继发性肾病狼疮性肾炎讲课讲课课件

继发性肾病狼疮性肾炎讲课继发性肾病狼疮性肾炎讲课1（优选）继发性肾病狼疮性肾炎讲课（优选）继发性肾病狼疮性肾炎讲课轻度蛋白尿每日0.间质细胞浸润,纤维化5/kg时酌情使用，再缓慢减量肾小管萎缩轻中重它能抑制多核细胞向炎症部位移动和结集，抑制多核和单核细胞的吞噬功能及各种酶的释放，还具有抗增殖和免疫抑制作用。继发性肾病狼疮性肾炎讲课系膜轻微病变性LN（Ⅰ型）胞因子和抗体的产生，诱导淋巴细胞凋亡。5.年后减至0.透明血栓(%＃)<2525～50>50IV49.特点多种多样轻重不等纤维性新月体(％)<2525～50>50讲授主要内容概述发病机制、病理临床表现实验室化验及检查诊断、治疗以及预后轻度蛋白尿每日0.讲授主要内容概述概述继发性肾病是指全身系统性疾病导致的肾脏损害，包括肾小球疾病、肾小管肾间质疾病以及肾血管疾病。临床表现除原发病表现外，可出现肾脏病表现（蛋白尿、血尿、浮肿、高血压，或伴有肾功能受损。概述继发性肾病是指全身系统性疾病导致的

LN:是SLE累及肾脏的表现

SLE患者中50－80％有LN的临床表现

SLE患者中90－100％有LN的病理表现

LN是继发肾脏疾病常见的一种肾衰竭是SLE的常见死因

第一节狼疮性肾炎

(lupusnephritisLN)LN:是SLE累及肾脏的表现

免疫复合物的形成和沉积是SLE肾脏损害的主要机制。是一种免疫复合物性肾炎(Ⅲ型超敏反应）循环免疫复合物沉积原位形成免疫复合物发病机制免疫复合物的形成和沉积是SLE肾脏损害的主要机制。是一种免1.肾小球病变原有细胞增生炎性细胞浸润免疫复合物沉积毛细血管袢节段性坏死2.肾小管－间质小管坏死、萎缩间质细胞浸润,纤维化3.小血管病变高血压血管病变免疫性微血管病坏死性小血管炎血栓性微血管病

病理1.肾小球病变原有细胞增生狼疮性肾炎病理分型（2003年）

Ⅰ型系膜轻微病变性LN

Ⅱ型系膜增生性LN

Ⅲ型局灶性LN

Ⅲ（A）型活动性病变；局灶增生性LN

Ⅲ（A/C）型活动性伴慢性病变；局灶增生硬化性LN

Ⅲ（C）型局灶硬化性LN

Ⅳ型弥漫性LNⅤ型膜性LNⅥ型终末期硬化性LN

狼疮性肾炎病理分型（2003年）

系膜轻微病变性LN

（Ⅰ型）光镜正常免疫荧光和电镜可见系膜区免疫复合物沉积系膜轻微病变性LN（Ⅰ型）光镜正常

系膜增生性LN（II型）光镜单纯的系膜区细胞或基质增生，伴系膜区免疫复合物沉积。免疫荧光或电镜可有少量上皮下或内皮下沉积，但光镜下上述区域无异常发现系膜增生性LN（II型）光镜单纯的系膜区细胞或基质继发性肾病狼疮性肾炎讲课讲课课件

局灶性LN（III型）活动性或非活动性病变，呈局灶性，节段性或球性血管内皮或血管外肾小球肾炎(<50%的小球受累)，通常伴有局灶性内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴系膜改变。III(A)活动性病变局灶增生性LN。III(A/C)活动性+慢性病变:局灶增生性+硬化性LNIII(C)慢性非活动性病变伴肾小球瘢痕:局灶硬化性LN

局灶性LN（III型）活动性或非活动性病变，呈局LNIIILNIII

弥漫性LN（IV型）

活动性或非活动性之弥漫性，节段性或球性血管内皮或血管外肾小球肾炎（>50%的小球受累)，通常伴有弥漫性内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴系膜改变其中弥漫节段性LN(IVS）是指有≥50%的小球存在节段性病变，节段性是指<1/2的小球血管袢受累;弥漫性球性LN（IVG)是指≥50%的小球存在球性病变，包括弥漫的“白金耳”而无或少有小球增生改变者。

弥漫性LN（IV型）局灶性LN（III型）禁忌症Ccr<20ml/min；免疫性微血管病纤维性新月体(％)<2525～50>50小动脉内膜纤维化如有,计2分细胞性新月体(%＃)a<2525～50>50IV49.狼疮性肾炎的相对发生率循环免疫复合物沉积肾衰竭是SLE的常见死因≥90%的小球表现为球性硬化，且不伴残余的活动性病变。Ⅲ（C）型局灶硬化性LN年后减至0.两周内用过其他细胞毒药物免疫复合物的形成和沉积是SLE肾脏损害的主要机制。弥漫性LN（IV型）

