抗感染专业临床药师会诊的基本思路与技巧-2014 课件

新华医院卜书红2013年4月15日抗感染专业临床药师会诊的基本思路与技巧抗感染专业临床药师会诊的基本思路与技巧参与临床药物治疗，进行个体化药物治疗方案的设计与实施，开展药学查房，为患者提供药学专业技术服务；参加查房、会诊、病例讨论和疑难、危重患者的医疗救治，协同医师做好药物使用遴选，对临床药物治疗提出意见或调整建议，与医师共同对药物治疗负责；《医疗机构药事管理规定》（2011年2月）要求参与临床药物治疗，进行个体化药物治疗方案的设计与实施，开展药谈谈“临床药学服务”服务对象：患者、护士、医师服务形式：药物咨询用药建议（药物治疗方案调整）会诊合理用药干预

难易程度？起步时的方式和心态做好每一次咨询和用药建议摆正心态积极、信心、恒心谈谈“临床药学服务”服务对象：患者、护士、医师

记录内容所咨询的问题药师解答具体内容临床对此解答的反馈药物咨询药物咨询原方案治疗目的需调整的原因所建议的治疗方案临床是否接受患者后续治疗结果治疗用药建议原方案治疗目的治疗用药建议基本词义：指几个医生共同诊断疑难病症。百度百科解释：由2个以上不同专科的有一定资历的医生共同诊断疑难病症。药学会诊：药师作为专业人员之一，一起讨论诊断治疗疑难病症。有一定资历：什么能力水平的药师可以承担会诊工作？共同：如何看待药师在会诊工作中的地位？什么是“会诊”？基本词义：指几个医生共同诊断疑难病症。什么是“会诊”？药师会诊的积极效应：容易在短时间内造成较强的影响力，提高药师和药剂科在医院里的地位。是难度较高的药学服务形式，利于临床药师确立努力的方向和目标。药师会诊的意义药师会诊的积极效应：容易在短时间内造成较强的影响力，提高药师药师会诊有哪些形式临床邀请药师独立会诊多专业会诊（全院会诊）医务部邀请药师参加全院会诊、医疗事故鉴定需独立制定药物治疗方案仅判断药学相关问题

给出药学相关意见，不需独立制定药物治疗方案药师会诊有哪些形式临床邀请药师多专业会诊（全院会诊）医务部邀会诊的内容疑难、重症、重要患者的治疗出现较严重的药物不良反应的鉴别和处理可能有医疗纠纷事件的病例会诊的专业我院目前绝大部分是抗感染专业、ICU专业、儿科专业其他：抗凝、肝肾功能损害时的药物选用（多专业）、药物不良反应鉴别和处理（多专业）会诊的内容、专业会诊的内容会诊的内容、专业是不是一定要做到会诊才能体现出临床药师的价值？会诊是不是临床药师的终极目标？

NO!如何看待药师会诊的价值是不是一定要做到会诊才能体现出临床药师的价值？如何服务覆盖面小对临床药师专科能力要求高，低年资药师无法承担

诊断+药物治疗学+药学

临床医师在专科临床科室工作≠专科临床药师在专科临床科室做专科以外工作≠专科临床药师会诊的局限性临床药师服务覆盖面小会诊的局限性临床药师我国的专科临床药师与国外专科临床药师培养的差异国外临床药学的发展

先有几十年的全科临床药师历程，再提出专科临床药师的概念国外临床药师的培训6年全科课程→1年全科临床药师培训（PGY1）→1年专科临床药师培训（PGY2）→专科临床药师我国临床药师的培训

非正规的临床药师课程培训→1年专科临床药师培训→专科临床药师会诊的局限性我国的专科临床药师与国外专科临床药师培养的差异会诊的局限性有效性：危重患者治疗药物选择、同类药物的选择、药物剂量、疗程安全性：药物剂量（脏器功能损害时）、给药途径、不良反应、相互作用、溶媒选择经济性：同类药物的选择、疗程其他：患者教育药学监护的内涵？有效性：危重患者治疗药物选择、同类药物的选择、药物剂量、疗程误区：过于追求难度较高的工作内容，忽视全面基础的药学服务工作内容完全由药师制定方案的会诊本质上是医疗行为，而非药师职责。对待会诊的态度对待会诊的态度重视基础药学监护工作的开展，易于使临床药师的工作模式更规范化、常态化即使是较低年资的临床药师，在临床有事可做，有事能做，增强信心。对待会诊的态度：鼓励做，但非必须做，高年资药师多做。会诊与基础的药学监护工作——两手抓，两手都要硬。正确看待药师会诊和基础药学服务工作的价值重视基础药学监护工作的开展，易于使临床药师的工作模式更规范化1、临床医师提出会诊请求（书面会诊单、电话、电子医嘱）2、快速查阅患者治疗信息3、（快速查阅资料，形成初步方案）4、向医师询问患者信息、目前所需解决的主要问题5、（床边询问患者）6、提出并与医师讨论会诊方案7、书写会诊方案8、随访跟踪会诊后疗效会诊的流程1、临床医师提出会诊请求（书面会诊单、电话、电子医嘱）会诊的临床知识（以抗感染会诊为例）

