上消化道出血-2

上消化道出血福建医科大学附属协和医院林纳概念

上消化道出血是临床常见的症状。上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致出血亦属这范围。临床根据失血量与速度将消化道出血分为慢性隐性出血、慢性显性出血和急性出血。急性大量出血死亡率约占10％，60岁以上患者出血死亡率高于中青年人，约占30％一50％。一、病因和分类常见病因消化性溃疡(十二指肠和胃)33-51%食管和胃静脉曲张23-33%Mallory-Weiss综合征 3-10%胃或十二指肠糜烂 1-19%血管瘤 0-7%肿瘤 1-5%食管疾病胃、十二指肠疾病胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡门静脉高压、食臂胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病、门静脉炎或血栓形成的门静脉阻塞、肝静脉阻塞(Budd-Chiari综合征)上消化道邻近器官或组织的疾病全身性疾病在胃肠道表现出血。二、临床表现

上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关。（一）贫血慢性上消化道出血可能仅在常规体检中发现有原因不明的缺铁性贫血。较严重的慢性上消化道出血患者可能出现贫血相关临床表现。急性大出血后因有周围血管收缩与红细胞重新分布等生理调节。此时血红蛋白和红细胞因稀释而数值降低。平均出血后32小时，血红蛋白可稀释到最大程度。(二)呕血，黑便和便血呕血、黑便和便血是上消化道出血特征性临床表现。上消化道急性大量出血多数表现为呕血，如出血后血液在胃内潴留时间较长，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色；如出血速度快而出血量多，呕血的颜色呈暗红色或鲜红色。小量出血则表现为粪便隐血试验阳性。黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用而形成硫化铁所致。如十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色

(三)失血性周围循环衰竭

上消化道大量出血可致急性周围循环衰竭。失血量过大，出血不止或治疗不及时可严重影响心、脑、肾的血液供应，终于形成不可逆转的休克，导致死亡。在失血性周围循环衰竭发展过程中，临床上可出现头昏，心悸、恶心、口渴、黑蒙或晕厥、皮肤湿冷；进一步可出现精神萎靡、烦躁不安，、意识模糊。老年人器官储备功能低下，加之老年人常有脑动脉硬化、高血压病、冠心病、慢性支气管炎等病变，虽出血量不大，也可引起多器官功能衰竭。(四)氮质血症

可分为肠源性、肾性和肾前性氮质血症3种。肠源性氮质血症指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，以致血中氮质升高。肾前性氮质血症是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致氮质贮留。在纠正低血压、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。肾性氮质血症是由于严重而持久的休克造成肾小管坏死(急性肾功能衰竭)，或失血更加重了原有肾病的肾脏损害，临床上可出现尿少或无尿。

(五)发热

大量出血后，多数病人在24小时内常出现低热。持续3-5天降至正常。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。分析发热原因时要注意寻找其他因素，例如有无并发肺炎等。三、诊断(一)上消化道出血的识别

一般情况下呕血和黑便常提示有上消化道出血，但在某些特定情况下应注意鉴别。首先应与鼻出血、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别。也需与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。此外，口服禽兽血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，应注意鉴别。呕血提示上消化道出血，黑便大多来自上消化道出血，而血便大多来自下消化道。但是，上消化道大出血也可表现为暗红色甚至是鲜红色血便；高位小肠乃至右半结肠出血，如血液在肠腔内停留时间过久也可表现为黑便。(二)出血量的估计出血量达到约5ml时，粪隐血试验可呈现阳性。当出血量达50一100ml以上，可表现为黑粪，出血量达300—500ml时，可表现为呕血。如果出血量不超过400ml，由于轻度的血容量减少可很快被组织间液和脾脏贮血所补充，一般无症状。当出血量超过500ml，失血又较快时，患者可有头昏、乏力、心动过速和血压过低等表现。严重性出血指3小时内需输血1500ml才能纠正其休克。又可分为大量出血和最大量出血。大量出血指每小时需输血3000ml才能稳定其血压；最大量出血即经输血1000ml后血红蛋白仍降至10g/dl。持续性出血指在24小时内的2次胃镜所见均为活动性出血。再发出血指2次出血的时间距离至少在1-3天。(三)出血是否停止的判断有下列临床表现，应认为有继续出血或再出血，须及时处理：反复呕血，甚至呕血转为鲜红色，黑粪次数增多，粪质稀薄，呈暗红色，伴有肠鸣音亢进；周围循环衰竭的表现经积极补液输血后未见明显改善，或虽有好转而又恶化。经快速补液输血，CVP仍有波动，或稍有稳定后再下降；红细胞计数，血红蛋白测定与血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高(四)出血原因和部位诊断