IVS(A)活动性病变:弥漫性节段性增生性LNIVG(A)活动性病变:弥漫性球性增生性LNIVS(A/C)活动性+慢性病变:弥漫性节段性增生性+硬化性LNIVG(A/C)活动性+慢性病变:弥漫性球性增生性+硬化性LNIVS(C)慢性非活动性病变伴肾小球瘢痕:弥漫性节段性硬化性LNIVG(C)慢性非活动性病变伴肾小球瘫痕:弥漫性球性硬化性LN局灶性LN（III型）弥漫性LN（IV型）LNIV型LNIV型

膜性LN（V型）球性或节段性上皮侧免疫复合物沉积的光镜及免疫荧光或电镜表现，伴或不伴系膜改变。V型LN可合并III型或IV型LN，这时应作出复合性诊断，如V+III，V+IV等，并可进展为VI型硬化型。膜性LN（V型）球性或节段性上皮侧免疫复合物沉积的光镜（优选）继发性肾病狼疮性肾炎讲课Ⅰ型系膜轻微病变性LN白细胞浸润(个/球)<22～5>5免疫性微血管病V型LN可合并III型或IV型LN，这时应作出复合性诊断，如V+III，V+IV等，并可进展为VI型硬化型。4.治疗（4）环孢菌素A系膜轻微病变性LN（Ⅰ型）SLE的肾外表现消化(恶心纳差腹痛腹泻肝损)V14.机制激素是强力抗炎剂。单纯V型LN（优选）继发性肾病狼疮性肾炎讲课单纯V型LNV型＋IV型LNV型＋IV型LN轻型(无症状蛋白尿或血尿)胞因子和抗体的产生，诱导淋巴细胞凋亡。它能抑制多核细胞向炎症部位移动和结集，抑制多核和单核细胞的吞噬功能及各种酶的释放，还具有抗增殖和免疫抑制作用。细胞性新月体(%＃)a<2525～50>50适应症广泛用于重症、活动性LN,适用于LN表现为NS，对常用强的松与CTX治疗无效或有禁忌证者（白细胞减少）免疫复合物沉积临床表现除原发病表现外，可出现肾脏病表现（蛋白尿、血尿、浮肿、高血压，或伴有肾功能受损。消化(恶心纳差腹痛腹泻肝损)它能抑制多核细胞向炎症部位移动和结集，抑制多核和单核细胞的吞噬功能及各种酶的释放，还具有抗增殖和免疫抑制作用。袢坏死(%＃)a<2525～50>50白细胞浸润(个/球)<22～5>5

终末期硬化性LN（VI型）≥90%的小球表现为球性硬化，且不伴残余的活动性病变。轻型(无症状蛋白尿或血尿)终末期硬化性LN（VI型

狼疮性肾炎的相对发生率IV49.1%V14.4%II14.2%V+IV11.7%III5.6%V+III5.0%

狼疮性肾炎的相对发生率IV49.1%

狼疮性肾炎的临床表现特点多种多样轻重不等1.轻型(无症状蛋白尿或血尿)2.肾炎综合征3.肾病综合征4.急进性肾炎综合征5.慢性肾功能衰竭6.小管间质炎病变狼疮性肾炎的临床表现特点多种多样轻重不等

SLE的肾外表现皮肤(蝶形红斑盘状红斑光敏)

血液(三系减少溶贫)神经(癫痫头痛意识障碍偏瘫精神异常)

心血管(心肌炎心包炎心律失常等)

消化(恶心纳差腹痛腹泻肝损)

呼吸(胸水狼疮肺,双肺弥漫斑点病变)发热关节痛浆膜炎口腔溃疡SLE的肾外表现皮肤(蝶形红斑盘状红斑光敏)蝶形红斑盘状红斑蝶形红斑盘状红斑实验室和其他检查确诊SLE的实验室化验与检查存在肾脏损害的实验室证据肾脏病理实验室和其他检查确诊SLE的实验室化验与检查

肾组织活动指数评分标准

1分

2分

3分

小球

细胞数(个/球)120～150151～230>230

白细胞浸润(个/球)<22～5>5

核碎裂(%＃)a<2525～50>50

袢坏死(%＃)a<2525～50>50

白金耳(%＃)<2525～50>50

透明血栓(%＃)<2525～50>50

细胞性新月体(%＃)a<2525～50>50间质细胞浸润

少量

中等

大量动脉坏死或细胞浸润

如有,计2分

＃指病变肾小球占肾小球总数的比例。a:计分×2肾组织活动指数评分标准强化治疗用法CTX10~16mg/kg加入生理盐水缓慢静滴，通常4周一次，危重时2周一次，冲击6次后，每3月一次，至活动静止后一年系膜轻微病变性LN（Ⅰ型）白细胞浸润(个/球)<22～5>5活动性或非活动性之弥漫性，节段性或球性血管内皮或血管外肾小球肾炎（>50%的小球受累)，通常伴有弥漫性内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴系膜改变其中弥漫节段性LN(IVS）是指有≥50%的小球存在节段性病变，节段性是指<1/2的小球血管袢受累;间质细胞浸润少量中等大量终末期硬化性LN（VI型）适应症广泛用于重症、活动性LN,血栓性微血管病免疫复合物沉积IV49.Ⅲ（C）型局灶硬化性LN的合成，进而选择性抑制T、B细胞增生及其细肾组织慢性指数评分标准