判断是否是感染性疾病？判断是何种部位的感染？判断感染的不同阶段和程度感染性疾病其他的处理措施会诊必备的专业知识症状体征检验检查临床知识（以抗感染会诊为例）会诊必备的专业知识症状微生物学知识判断可能是何种病原体的感染？判断培养结果的意义正确解读药敏报告会诊必备的专业知识微生物学知识会诊必备的专业知识药物治疗学知识分析临床前期治疗疗效不佳的原因掌握耐药菌的药物选用常用剂量、特殊生理病理状态下剂量的调整疗程，治疗有效后如何降级、减量、停用会诊必备的专业知识药物治疗学知识会诊必备的专业知识药学知识熟悉不同品种在抗菌谱、酶稳定性、不良反应、临床使用首选适应征等方面的差异熟悉药物的药代动力学特点依据PK/PD原理正确使用药物利用药学工具：如TDM会诊必备的专业知识药学知识会诊必备的专业知识会诊必备的专业知识诊断知识

判断是否是感染性疾病？首先明确为感染性疾病——可询问医师排除非感染性疾病引起的发热，如血液病、实体肿瘤、结缔组织病、变态反应、神经源性发热、组织坏死、大的手术或创伤、甲亢等。发热待查定义:指发热持续2～3周以上，体温超过38.5℃，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查暂时不能明确诊断者有无明确的感染部位、症状、实验室检查结果判断是否为药物热会诊必备的专业知识诊断知识发热待查一、感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因结核病、感染性心内膜炎、真菌感染、病毒感染、寄生虫等。二、可致发热的血液病溶血性贫血、恶性组织细胞增生症、反应性噬血细胞综合征、淋巴瘤、急性非淋巴细胞白血病M7型、嗜酸粒细胞增多症三、恶性肿瘤区别恶性肿瘤本身引起的发热和恶性肿瘤伴发感染所引起的发热四、容易出现发热的结缔组织病系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎、成人型Still病、多发性肌炎、皮肌炎、系统性血炎干燥综合征,以及以痛风为代表的结晶性关节炎等五、中枢性高热突然高热,体温可直线上升,达40～41℃；虽然高热,但中毒症状不明显,不伴发抖；无感染证据,一般不伴有白细胞增高,或总数虽高,分类无变化。用抗生素及解热剂一般无效发热待查一、感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因会诊必备的专业知识诊断知识

判断是何种部位的感染？根据临床症状、体征实验室和辅助检查等明确感染的部位肺部感染、败血症、中枢感染、尿路感染、骨关节感染、腹腔感染是否是术后感染是否存在未处理的感染灶肺部感染诊断

咳嗽咳痰发热肺实变体征或湿罗音血常规（白细胞、中性粒细胞）胸片会诊必备的专业知识诊断知识案例一会诊单要求患者，女性，23岁，有Ⅰ型糖尿病史13年，5日前出现怕热、多汗、甲状腺肿大，查FT3升高FT4升高，诊断甲亢，4/12起服用赛治（甲巯咪唑），5/18因发热1天入院。查血Rt：中性粒细胞绝对值：0，WBC：2.1×109/L，N%1.5%。诊断为“粒缺”，已停用赛治，入院后高热不退，T38-40℃，入院当天（5/18）起使用泰能（亚胺培南/西司他丁），5天后加用稳可信（万古霉素），用药期间口服三维康（氟康唑）抗真菌感染，现体温已较前日有所下降（37.2-37.8℃），WBC升至15.7×109/L，N%75.5%，中性粒细胞绝对值11.8×109/L，血培养示：季也蒙念珠菌生长，已加用伊曲康唑治疗。患者2天前出现频繁吐泻。现请贵科会诊，指导用药。

案例一会诊单要求患者，女性，23岁，有Ⅰ型糖尿病史病史询问患者，女，

23岁

，2009.5.18入院。入院情况：患者诊断原发性甲亢两月余，服用甲巯咪唑治疗。5.17出现发热，体温在39.1-40

.0℃，伴牙痛、耳痛、咽痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急，即刻到五官科会诊，给予安乃近滴鼻后体温退至37.7℃，晚上体温重至39.9℃，到我院急诊，查血常规，白细胞1.19×109/L，红细胞3.35×1012/L，血红蛋白96g/L，血小板250×109/L，给予安乃近肌注热不退，收治入内分泌科。入院诊断：原发性甲亢，白细胞减少；Ⅰ型糖尿病。患者发热考虑：药物所致粒细胞减少引起感染病史询问患者，女，23岁，2009.5.18入院。病史询问症状体征：体温39℃，最高40℃，无明显咳嗽咳痰。两肺呼吸音粗，未及明显啰音。相关检查：

血生化（5.19）ALT26u/L，Cr55umol/L，BUN7.64mmol/L

血常规（5.19）WBC2.1×109/L，N1.5%病原学培养：血培养（5.18）季也蒙念珠菌生长痰培养（5.18）嗜麦芽窄食单胞菌咽拭子（5.19）正常菌丛生长

