连续性肾脏替代治疗临床应用课件

连续性肾脏替代治疗（CRRT）技术及临床应用

肖厚勤太和医院肾内科

连续性肾脏替代治疗（CRRT）技术及临床应用

CRRT的基本原理

通过体外循环干预的方法，清除循环中（部分组织中）存在的一些致病性介质，解除对生命的威胁，同时又能有效的维持“内环境平衡”，包括血流动力学、酸碱、水钠电解质乃至代谢平衡、免疫功能、细胞功能，从而为后续的病因治疗创造条件，争取时间。CRRT的基本原理通过体外循环干预的方法，清除循环中（连续性肾脏替代治疗（1995）ContinuousRenalReplacementTherapy

(CRRT)连续性血液净化（2000）ContinuousBloodPurification

(CBP)CRRT命名的变化肾脏/多脏器功能支持治疗（2002）RenalSupportTherapy/MultipleOrganSupportTherapy(RST/MOST)连续性肾脏替代治疗（1995）ContinuousRena常规血透与CRRT的优缺点比较

常规血透CRRT治疗方式：间歇、快速疗法缓慢、连续疗法溶质清除方式：弥散对流为主等渗性消除水份：否是中、大分子炎症介质清除：不能能血流动力学稳定性；不好好可调离子浓度的置换液：无有溶质浓度反跳：有无实施静脉高营养：不能能膜的生物相容性：不好好膜的吸附能力：弱强膜的通透性：低高常规血透与CRRT的优缺点比较

常规血透CRRT治疗方式：间血流动力学稳定持续稳地的控制氮质血症及电解质和水钠代谢容易根据需要控制液体量个体化的置换液补充

有效地消除组织水肿能够提供营养补充及药物治疗CRRT由治疗肾衰MODSCRRT的优点血流动力学稳定CRRT的优点CRRT的基本原理及治疗模式对流弥散吸附CRRT的基本原理及治疗模式对流对流溶质从浓度高一侧向浓度低的一侧作跨膜移动，逐渐达到膜两侧溶质浓度相等对流溶质从浓度高弥散dialysateindialysateoutOutsidetheFiber(effluent)InsidetheFiber(blood)CrossSectionhollowfibermembranebloodinbloodout弥散dialysatedialysateOutside对流+弥散在CVVH基础上加做透析以弥补对氮质清除不足的缺点对流加弥散，不仅增加了小分子物质的清除率，还能有效清除中大分子物质。对流+弥散在CVVH基础上加做透析以弥补对氮质清除不足的缺点吸附应用血浆滤过器连续分离血浆滤过的血浆进行吸咐净化治疗后的血浆返回体内连续性血浆滤过吸咐（Continuousplasmafiltrationabsorption,CPFA)吸附应用血浆滤过器连续分离血浆连续性血浆滤过吸咐内毒素LPS1000000白介素-8IL-835000~40000补体C5a,C3a28000~25000内毒素LPSCRRT临床应用

CRRT临床应用

肾脏疾病的应用1、ARF合并心血管功能衰竭、血流动力学不稳定间歇性血液透析快速排除液体，易加重血流动力学不稳定，减少肾灌注，延长肾功能的恢复。

CRRT可作缓慢持续的液体清除，血流动力学稳定。因此，CRRT可预防这种肾损害。肾脏疾病的应用1、ARF合并心血管功能衰竭、血流动力学不稳定2、ARF伴脑水肿透析失衡综合征是快速的弥散透析致血脑渗透压梯度差引起一系列神经系统症状。CRRT可以使血渗透压缓慢下降而减少失衡综合征的发生，适合ARF伴脑水肿的治疗。

2、ARF伴脑水肿3、ARF伴高分解代谢

患者在高分解代谢时需要营养支持，这就需要摄入较多的液体，在IHD受到限制。

CRRT能保证持续清除多余的液体，为营养供给创造条件，也能很好地控制氮质血症。3、ARF伴高分解代谢5、ARF伴ARDS

ARDS时伴严重低氧血症，间歇性血液透析有加重缺氧的危险性。

CRRT膜生物相容性好，不易产生低氧血症，有利于呼吸支持。

CRRT对ARDS时的炎症介质及内毒素有更好的清除作用，利于控制ARDS发展。5、ARF伴ARDS6、慢性肾功能衰竭合并严重并发症：

尿毒症脑病尿毒症心包炎尿毒症性神经病变6、慢性肾功能衰竭合并严重并发症：

CRRT已被广泛应用于许多非肾脏疾病的治疗，可清除炎性介质及其它内源性毒性溶质。，涉及几乎所有的临床科室危重症患者，包括ICU、急诊科、普通外科，骨科、妇产科、心内科等，在抢救危重症患者，多器官功能不全患者方面发挥不可替代的作用，

