护理质量管理常用工具

年度基本情况简介标题文字标题文字标题文字标题文字标题文字标题文字护理质量管理常用工具高青县人民医院李菲2023.12.27护理质量管理常用工具柱状图（柏拉图）鱼骨图根因分析法（五问法）流程图01020304查检表（层别法）05折线图、饼图、散点图06......护理质量常用管理工具之一3柱状图某医院每月不良事件例数汇总有关概念4

将观察单位按某种属性或类别分组计数，分组汇总各组观察单位数后得到的资料。2.计数资料测定每个观察单位某项指标的大小而取得的资料，体现为数值大小，一般有度量衡单位。（如：测量身高、体重）1.计量资料柱状图5用于相互独立的计数或计量资料的直观描述

借由圆柱或长方柱的长短表示数值大小某医院每月不良事件例数汇总柱状图6柱状图vs表格月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月合计例数43917595715763工作年限实习生1年内1-5年6-10年合计例数2649663事件级别Ⅱ事件11例Ⅲ级事件45例Ⅳ级事件7例柱状图的构成及构造7

①标题②标目③点、线、条、面④刻度⑤图例以某医院不良事件为例制作柱状图8从工具栏或点击鼠标右键对成果图表进行个性化编辑。柏拉图9护理质量常用管理工具之二10鱼骨图鱼骨图有关概念112.又名因果图、石川图、特性要因图1.是一种用于分析质量结果与其影响因素之间关系的图示工具。鱼骨图的类型1212原因型：鱼头在右，箭头向右，质量特征值一般以“为何……”来写对策型：鱼头在左，箭头向左，特征值一般以“怎样提升/改善……”来写。鱼骨图的基本构造13完整的鱼骨图14人料法语言组织不条理不了解病情患者文化水平有限医院模板无针对性培训资料少未查阅文献制度落实不到位无SBAR流程未严格考核理论与实践冲突专科知识缺乏未使用医学术语培训不到位无专科模板机信息系统信息更新不及时不能显示化验值年龄因素描述不清护士患者制度培训SBAR模板SBAR资料为何医护沟通重点不明确？示例：15为何血浆输入错误？作图之前的准备工作1602030401医生、护士、患者、家眷人仪器设备机材料料措施、制度、流程等法051.列出要素环境环作图之前的准备工作17强调主意的数量而不是质量鼓励荒唐的和牵强的主意防止对所出主意的批评、评价和判断应鼓励对别人的主意搭顺风车和加以发挥2.开展头脑风暴，全方面寻找原因绘制：1.填写鱼头18为何血浆输入错误？绘制：2.画出主骨19为何血浆输入错误？绘制：3.画出大骨，填写要因，并逐层添加20要点：绘图时，应确保大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。为何血浆输入错误？绘制：4.添加标题，注明制图时间和制图者，完毕212023年7月周文红为何血浆输入错误？同法可作出对策型鱼骨图22提升静脉留置针留置时间对策分析护理质量常用管理工具之三235WHY法有关概念242.丰田五问法1.所谓“5WHY”分析法，又称“5问法”，就是连续反复使用5次“为什么”方式自问，以打破砂锅问到底方式寻找问题的根本原因的方法。“5WHY”不限定必须或只做5次为什么的提问，以找到问题根因为准，也许是3次，也许是十几次都有可能。一般经验而言，反复提出5次为什么基本就可以寻找到问题的根因。5WHY问题处理方式251.说明问题并描述相关信息；2.问“为什么”直接找出根本原因；3.制定对策并执行；4.执行后，验证有效果，如标准化、经验总结等5WHY应用环节26示例1：27示例1：28事件经过：患者因“脑挫裂伤并脑水肿”入院，意识模糊，烦躁不安，给予吸氧、心电监护和补液治疗，持续镇静药物泵入效果欠佳，护理人员加强关注，半小时巡视一次。凌晨1：40巡视时发现患者家属自行松解约束带，告知家属约束重要性并通知医师，家属拒绝再约束；2：00患者烦躁惊叫，护理人员立刻赶至床旁发现患者坐在床边烦躁挣扎，将输液针头扯出，并试图拔出尿管，导致尿管在尿管口外约5厘米处折断。示例2：以