病史询问症状体征：体温39℃，最高40℃，无明显咳嗽咳痰。病史询问药物医嘱：第一阶段5.18-5.265.18-5.26亚胺培南/西司他丁（泰能）1.0g

ivgtt

q8h5.18-5.26

甲硝唑1片（0.4g）bid

po5.18-5.26氟康唑（三维康胶囊）50mg

qd

po

5.23-5.26

万古霉素

1.0g

ivgtt

q12h本阶段治疗结果：5.25起体温下降至38℃左右病史询问药物医嘱：会诊必备的专业知识诊断知识

判断感染的不同阶段和程度根据患者血流动力学变化、呼吸功能变化、凝血功能变化、中枢神经系统的变化判断感染的严重程度。是否是重症感染重症肺炎：意识障碍、呼吸频率≥30次/min、PaO2<60mmHg、需行机械通气、血压<90/60mmHg、并发脓毒性休克、胸片48h进展≥50%、急性肾衰竭

会诊必备的专业知识诊断知识脓毒症1（1）全身情况：发热（>38.3℃）或低体温（<36℃）；心率增快（>90次/分）；呼吸增快（>30次/分）；意识改变；高血糖症（血糖>7.7mmol/L）而无糖尿病史。（2）炎症指标：白细胞增多（>12×109/L或白细胞减少（<4×109/L）；血浆C反应蛋白、血浆降钙素原>正常值。（3）血流动力学指标：低血压（收缩压<90mmHg，平均动脉压<70mmHg或成人收缩压下降>40mmHg）（4）器官功能障碍参数：氧合指数（PaO2/FiO2）<300；急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h）；肌酐上升≥44.2μmol/L；凝血功能异常（国际标准化比值>1.5或活化部分凝血活酶时间>60s)；肠麻痹：肠鸣音消失；血小板减少（<100×109/L）；高胆红素血症（总胆红素>70μmol/L）。（5）组织灌注参数:高乳酸血症（>3mmol/L）2.严重脓毒症:合并出现器官功能障碍表现的脓毒症。3.脓毒性休克:其它原因不可解释的，以低血压为特征的急性循环衰竭状态，是严重脓毒症的一种特殊类型。脓毒症1（1）全身情况：发热（>38.3℃）或低体温（<36案例患者，男，63岁。于入院前1天无明显诱因下出现右侧肢体偏瘫，后继出现寒战，体温38.7°C。心电图：快速心房颤动。胸部CT：二尖瓣置换术后，心影增大。肺淤血伴感染。心彩超：二尖瓣置换术后，左房扩大，三尖瓣轻度返流。急诊给予治疗后体温仍继续上升，最高达40.6°C，并出现神志模糊。血常规：白细胞（WBC）18.2×109·L-1，中性粒细胞（N）百分比94.5%，C反应蛋白（CRP）>160mg·L-1，降钙素原（PCT）>100ng·mL-1。心梗三合一升高，proBNP>35000pg·mL-1。乳酸3.2mmol·L-1。肝肾功能进一步下降，无尿，血压下降。案例患者，男，63岁。于入院前1天无明显诱因下出现右侧肢体偏案例二患者男性，23岁，咳嗽、发热3天，体温38.6℃用药史：在外院门诊使用过阿奇霉素、克林霉素抗感染治疗无效，当时出现全身皮疹伴红肿，并累及躯干、四肢入急诊ICU时查血常规，白细胞14-18×109/L，C反应蛋白155mg/L,血培养、痰培养、血清真菌G实验均为阴性，胸片：双侧肺炎治疗经过：给予抗感染治疗，目前治疗使用阿奇霉素注射液，药物输注后患者突发呼吸困难，血压下降,氧饱和度下降至82%。使用激素后皮肤症状和氧合均有改善。目前诊断：重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征案例二患者男性，23岁，咳嗽、发热3天，体温38.6℃接下来该怎么做？A血压下降是重症感染的表现，应加强抗感染治疗B血压下降是药物过敏的表现，停用引起过敏的药物，加强抗过敏治疗请思考……接下来该怎么做？请思考……解析正确选择：BA.血压下降是重症感染的表现，应加强抗感染治疗解析：患者为年轻男性，无基础疾病史，体温、血常规、各类病原学培养等均未显示有重症感染的可能，故考虑为普通型的感染合并药物引起的过敏性休克，治疗上以抗过敏治疗为主，不必过于加强抗感染治疗。解析正确选择：B解析B.血压下降是药物过敏的表现，应加强抗过敏治疗解析：患者在门诊已使用过包含阿奇霉素在内的抗菌药物，出现全身皮疹，入院后再次使用阿奇霉素，出现血压下降、全身皮疹加重等过敏性休克症状，与药物阿奇霉素有时间相关性，是在用药后出现，再次使用症状加重（再激发现象），使用激素能缓解，故应考虑药物过敏反应。解析B.血压下降是药物过敏的表现，应加强抗过敏治疗实践提示临床药师建议对该患者在积极抗感染的同时进行抗过敏治疗。临床采纳建议，停用阿奇霉素，改用莫西沙星+奥司他韦抗感染治疗，同时使用激素：甲基强的松龙每次500mg,每日1次。同时给予血管活性药物，并及时补充血容量，给予氯雷他定口服抗过敏治疗。患者4天后各项症状好转，转出ICU至普通病房。实践提示会诊必备的专业知识诊断知识