非肾脏疾病的应用CRRT已被广泛应用于许多非肾脏疾病的治疗，可清除炎性介1、全身炎症反应综合征或全身性感染：败血症、严重感染、SIRS、重症出血性胰腺炎、严重的烧伤、复合创伤、感染性休克、重症病毒感染早期（CMV、冠状病毒、EB病毒、SARS）、多脏器功能衰竭

大量的研究报道，CRRT可以从循环中清除炎性介质，从而抑制全身炎症反应。但目前尚缺乏大规模、随机的临床研究以证明CRRT对全身感染病人预后的影响。1、全身炎症反应综合征或全身性感染：2、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：

CRRT清除体内多余的液体，减少肺内血管外水分；CRRT治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生，对呼吸机的需求量减少，可降低呼吸机致肺损伤的发生率；二氧化碳产生减少加上置换液中碳酸氢盐的作用，还可以纠正酸中毒。2、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：3、心肺体外循环心肺体外循环后易出现血液稀释、液体负荷过重。应用SCUF或CVVH治疗，可以减轻组织水肿，增强左心室舒缩功能，降低肺血管阻力，改善氧合。3、心肺体外循环4、严重的水肿性疾病：肾病综合征无法控制的水肿、充血性心力衰竭伴严重水肿、肝功能衰竭伴严重水肿、急性肺水肿：由于有效循环血量减少，交感系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，血管加压素的释放，造成水、钠负荷增多。对利尿剂、血管扩张剂等无反应。应用SCUF或CVVH可有效地清除水、钠负荷。4、严重的水肿性疾病：肾病综合征无法控制的水肿、充血性心力5、肝功能衰竭与肝移植术后：在肝功能衰竭患者，持续性血液滤过（CVVH）与血浆置换（PEX）联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式。

5、肝功能衰竭与肝移植术后：6、严重的电解质、酸碱失衡

重度血钠异常（<115或>160mmol/L）高钾血症（>6.5mmol/L）重度酸中毒（PH<7.1）6、严重的电解质、酸碱失衡

7、挤压综合征与横纹肌溶解综合征：肌红蛋白大量进入血液循环后会导致急性肾功能衰竭。应用持续血液滤过（CVVH）或血浆置换（PEX）以对流方式清除循环中的肌红蛋白。7、挤压综合征与横纹肌溶解综合征：8、肿瘤溶解综合征：可造成高磷酸盐血症，钙磷复合物沉积于肾间质与小管，尿酸结晶可阻塞肾小管，造成肾功能衰竭。尿酸与磷酸盐均为小分子溶质，重症病人可采用连续性静静脉血液透析（CVVHD）。

8、肿瘤溶解综合征：9、药物过量或中毒：

包括多种药物中毒、急性溶血、毒蛇咬伤、蜂螯伤、鱼胆中毒、毒蕈中毒

在血液灌流后使用CVVH治疗严重农药中毒患者，可以持续清除毒物，降低因血液灌流后反跳的农药浓度。9、药物过量或中毒：10、高热、中暑、甲状腺、甲状旁腺危象：重症感染、高分解代谢性疾病，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行CRRT治疗。

