成分血。病毒灭活新鲜冰冻血浆freshfrozenplasmamethylenebluetreatedandremoved

采集后储存于冷藏环境中的全血，按新鲜冰冻血浆要求分离出血浆在速冻前采用亚甲蓝病毒灭活技术迸行病毒灭活并速冻呈固态的成分血。全血及成分血质量要求GB18469-20121、血浆品种（二）血浆品种及质量问题新鲜冰冻血浆freshfroze单采新鲜冰冻血浆apheresisfreshfrozenplasma

使用血细胞分离机在全封闭的条件下自动将符合要求的献血者血液中的血浆成分分离出并在6h内速冻呈固态的单采成分血。冰冻血浆frozenplasmaandfrozenplasmacryoprecipitatereduced

采用特定的方法在全血的有效期内，将血浆分离出并冰冻呈固态的成分血，或从新鲜冰冻血浆中分离出冷沉淀凝血因子后将剩余部分冰冻呈固态的成分血。全血及成分血质量要求GB18469-2012单采新鲜冰冻血浆apheresisfreshfroz病毒灭活冰冻血浆frozenplasmamethylenebluetreatedandremoved

采用亚甲蓝病毒灭活技术对在全血的有效期内分离出的血浆或从新鲜冰冻血浆中分离出冷沉淀凝血因子后剩余的血浆进行病毒灭活并冰冻呈固态的成分血。全血及成分血质量要求GB18469-2012病毒灭活冰冻血浆frozenplasmamethyle新鲜冰冻血浆质量控制项目和要求外观：肉眼观察融化后的新鲜冰冻血浆，应呈黄色澄清液体，无色泽异常、蛋白析出、气泡及重度乳糜情况；血袋完好，并保留注满新鲜冰冻血浆经热合的导管至少10cm容量：标示量(mL)±10%血浆蛋白含量：≥50g/LⅧ因子含量：≥0.7IU/mL无菌试验：无细菌生长全血及成分血质量要求GB18469-2012新鲜冰冻血浆质量控制项目和要求外观：肉眼观察融化后的新鲜冰冻病毒灭活新鲜冰冻血浆质量控制项目和要求外观

：

肉眼观察应呈黄色或淡绿色澄清液体，无色泽异常、蛋白析出、气泡及重度乳糜情况；血袋完好，并保留注满病毒灭活新鲜冰冻血浆经热合的导管至少10cm容量：标示量(mL)±10%血浆蛋白含量:≥50g/LⅧ因子含量:≥0.5IU/mL亚甲蓝残留量:≤0.30μmol/L无菌试验：无细菌生长全血及成分血质量要求GB18469-2012病毒灭活新鲜冰冻血浆质量控制项目和要求外观：肉眼观察应呈冰冻血浆质量控制项目和要求外观：肉眼观察应呈黄色澄清液体，无色泽异常、蛋白析出、气泡及重度乳糜情况；血袋完好，并保留注满冰冻血浆经热合的导管至少10cm容量：标示量(ml)±10%血浆蛋白含量：≥50g/L无菌试验：无细菌生长全血及成分血质量要求GB18469-2012冰冻血浆质量控制项目和要求外观：肉眼观察应呈黄色澄清液体，无病毒灭活冰冻血浆质量控制项目和要求外观：肉眼观察应呈黄色或淡绿色澄清液体，无色泽异常、蛋白析出、气泡及重度乳糜情况；血袋完好，保留注满病毒灭活冰冻血浆经热合的导管至少10cm容量:标示量(ml)±10%血浆蛋白含量:≥50g/L亚甲蓝残留量:≤0.30μmol/L无菌试验:无细菌生长全血及成分血质量要求GB18469-2012病毒灭活冰冻血浆质量控制项目和要求外观：肉眼观察应呈黄色或淡单采新鲜冰冻血浆质量控制项目和要求外观:肉眼观察应呈黄色澄清液体，无色泽异常、蛋白析出、气泡及重度乳糜情况；血袋完好，并保留注满单采新鲜冰冻血浆经热合的导管至少10cm容量:标示量(mL)±10%血浆蛋白含量:≥50g/LⅧ因子含量:≥0.7IU/mL无菌试验:无细菌生长全血及成分血质量要求GB18469-2012单采新鲜冰冻血浆质量控制项目和要求外观:肉眼观察应呈黄色澄清