判断感染的不同阶段和程度在重症感染获得细菌培养结果之前，应早期给予广谱抗生素联合治疗

——经验性治疗、重锤猛击降阶梯治疗的试用人群：重症感染（重症CAP、重症HAP、脓毒血症）重症患者的感染（有器官功能损害、免疫抑制）多重耐药细菌的感染会诊必备的专业知识诊断知识会诊必备的专业知识判断可能是何种病原体的感染？如前期治疗无效需评估前期所使用的方案如未获得可靠的病原学证据，可经验性判断可能的病原体如已获得病原学结果，判断此结果的意义如已获得药敏结果，判断之前所用药物与药敏结果的关系会诊必备的专业知识判断可能是何种病原体的感染？案例三患者男性，88岁，有吸烟史60年，既往史有慢支、COPD、肺纤维化入院前3日，无明显诱因下出现咳嗽、咳痰加重，同时伴发热，最高体温38℃双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音及哮鸣音CT结果为胸腔积液、肺气肿，诊断为肺部感染。临床进行扩张支气管、化痰、抗感染（莫西沙星每次0.4g，每日1次静脉滴注）治疗3日后，患者体温下降至37.7℃，但仍有黄脓痰，第4日出现感染症状加重，呼吸骤停，吸出大量痰液后恢复。入院时已进行痰培养及药敏试验、血清真菌G试验、血培养等检查，结果还未得到。案例三患者男性，88岁，有吸烟史60年，既往史有慢支、CO接下来该选用何种抗菌药物？A继续使用莫西沙星B使用头孢他啶C使用对铜绿假单胞菌有作用的酶抑制剂复合制剂D使用碳青霉烯类抗菌药物请思考……接下来该选用何种抗菌药物？请思考……解析正确选择：CA.继续使用莫西沙星解析：慢支、COPD患者有铜绿假单胞菌感染的可能，经验性抗感染治疗时应选用对铜绿假单胞菌有作用的抗菌药物。莫西沙星对铜绿假单胞菌作用较弱，且前期已使用过该药物，此次感染加重，说明莫西沙星不能有效覆盖该患者的病原菌，不应继续使用该药。解析正确选择：CA.继续使用莫西沙星解析B.使用对头孢他定解析：该病例有慢支、COPD史，有铜绿假单胞菌的可能，选择药物时应考虑这方面。头孢他定虽然对铜绿假单胞菌有一定的抗菌作用，但目前患者感染症状较重，且因该病例为老年、慢支、COPD史，有长期使用抗菌药物的可能，故有耐药铜绿假单胞菌感染的可能，对头孢他定耐药的可能较大，不宜选择对头孢他定。解析B.使用对头孢他定解析C.使用对铜绿假单胞菌有作用的酶抑制剂复合制剂解析：对铜绿假单胞菌有作用的酶抑制剂复合制剂如：头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他唑巴坦对铜绿假单胞菌有较强的抗菌作用，对酶的稳定性也较好，比较适用于该患者目前的用药选择。解析C.使用对铜绿假单胞菌有作用的酶抑制剂复合制剂解析D.使用使用碳青霉烯类抗菌药物解析：碳青霉烯类抗菌药物对铜绿假单胞菌作用较强，但应使用于多重耐药但对本类药物敏感的革兰阴性杆菌所致的严重感染。本病例目前病原菌尚不明确，且不符合重症肺炎的诊断，故不宜经验性使用碳青霉烯类药物。解析D.使用使用碳青霉烯类抗菌药物实践提示临床药师建议选用对铜绿假单胞菌有作用的酶抑制剂复合制剂，如头孢哌酮/舒巴坦钠（2：1）每次3g，每日2次静脉滴注，或哌拉西林/他唑巴坦每次4.5g，每日3次静脉滴注临床采用头孢哌酮/舒巴坦钠方案治疗7日后患者体温恢复正常，痰量减少，症状好转。实践提示临床药师建议选用对铜绿假单胞菌有作用的酶抑制剂复合制学习要点有铜绿假单胞菌易感因素感染的患者，经验性抗感染治疗时应选用对铜绿假单胞菌有作用的抗菌药物。经验用药后应及时评估治疗结果，并及时作治疗方案的调整。学习要点有铜绿假单胞菌易感因素感染的患会诊必备的专业知识检验结果诊断意义的判断确诊