10、高热、中暑、甲状腺、甲状旁腺危象：国内及我院CRRT开展现况以南京军区医院肾内科开展最早，最好肾内科为主，多科协作资源共享为主要模式我院肾内科上个世纪90年代在十堰市首先开展CRRT，为肾内科、ICU、普外科、急诊、心内科、神经外科、妇产科、骨科、肝病科多个科室提供协作治疗平台，取得较为社会效益与经济效益国内及我院CRRT开展现况以南京军区医院肾内科开展最早，最好CRRT我院应用-多个非肾内科室CRRT我院应用-多个非肾内科室在中心ICU作床旁CRRT在中心ICU作床旁CRRT例一、暴发性出血性坏死性胰腺炎何xx，男，54岁，住院号568902突发左上腹痛15小时入院住普外I科。胰腺SCT急性出血坏死性胰腺炎诊断：急性出血性坏死性胰腺炎急性呼吸窘迫综合征（ARDS）腹部腔室高压综合征多器官功能不全综合征例一、暴发性出血性坏死性胰腺炎何xx，男，54岁，住院号56例一、暴发性出血性坏死性胰腺炎病情演变：患者入院后第二天行胰周清创引流术术后ICU监护，呼吸机辅助呼吸，但患者出现烦躁不安，神智不清，血氧饱和度进行性下降CRRT治疗：2008-7-26行CRRT治疗72h，治疗后患者神智恢复，血氧饱和度正常，血气分析恢复正常出院例一、暴发性出血性坏死性胰腺炎病情演变：患者入院后第二天行胰例二、挤压综合征冯x，男，16岁，住院号654576因外伤左小腿、右大腿肿痛、畸形4小时入院住骨I科查CK13658IU/L,CK-MB1987IU/L,WBC23.7G/L诊断：挤压综合征右侧股骨中段、左腓骨中段骨折左坐骨神经损伤急性肝损伤中毒性心肌炎急性肾衰竭多器官功能不全综合征消化道出血皮肤感、肠道、尿路、肺部感染例二、挤压综合征冯x，男，16岁，住院号654576例二、挤压综合征病情演变：患者入院后出现间断抽搐，多部位出血，高热CRRT治疗：经全院大会诊，患者2009-8-26开始CRRT72h，治疗后患者心肌酶、肝功能恢复正常，凝血功能恢复正常，2009-9-25连硬外麻下右股骨切开复位，髓内钉固定，左胫骨下段切开复位内固定术后康复出院例二、挤压综合征病情演变：患者入院后出现间断抽搐，多部位出血连续性肾脏替代治疗临床应用课件例三、急性中毒熊x，女，20岁，住院号662210因多处蜂蛰伤伴血尿9小时住急诊科查WBC22.6G/L,ALT563IU/L,AST568IU/L,Tbil110.4umol/L,CK398IU/L,CK-MB161IU/L诊断：重度蜂蛰伤中毒性肝炎中毒性心肌炎急性肾衰竭急性肺损伤DIC急性大量溶血溶血性贫血例三、急性中毒熊x，女，20岁，住院号662210例三、急性中毒病情演变：患者入院后持续酱油尿，意识障碍，多部位出血，呼吸困难CRRT:患者2009-10-07行股静脉置管下CRRT128小时，患者溶血停止，血象恢复正常，心肌酶、肝功能，血象恢复正常，康复出院例三、急性中毒病情演变：患者入院后持续酱油尿，意识障碍，多部连续性肾脏替代治疗临床应用课件例四、急性心梗王xx，男，44岁，住院号684361因突发胸痛2.5小时住心内I科查BP83/50mmHg，P50次/分，面色苍白，神智不清，四肢发凉，心率50次/分，心音低钝。ECG：急性下壁、右室ST抬高型心肌梗死，三度房室传导阻滞交界性逸搏。诊断：冠心病急性下壁、右室ST抬高型心肌梗死心源性休克三度房室传导阻滞交界性逸搏例四、急性心梗王xx，男，44岁，住院号684361例四、急性心梗急性胃粘膜病变消化道出血急性肺水肿I型呼吸衰竭急性肝损害高钾血症病情演变：患者入院后行冠脉造影：三支病变，右冠闭塞，予以支架置入后患者低氧血症，高钾血症，肾功能恶化，肝功能损害，经全院大会诊转中心ICUCRRT:患者2010-2-11行股静脉置管下CRRT96小时，患者血压逐渐恢复正常，肝功能恢复，心率恢复，腹水，胸水吸收，康复出院例四、急性心梗急性胃粘膜病变消化道出血例五、顽固心衰罗++，男，76岁，住院号663267因发现高血压30余年，心悸胸闷12年住心内II科肝颈静脉反流征阳性，第一心音强弱不等，双下肢重度凹陷性浮肿ECG：心房纤颤陈旧性前间壁心肌梗死，多发室早、短阵室速、多发房早诊断：高血压病3级极高危组高血压心脏病冠心病陈旧性前间壁心肌梗死心房纤颤多发室早、短阵室速、多发房早二尖瓣重度关闭不全充血性心力衰竭心功能IV级肺部感染例五、顽固心衰罗++，男，76岁，住院号663267例五、顽固心衰病情演变：患者入院后胸闷进行性加重，利尿、扩管处理效果不佳，全身高度浮肿，端坐位CRRT:患者2009-10-16行股静脉置管下CRRT96小时，脱水20,000ml，患者水肿消失，胸闷缓解，康复出院例五、顽固心衰病情演变：患者入院后胸闷进行性加重，利例六、瓣膜置换、多器官衰竭谢xx，男，27岁，现住心胸外科因反复心悸胸闷10余年贫血貌，多部位瘀斑，阴道流血不止，查凝血功能为PT，APTT均不凝诊断：风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全

例六、瓣膜置换、多器官衰竭谢xx，男，27岁，现住心胸外科例七、瓣膜置换、多器官衰竭病情演变：患者瓣膜置换后出现尿少，肌肉坏死，肾功能进行性恶化，医疗安全压力极大，经全院大会诊，CRRT:患行股静脉置管下CRRT120小时，患者肾功能逐渐恢复，尿量恢复正常，心功能改善例七、瓣膜置换、多器官衰竭病情演变：患者瓣膜置换后出女，16岁发热5天，呼吸困难2天诊断：重症肺炎急性呼吸窘迫综合征I型呼吸衰竭代谢性酸中毒MODS例八、急性呼吸窘迫综合征女，16岁例八、急性呼吸窘迫综合征例八、急