新鲜液体血浆（FLP）

含有新鲜血液中全部凝血因子，血浆蛋白为60～80g/L；纤维蛋白原2～4g/L；其他凝血因子0.7～1单位/ml。作用：补充凝血因子，扩充血容量。适用：①补充全部凝血因子（包括不稳定的凝血因子V、Ⅷ）；②大面积烧伤、创伤。

临床输血技术规范

新鲜液体血浆（FLP）

含有新鲜血液中全部凝血因子，血浆蛋新鲜冰冻血浆（FFP）含有全部凝血因子。血浆蛋白为60～80g/L，纤维蛋白原2～4g/L；其他凝血因子0.7～1单位/ml。自采血后6～8小时内（ACD抗凝剂：6小时内；CPD抗凝剂：8小时内）速冻成块。作用：扩充血容量，补充凝血因子。适用：①补充凝血因子；②大面积创伤、烧伤。

临床输血技术规范新鲜冰冻血浆（FFP）含有全部凝血因子。血浆蛋白为60～80普通冰冻血浆（FP）FFP保存一年后即为普通冰冻血浆。作用：补充稳定的凝血因子和血浆蛋白适用：①主要用于补充稳定的凝血因子缺乏，如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子缺乏；②手术、外伤、烧伤、肠梗阻等大出血或血浆大量丢失。

临床输血技术规范普通冰冻血浆（FP）FFP保存一年后即为普通冰冻血浆。临床2、血浆使用适应证（1）适应证单个凝血因子缺乏（补充凝血因子）肝病患者获得性凝血大量输血引起的凝血功能障碍；口服抗凝剂过量引起的出血；抗凝血酶Ⅲ缺乏症；微血栓-出血综合征（TTP）；血浆置换；大面积烧伤；DIC《临床输血》2、血浆使用适应证《临床输血》（2）相对禁忌证血浆过敏扩容补充白蛋白增强免疫力严重心肾功能不全患者《临床输血》（2）相对禁忌证《临床输血》1、手术及创伤输血指南浓缩红细胞

用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。

1．血红蛋白＞100g/L,可以不输。

2．血红蛋白＜70g/L,应考虑输。3.血红蛋白在70~100g/L之间，可根据患者的心肺代偿功能、有无器官缺血征象、是否有氧耗增高、出血速度以及年龄等因素决定。血小板

用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。

1．血小板计数＞100×109/L，可以不输。

2．血小板计数＜50×109/L，应考虑输。新鲜冰冻血浆（FFP）

用于凝血因子缺乏的患者。PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血临床输血技术规范1、手术及创伤输血指南浓缩红细胞

用于需要提高血液携氧能2、内科输血指南（临床输血技术规范）红细胞

用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜0.2时可考虑输注．血小板

血小板计数＞50×109/L一般不需输注

血小板10-50×109/L根据临床出血情况,可考虑输注新鲜冰冻血浆

用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏,并伴有出血表现时输注。2、内科输血指南（临床输血技术规范）红细胞