血或胸液培养到病原菌；痰培养到支原体、衣原体；经纤支镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度〉105cfu/ml；支气管肺泡灌洗液标本〉104cfu/ml；支原体、衣原体、军团菌、病毒等抗体试验呈4倍以上变化有意义优势生长≥+++；多次培养到同一细菌；少量生长，但与涂片镜检结果一致；无意义上呼吸道正常菌群；多种病原菌少量生长会诊必备的专业知识检验结果诊断意义的判断案例四现病史：患者于入院前五月因怕热、多汗及甲状腺肿大，明确诊断为原发性甲亢，并给予甲巯咪唑治疗后，症状明显好转。此次入院前一天下午出现发热，体温在39.1-40.0℃，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急，即刻到五官科会诊，给予安乃近滴鼻后体温退至37.7℃，晚上体温又升至39.9℃，到我院急诊，给予安乃近肌注，热不退，考虑患者有Ⅰ型糖尿病、甲亢病史，建议到内分泌科就诊，查血常规示白细胞及中性粒细胞减少，建议停用抗甲状腺药物。患者发热考虑药物所致粒细胞减少引起感染。案例四现病史：病程中实验室检查整个过程中肝功能及肾功能基本正常。影像学诊断：5.18胸片示两肺纹理增多，5.27胸片示两下肺少许感染。病原学培养：血培养（2次，5.18/5.26报告）季也蒙念珠菌生长，药敏示氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、五氟胞嘧啶敏感。

痰细菌培养（1次，5.28报告）嗜麦芽窄食假单胞菌生长患者在院期间尿常规检查白细胞镜检均正常。病程中持续监测：血常规、血糖、甲状腺指标、电解质等病程中实验室检查整个过程中肝功能及肾功能基本正常。临床诊断1.原发性甲状腺功能亢进症；2.急性粒细胞缺乏（药物性）；3.Ⅰ型糖尿病；4.真菌血症；5.肺部感染。临床诊断1.原发性甲状腺功能亢进症；会诊必备的专业知识抗菌药物选用的知识正确解读药敏报告，分析临床无效的原因对所用抗菌药物敏感，则应从给药方案（剂量、时间分配、途径）、病灶情况（引流不良）等方面寻找原因，进行相应处理。对所用抗菌药物不敏感在病情允许条件下，可继续原方案短期观察，通过其他改善措施，观察疗效。如无其他改善措施，或采用其他改善措施后疗效不佳，则应立即调整方案。会诊必备的专业知识抗菌药物选用的知识案例五患者女性，61岁，帕金森病，吸入性肺炎，机械通气入院时体温38℃，以后逐步上升,最高至39.6℃，有咳嗽，咳痰，痰液为白色粘稠双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，氧分压下降，使用呼吸机进行机械通气，CT显示两肺大片浸润血常规检查结果：白细胞11.4×109/L，中性粒细胞83.9%，血肌酐值127umol/L，多次痰培养为鲍曼不动杆菌，药敏结果仅对多粘菌素敏感，头孢哌酮-舒巴坦为中敏，其余均耐药。临床使用头孢哌酮-舒巴坦（2：1制剂）每日2次，每次3g抗感染治疗，患者体温稍有好转，仍有38℃左右。案例五患者女性，61岁，帕金森病，吸入性肺炎，机械通气接下来该如何调整抗菌药物？A碳青霉烯类B氨基糖苷类C多粘菌素D头孢哌酮-舒巴坦提高剂量+米诺环素请思考……接下来该如何调整抗菌药物？请思考……解析正确选择：C或DA.碳青霉烯类解析：该病例细菌培养结果为泛耐药鲍曼不动杆菌，对碳青霉烯类药物耐药，故选择该类药物不会获得良好的抗菌效果。解析正确选择：C或D解析B.氨基糖苷类解析：该病例细菌培养结果为泛耐药鲍曼不动杆菌，对氨基糖苷类药物耐药，故选择该类药物不会获得良好的抗菌效果。但氨基糖苷类对革兰阴性菌具有较强的抗菌活性，可以作为联合方案的药物之一。解析B.氨基糖苷类解析C.多粘菌素解析：多粘菌素是目前针对泛耐药鲍曼不动杆菌抗菌活性最强的药物，本病例中培养的鲍曼不动杆菌对多粘菌素也呈现敏感。但目前该药物在国内不易获得。解析C.多粘菌素解析D.头孢哌酮-舒巴坦提高剂量+米诺环素解析：通常可选用的治疗药物有：含舒巴坦制剂，如：氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦，多粘菌素，米诺环素，替加环素，氨基糖苷类。对于耐药菌的治疗应采用加大剂量、联合用药的方案。头孢哌酮/舒巴坦药敏显示中敏，即药物浓度基本能达到细菌MIC90,如需控制感染，可提高药物剂量，从高提高药物浓度与细菌MIC的差值，增强抗菌作用。联用米诺环素能提高抗菌力度。解析D.头孢哌酮-舒巴坦提高剂量+米诺环素实践提示该患者使用呼吸机进行机械通气中，痰培养多次为多药耐药的鲍曼不动杆菌，虽然使用了中敏的抗菌药物头孢哌酮-舒巴坦，但该药物药敏仅为中敏，抗菌力度不足，未能控制感染。临床药师建议使用头孢哌酮-舒巴坦每次3g，每日3次，静脉滴注；米诺环素每次100mg，每日2次，口服，同时监测肝肾功能。临床采纳建议，7日后患者停机拔管，患者体温逐渐下降至正常。实践提示该患者使用呼吸机进行机械通气中，痰培养多次为多药耐药学习要点对于耐药菌的治疗应采用加大剂量、联合用药的方案。泛耐药鲍曼不动杆菌的感染可采用以下药物联合应用：含舒巴坦制剂，如：氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦，多粘菌素，米诺环素，替加环素，氨基糖苷类。学习要点对于耐药菌的治疗应采用加大剂量、联合用药会诊必备的专业知识抗菌药物选用的知识掌握耐药菌的药物选用正确解读药敏报告应结合所培养的病原菌的特点，可选用某些对该病原菌有效却未列入药敏试验的药物某些药物尽管药敏结果提示耐药，仍可选用了解最新的药物理论与各种耐药机制，如细菌的生物被膜理论、泵外排耐药机制等。会诊必备的专业知识抗菌药物选用的知识不同抗菌药物引起细菌产生耐药性的差异三代头孢菌素易选择产生VRE、ESBL和耐药鲍曼不动杆菌等氟喹诺酮类易选择产生MRSA、耐喹诺酮革兰阴性菌和耐美罗培南铜绿假单胞菌亚胺培南只诱导铜绿假单胞菌选择产生孔道蛋白缺失，这只影响铜绿假单胞菌对亚胺培南的敏感性；美洛培南不仅诱导产生孔道蛋白缺失，而且还诱导产生外排泵耐药机制，可以选择产生有多重耐药外排泵的铜绿假单胞菌，并使更多抗菌药物受到影响。不同抗菌药物引起细菌产生耐药性的差异三代头孢菌素易选择产生掌握多重耐药菌感染的抗菌药物选择ESBLAmpCMRSAMRSEVRSAVISAVREPRSP多重耐药的绿脓杆菌嗜麦芽窄食单孢菌泛耐药鲍曼不动杆菌耐碳青霉烯类的革兰阴性菌掌握多重耐药菌感染的抗菌药物选择ESBLESBL——超广谱β-内酰胺酶对三代头孢菌素均不敏感碳青霉烯类是合理的选择应用具有β-内酰胺酶抑制剂的抗生素头孢吡肟的应用需根据药敏MIC测定大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌易产生ESBLESBL——超广谱β-内酰胺酶AmpC——头孢菌素酶、金属酶对三代头孢菌素不敏感头孢吡肟与碳青霉烯类是治疗首选喹诺酮类与氨基糖苷类可选避免使用三代头孢与酶抑制剂复合制剂铜绿假单孢菌、阴沟杆菌、沙雷菌属、枸橼酸杆菌、摩根杆菌易产AmpC大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌不会产AmpCAmpC——头孢菌素酶、金属酶对三代头孢菌素不敏感MRSA——耐甲氧西林金葡菌