1.病史与体检消化性溃疡患者80％一90％都有慢性、周期性、节律性上腹疼痛或不适史，并在饮食不当、精神疲劳、使用药物如非皮质激素类抗炎药等诱因下并发出血、出血后疼痛减轻，急诊或早期胃镜检查可发现溃疡出血灶。呕出大量鲜血而有慢性肝炎、血吸虫等病史，伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等体征时，以门脉高压伴食管静脉曲张破裂出血为量大可能45岁以上慢性持续性粪便隐血试验阳性，伴有缺铁性贫血应考虑胃癌或食管裂孔疝。服用消炎止痛或肾上腺皮质激素类药物史或严重创伤、手术、败血症时，其出血以急性胃粘膜病变为可能。黄疸、发热及腹痛伴消化道出血时，胆源性出血不能除外，常见于胆管结石或胆道蛔虫症。

2．特殊诊断方法四、治疗（一）一般治疗卧床休息；观察神色与肢体皮肤是湿冷或温暖；记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量；保持静脉通路并维持中心静脉压。保持病人呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流食。多数病人在出血后常有发热，一般毋需使用抗生素。插胃管可帮助确定出血部位，了解出血状况并可用冰盐水洗胃；及时吸出胃内容物；预防吸人性肺炎；(二)补充血容量及时补充和维持血容量，改善周围循环，防止微循环障碍引起脏器功能障碍。防治代谢性酸中毒是抢救失血性休克的关键。先静脉滴注生理盐水平衡液和葡萄糖液。必要时滴注代血浆或全血。酸中毒时可用碳酸氢钠静脉滴注。避免输血输液量过多而引起急性肺水肿，以及对肝硬化门静脉高压的患者门静脉压力增加诱发再出血。输入大量库存血可能诱发肝性脑病。

(三)上消化道大出血的止血处理

1．胃内降温

通过胃管以10—14℃水反复灌洗胃腔而使胃降温。从而可使其血管收缩、血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制，胃纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而达到止血目的。

2.口服止血剂消化性溃疡的出血是粘膜病变出血，采用血管收缩剂如去甲肾上腺素8mg加于生理盐水或冰盐水150ml分次口服，可使出血的小动脉收缩而止血。此法不主张在老年人使用。凝血酶作用于血液中的纤维蛋白原，促使其变为纤维蛋白，加速血液凝固而达到局部止血作用，以生理盐水配制成5万-50万U/L的溶液，口服或灌注。其用量可根据出血量多少而定，每次500U-20000U，1-6小时1次。3.抑制胃酸分泌和保护胃黏膜提高胃内pH值，可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡；对消化性溃疡和急性胃黏膜病变引起的出血，常规应用H2RA或PPI，后者在提高及维持胃内PH值的作用优于前者。急性期予静脉途径给药。4.止血药物止血药物对非食道胃底静脉曲张破裂出血患者的确切效果未能证实，不作为一线药物使用，对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K1；为防止继发性纤溶，可使用止血芳酸等抗纤溶药；云南白药等中药也有一定疗效。5．内镜直视下止血1％肾上腺素液，凝血酶500—1000U经内镜直视下局部喷洒。内镜直视下高频点灼血管止血适用于持续性出血者。近年已广泛开展内镜下激光治疗，使组织蛋白凝固，小血管收缩闭合，立即起到机械性血管闭塞或血管内血栓形成的作用，可适用于各种原因的上消化道出血，止血成功率为92％。内镜直视下局部注射组织粘合剂止血内镜下注射纤维凝胶及钛夹止血6．食管静脉曲张破裂出血的非外科治疗

(1)气囊压迫：是一种有效的，但仅是暂时控制出血的非手术治疗方法。近期止血率90％，可为进一步抢救、治疗赢得时间。三腔管压迫止血的并发症有：①呼吸道阻塞和窒息；②食管壁缺血、坏死、破裂；③吸人性肺炎。

(2)降低门脉压力的药物治疗：使出血处血流量减少，为凝血过程提供了条件，从而达到止血。不仅对静脉曲张破裂出血有效，而且对溃疡、糜烂、粘膜撕裂也同样有效。可选用的药物有血管收缩剂和血管舒张剂两种。①血管加压素及其衍生物，以垂体后叶素应用最普遍。剂量为0．2—0．4U／min。止血后每12小时减0．1U／min。可降低门脉压力8．5％，止血成功率50％一70％，但出血复发率高。②生长抑素及其衍生物：人工合成的奥曲肽(善宁，Sandostatin)，是八肽生长抑素，能减少门脉主干血流量25％－35％，降低门脉压12.5％－16.7％，又可同时使内脏血管收缩及抑制胃泌素及胃酸的分泌。对于肝硬化食管静脉曲张的出血，其止血成功率70％－87％。另一种14肽生长抑素(施他宁)半衰期较短，仅数分钟，用法为先静脉推注250ug，以后以250ug／h连续静脉滴注维持。生长抑素及其衍生物也可用于消化性溃疡出血，其止血率为90％左右。③血管扩张剂：不主张在大量出血时用，与血管收缩剂合用或止血后预防再出血时用较好。常用硝苯吡啶与硝酸盐类如硝酸甘油等，有降低门脉压力的作用。(3)介入治疗经皮经肝穿刺胃冠状静脉栓塞止血：

脾栓塞术（4）内镜治疗(四)手术处理

1．食管胃底静脉曲张