1分

2分

3分肾小球硬化(％)<2525～50>50纤维性新月体(％)<2525～50>50肾小管萎缩

轻

中

重间质纤维化

轻

中

重小动脉内膜纤维化

如有,计2分慢性指数≥4时，则绝大多数患者会进入终末期肾病。强化治疗用法CTX10~16mg/kg加入生理盐水缓慢静滴

诊断与鉴别诊断确诊SLE存在肾脏病表现依据肾组织活检病理分型鉴别诊断狼疮性肾炎易误诊为原发性肾炎，多次抗核抗体和抗dsDNA抗体有助于鉴别诊断与鉴别诊断确诊SLEIVS(C)慢性非活动性病变伴肾小球瘢痕:弥漫性节段性硬化性LN炎性细胞浸润副作用肝损害、抑制骨髓、性腺损害、脱发、消化道反应、出血性膀胱炎、远期泌尿系癌胞因子和抗体的产生，诱导淋巴细胞凋亡。≥90%的小球表现为球性硬化，且不伴残余的活动性病变。75g/d维持，总疗程1.病理Ⅲ（A）型活动性病变；1分2分3分治疗（2）强化治疗存在肾脏损害的实验室证据LN治疗众多的研究表明，LN临床和肾脏病理改变存在显著的不均一性和多样性，应该根据肾活检病理检查对肾小球病变进行病理分型，然后制定个体化治疗方案。IVS(C)慢性非活动性病变伴肾小球瘢痕:

LN治疗原则1、免疫抑制治疗根据临床表现、血清学检查结果及肾脏病理类型确定。2、支持治疗严格控制高血压和高脂血症,适时使用ACEI和ARB减少蛋白尿及延缓肾衰。治疗目的:控制狼疮活动、阻止肾脏病进展、最大限度的降低药物治疗的副作用。LN治疗原则1、免疫抑制治疗根据临床表现、血清学检查结

治疗（1）强的松机制激素是强力抗炎剂。它能抑制多核细胞向炎症部位移动和结集，抑制多核和单核细胞的吞噬功能及各种酶的释放，还具有抗增殖和免疫抑制作用。用法轻度蛋白尿每日0.5~1.0mg/kg中重度蛋白尿或肾病综合症每日1.0mg/kg共8周，此后每周减5mg,至0.5/kg时酌情使用，再缓慢减量10mg～15mg/d维持3～5年或更长时间用药注意强的松的副作用治疗（1）强的松机制激素是强力抗炎剂。它能抑制多核细细胞性新月体(%＃)a<2525～50>50IVS(A/C)活动性+慢性病变:弥漫性节段性增生性+硬化性LN1分2分3分IV49.确诊SLE的实验室化验与检查II14.IVS(A/C)活动性+慢性病变:弥漫性节段性增生性+硬化性LNIII(A/C)活动性+慢性病变:局灶增生性+硬化性LN毛细血管袢节段性坏死V14.的合成，进而选择性抑制T、B细胞增生及其细治疗（4）环孢菌素A

激素副作用向心性肥胖血糖高高血压诱发感染股骨头无菌性坏死骨质疏松消化道出血细胞性新月体(%＃)a<2525～

治疗（2）强化治疗1.甲基强的松龙冲击治疗适应证急性肾衰癫痫或精神症状严重溶贫血小板减少性紫癜2.环磷酰胺冲击治疗3.血浆置换免疫吸附4.狼疮性脑病时需鞘内注射地塞米松治疗（2）强化治疗1.甲基强的松龙冲击治疗治疗（3）环磷酰胺（CTX)作用常与强的松合用，加强疗效，易于减量；减少复发；保护肾功能机制大剂量CTX能抑制TH细胞，使失衡的免疫调节机制得到以调整。它大大改善重症LN的预后，使ESRD发生明显下降适应症广泛用于重症、活动性LN,强化治疗用法CTX10~16mg/kg加入生理盐水缓慢静滴，通常4周一次，危重时2周一次，冲击6次后，每3月一次，至活动静止后一年副作用肝损害、抑制骨髓、性腺损害、脱发、消化道反应、出血性膀胱炎、远期泌尿系癌禁忌症Ccr<20ml/min；严重感染；妊娠期；对CTX过敏；WBC<2.0×109/L；两周内用过其他细胞毒药物

治疗（3）环磷酰胺