MRSE——耐甲氧西林表葡菌可选用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、夫西地酸替考拉宁、利奈唑胺尤其适用于肾功能损害者利奈唑胺在肺部的局部浓度比万古、替考拉宁高，重症肺炎患者可考虑使用可联合应用利福平、磷霉素（尤其是MRSE）MRSA——耐甲氧西林金葡菌

MRSE——耐甲氧西林表葡菌VRSA(E)——万古霉素耐药金(表)葡菌VISA(E)——万古霉素中敏金(表)葡菌利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀、达托霉素在体外有活性复方SMZ、米诺环素、多西环素、利福平、氨基糖苷类敏感氟喹诺酮类（左氧、加替、莫西）体外有活性，但易产生耐药。VRSA(E)——万古霉素耐药金(表)葡菌VISA(E)VRE——万古霉素耐药肠球菌包括粪肠球菌和屎肠球菌粪肠球菌毒力〉屎肠球菌屎肠球菌耐药性〉粪肠球菌主要感染免疫功能低下者如老年人、器官移植患者、化疗患者治疗：大剂量氨苄西林+磷霉素呋喃妥因（仅限于泌尿道感染）利奈唑胺（60%有效）替考拉宁（VanB型）奎奴普丁/达福普汀（仅对屎肠球菌有效，70%有效）对高度耐药的屎肠球菌可考虑与氟喹诺酮类、氯霉素、利福平、多西环素、米诺环素合用。VRE——万古霉素耐药肠球菌包括粪肠球菌和屎肠球菌PRSP——耐青霉素肺炎链球菌青霉素中介耐药（MIC0.1~1.0ug/ml）仍可选择青霉素，但需提高剂量，如青霉素240万Uivgttq4~q6h青霉素高水平耐药（MIC>2.0ug/ml）头孢噻肟、头孢曲松喹诺酮类（左氧、加替、莫西）万古霉素亚胺培南PRSP——耐青霉素肺炎链球菌青霉素中介耐药（MIC0.多重耐药的绿脓杆菌绿脓杆菌性呼吸道感染：常发生于宿主免疫功能受损后，尤其易发于原有肺部慢性病变基础上，如慢性支气管炎、支气管扩张、气管切开、应用人工呼吸机后，X线表现为两侧散在支气管肺炎伴结节状渗出阴影，极少发生脓胸。可选用下列药物头孢他啶、头孢吡肟、碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦可联合应用氨基糖苷类、喹诺酮类可联合应用阿奇霉素