用于红细胞破坏过查阅资料1FⅧ（IU/ml）FⅧ合格率（%）0h1.37±0.451003h1.07±0.201006h0.94±0.20909h0.86±0.178512h0.82±0.168515h0.76±0.147518h0.72±0.1365各血站应综合考虑多种因素，根据当地实际情况开展确认和质量控制，来确定既符合质量要求又有利于操作性的可允许最长分离时间中国输血杂志，2015，28（6）：7113、凝血因子水平问题查阅资料1FⅧ（IU/ml）FⅧ合格率（%）0h1.37±0资料查阅2Fib（mg）FⅧ（IU）<8h235±24108±148-12h224±2191±1310-12h210±1773±1712-14h211±1968±2114-18h203±1557±21中国输血杂志，2015，28（6）：709结论：10小时以内分离的血浆制备的冷沉淀能达到标准资料查阅2Fib（mg）FⅧ（IU）<8h235±24108新鲜冰冻血浆制备时间AABB：<8h欧盟冷藏环境：最好6小时，但不能超过18h20-24℃：<24h我国：最好在6h（保养液为ACD）或8h（保养液为CPD或CPDA-1）内，但不超过18h将血浆分离出并速冻呈固态的成分血。新鲜冰冻血浆制备时间AABB：<8h查阅资料3-滤白对FFP质量影响不滤白滤白FbgC(mg/L)228.7±35.8196.8±29.6FⅡ:C117.6±19.4119.8±20.6FⅦ:C166.4±117.7171.2±117.5FⅧ:C105.8±49.698.3±44.8FⅨ:C88.6±20.985.4±21.1FⅩ:C129.8±29.4146.6±23.3FⅪ:C85.9±37.389.7±36.2现代预防医学，2015，42（2）：338结论：Ⅷ影响不大，国外、国内均研究结果不一致，与滤器质量有关查阅资料3-滤白对FFP质量影响不滤白滤白FbgC(mg查阅资料4-病毒灭活对凝血因子影响新鲜冰冻血浆灭活新鲜冰冻血浆FⅡ:C88.35±15.1880.41±10.56FⅤ:C72.31±11.0161.09±12.41FⅦ:C77.63±18.5669.09±17.91FⅧ:C60.82±20.2846.30±18.14FⅨ:C66.44±13.2456.32±10.22FⅩ:C97.63±25.7985.93±23.26Fg（mg/L）1889±6151805±547海南医学院学报，2014，20（5）：708结论：P<0.01查阅资料4-病毒灭活对凝血因子影响新鲜冰冻血浆灭活新鲜冰冻2、实验-新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆Ⅷ（U）病毒灭活血浆Ⅷ（U）10.670.2720.770.3530.810.4140.620.3750.580.28均值0.690.342、实验-新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆病毒灭活血浆10.670.第一次世界大战中，全血广泛应用于出血性损伤的复苏治疗第二次世界大战时，将冰冻血浆用于伤员的复苏，但发现效果并不理想虽然成分输血的优势在临床输血广泛推广，但全血的使用在日常治疗，尤其在美国的历次战争中都占有重要地位军地、体内外的研究均证明，全血是一个很好的产品三、全血在创伤性出血性休克复苏中的应用第一次世界大战中，全血广泛应用于出血性损伤的复苏治疗三、全血在成分血推广过程中，很少有研究来比较他们的优缺点延长RBC保存期的保存方案对受血者有无影响也缺乏评估，只关注了输注后红细胞70%的存活率大量的研究显示大量输注储存的红细胞对垂危的病人、外科和创伤的患者会增加发病率和死亡率在成分血推广过程中，很少有研究来比较他们的优缺点研究1

BloodTransfus.2014Jan;12(1):50-55研究内容大量输血时的比例：（transfusionpackages)红细胞：血小板：血浆=1：1：1比较以上重组的“全血”与新鲜全血输注的疗效研究1

BloodTransfus.2014Jan;1重组全血的分组重组全血的分组重组全血与新鲜全血的比较重组全血与新鲜全血的比较胶原刺激下：

血小板计数凝血酶-抗凝血酶复合物形成TEG：没有差异胶原刺激下：血小板计数血小板计数血小板计数血小板计数凝血酶生成与血小板保存期凝血酶生成与血小板保存期凝血酶的生成与红细胞储存期凝血酶的生成与红细胞储存期结论与输注新鲜全血相比，病人输注重组的全血在血小板聚集反应和凝血酶-抗凝血酶复合物形成存在统计学差异，前者优