——可破坏生物被膜（biofilm,ＢF）绿脓杆菌ＢF病多重耐药的绿脓杆菌绿脓杆菌性呼吸道感染：常发生于宿主免疫功洋葱伯克霍尔德菌多发生于老年人、有多种伴随疾病、接受人工气道机械通气、接受过纤维支气管镜(纤支镜)诊断及治疗性操作、入住ICU时间＞2周对氨基糖苷类天然耐药对亚胺培南的耐药率＞90%。对美罗培南、酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢唑肟、以及喹诺酮类可呈现敏感。不宜选用亚胺培南、氨基苷类及其他β内酰胺酶类抗菌药物.洋葱伯克霍尔德菌嗜麦芽窄食单孢菌可使用磺胺加下列药物之一哌拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉维酸头孢他啶

喹诺酮类

四环素类嗜麦芽窄食单孢菌泛耐药鲍曼不动杆菌泛耐药——对几乎所有类抗菌素耐药。泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳青酶烯类、四环素类、氟喹诺酮及磺胺类等耐药。药物选择：多粘菌素含舒巴坦制剂：头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦替加环素、米诺环素

氨基糖苷类泛耐药鲍曼不动杆菌泛耐药——对几乎所有类抗菌素耐药。案例六患者COPD急性发作，有咳嗽、咳痰、双肺部有啰音，体温平稳。查血常规：白细胞16.3×109L-1，中性粒细胞77.8%，入院时痰培养:嗜麦芽窄食单孢菌阳性，药敏提示：对左氧氟沙星、复方SMZ、米诺环素敏感，患者对青霉素过敏，临床医师根据病原学培养结果选用左氧氟沙星治疗，2周后症状并无改善，痰培养结果仍为嗜麦芽窄食单孢菌阳性。案例六患者COPD急性发作，有咳嗽、咳痰、双肺部有啰音，体温接下来该怎么办？A继续使用左氧氟沙星治疗B使用碳青霉烯类药物治疗C使用复方SMZ+莫西沙星D在用原药皮试证明无过敏后，使用头孢哌酮舒巴坦请思考……接下来该怎么办？请思考……解析正确选择：CA.继续使用左氧氟沙星治疗解析：该病例肺部感染诊断明确，多次痰培养为嗜麦芽窄食单孢菌，尽管药敏提示对左氧氟沙星敏感，有研究显示敏感氟喹诺酮在治疗过程中可能诱发菌株耐药突变以致治疗失败。该病例已使用左氧氟沙星治疗2周，症状无改善，不应继续使用。解析正确选择：C解析B.使用碳青霉烯类药物治疗解析：嗜麦芽窄食单孢菌可产生青霉素酶、头孢菌素酶和含锌离子金属β-内酰胺酶，金属β-内酰胺酶独特的水解超广谱抗生素亚胺培南的功能，使该细菌对碳青霉烯类药物天然耐药，不可使用该类药物治疗。解析B.使用碳青霉烯类药物治疗解析C.使用复方SMZ+莫西沙星解析：嗜麦芽窄食单孢菌对复方SMZ、替卡西林/克拉维酸、氟喹诺酮类、米诺环素敏感性较高，一般可采用包含复方SMZ的两药联合方案。喹诺酮类药物中莫西沙星对嗜麦芽窄食单孢菌的抗菌作用最强，故可使用复方SMZ+莫西沙星的方案。解析C.使用复方SMZ+莫西沙星解析D.在用原药皮试证明无过敏后，使用头孢哌酮舒巴坦解析：尽管青霉素过敏的患者，在用原药皮试证明无过敏后，并非绝对不能用头孢菌素，但头孢哌酮舒巴坦对嗜麦芽窄食单孢菌敏感性较差，但用此药抗菌作用不够。解析D.在用原药皮试证明无过敏后，使用头孢哌酮舒巴坦实践提示临床药师建议使用复方新诺明0.4g，bid，po+莫西沙星0.4g，ivgtt，qd。临床医师采纳上述建议，两周后，患者症状明显改善，无咳嗽、咳痰，肺部少许啰音，痰培养阴性，患者出院。实践提示学习要点针对嗜麦芽窄食单孢菌感染的抗生素治疗强调早期、足量、联合，怀疑感染时要尽早做药敏试验，同时根据当地情况经验性用药，或者采取复方SMZ、替卡西林/克拉维酸、氟喹诺酮类、米诺环素等两两联合用药，获知报告后再按药敏情况调整。学习要点针对嗜麦芽窄食单孢菌感染的抗生素治疗强调案例七患者，男，81岁，因“反复咳嗽，咳痰40余年，加重伴发热1天”入院，诊断为：慢性支气管炎伴肺部感染。目前体温38℃，有咳嗽、咳痰，痰量多，痰培养结果示：铜绿假单胞菌，仅阿米卡星、多粘菌素敏感，其余均耐药。患者血常规：白细胞13.6×109/L，中性粒细胞83%，肾功能：Cr83umol/L，BUN10.83mmol/L，已使用亚胺培南近2周，症状无明显改善。目前方案泰能0.5ivgttq8h案例七患者，男，81岁，因“反复咳嗽，咳痰40余年，加重伴发请思考……接下来该怎么办？A亚胺培南剂量提高至1.0ivgttq8hB停用亚胺培南，换用美罗培南C继续使用亚胺培南0.5ivgttq8h，联合阿米卡星0.4ivgttqdD继续使用亚胺培南0.5ivgttq8h，联合阿米卡星0.4ivgttqd+阿奇霉素0.5ivgttqd请思考……接下来该怎么办？解析正确选择：C、DA.亚胺培南剂量提高至1.0ivgttq8h解析：该病例为多重耐药铜绿假单胞菌肺炎，仅阿米卡星、多粘菌素敏感，对亚胺培南耐药。亚胺培南剂量提高虽然可能会增加一些抗菌作用，但对该患者仍然很可能无效。故不应选用此方案，应选用敏感抗菌药物。解析正确选择：C、D解析B.停用亚胺培南，换用美罗培南解析：该病例为多重耐药铜绿假单胞菌肺炎，仅阿米卡星、多粘菌素敏感，对亚胺培南、美罗培南耐药。尽管亚胺培南与美罗培南不完全相同，某些对亚胺培南耐药的细菌对美罗培南仍可能敏感，但本病例药敏结果同样提示美罗培南耐药，故不应选用此方案。解析B.停用亚胺培南，换用美罗培南解析C.

继续使用亚胺培南0.5ivgttq8h，联合阿米卡星0.4ivgttqd

解析：由于多粘菌素目前不可获得，故阿米卡星是唯一可获得的对该多重耐药铜绿假单胞菌敏感的抗生素，故可选用碳青霉烯类联合阿米卡星的方案。患者虽然是老年，但目前肾功能无明显损伤，可短疗程使用氨基糖苷类药物（5-7天），密切关注肾功能。解析C.继续使用亚胺培南0.5ivgttq8解析D.继续使用亚胺培南0.5ivgttq8h，联合阿米卡星0.4ivgttqd+阿奇霉素0.5ivgttqd解析：有资料表明，多重耐药铜绿假单胞菌可能产生一种生物被膜，阻止抗生素进入，阿奇霉素能破坏耐药菌的生物被膜，有利于其他抗菌药物透过而发挥作用。故可在碳青霉烯类联合阿米卡星的方案上继续联用阿奇霉素。解析D.继续使用亚胺培南0.5ivgttq8h实践提示本病例临床药师建议使用泰能0.5ivgttq8h+丁卡0.4ivgttqd+阿奇霉素0.5ivgttqd方案治疗，5日后，患者咳嗽咳痰症状有改善。实践提示会诊必备的专业知识抗菌药物选用的知识熟悉不同品种在抗菌谱、酶稳定性、不良反应、临床使用首选适应征等方面的差异抗MRSA抗菌药物的差异（万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、夫西地酸）碳青霉烯类抗生素的差异（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、厄他培南）氨基糖苷类抗生素的差异（庆大霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星）喹诺酮类药物的差异（环丙沙星、氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星）第三代头孢菌素的差异（头孢噻肟、头孢曲松、头孢他定、头孢哌酮）会诊必备的专业知识抗菌药物选用的知识案例八患者女性，62岁，因脑梗后肺部感染入院，体温38.7℃血常规示：白细胞20.7×109/L，中性粒细胞比例82%，双肺呼吸音粗，可及湿罗音血培养为溶血葡萄球菌，药敏结果：对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、夫西地酸敏感。痰培养为铜绿假单胞菌，药敏结果：对头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、碳青霉烯类药物敏感。诊断为败血症、肺部感染。患者已出现呼吸衰竭，使用呼吸机机械通气，同时出现肾功能损害，血Cr为200umol/L。临床使用帕尼培南每次1g，每日2次静脉滴注，夫西地酸每次500mg，每日3次静脉滴注。治疗过程中患者出现抽搐症状，总胆红素进行性升高案例八患者女性，62岁，因脑梗后肺部感染入院，体温38.7℃接下来该怎么办？A抽搐可能是脑梗后的继发性癫痫或克倍宁的副作用，改美罗培南B肝酶升高是感染加重的表现，不必停用夫西地酸C停用原方案，换用其他敏感药物请思考……接下来该怎么办？请思考……解析正确选择：CA.抽搐可能是脑梗后的继发性癫痫或克倍宁的副作用，改美罗培南解析：碳青霉烯类药物一般都有中枢兴奋、诱发癫痫、引起抽筋等症状，该患者使用帕尼培南出现抽筋症状，建议不要换用同类药物，可改用其他对铜绿假单胞菌有作用的其他药物。解析正确选择：C解析B.肝酶升高是感染加重的表现，不必停用夫西地酸解析：夫西地酸钠在肝脏代谢，主要由胆汁排出，几乎不经肾脏排泄。由于夫西地酸钠的代谢和排泄特性，当长期大剂量用药或夫西地酸钠联合其它排出途径相似的药物（如林可霉素或利福平）时，可能出现可逆性黄疸，停药后可恢复。因此对肝功能不全和胆道异常的病人应定期检查肝功能。若黄疸持续不退，需停用该药。可采用其他敏感药物解析B.肝酶升高是感染加重的表现，不必停用夫西地酸解析C.停用原