下合穴的临床应用

下合穴的临床应用

夏河穴是自《内经》以来临床应用的一种针灸。按“合治内腑”原则,针灸治疗腑病主要是取下合穴治疗。通过对众多古代和现代的医学文献统计研究,结果显示下合穴是使用频次最高的一类特定穴。但是,目前对下合穴类属特点探讨得比较少,对“合治内腑”应用的发展情况也没有明确的论述,故本文拟对这两个方面作一探讨。1穴治土—下合穴的类属特点在《灵枢·邪气藏腑病形》中,下合穴是借助脉行解释其主治六腑病证的机制的:“黄帝曰:余闻五脏六府之气,荥、俞所入为合,令何道从入?入安连过?愿闻其故!岐伯答曰:此阳脉之别入于内,属于腑者也。”故“合治内腑”。这实际是腧穴与主治病候通过“经别”纵向联系的一种规律。但是下合穴作为一类特定穴,有其横向部位上的特点。主要形成于《内经》和《难经》的腧穴理论,对腧穴主治特点、规律的表达,主要有两种形式:一种是经脉所体现的纵向部位表达,即腧穴的分经。另一种是对具有共性的腧穴,分类归纳说明其规律性,这是腧穴的分类,今多称特定穴。腧穴理论以类穴为主要形式,总结的共性包括腧穴所在部位和腧穴主治特点两个方面。下合穴主要分布于膝关节周围部位,主治六腑病,早期主要就是对其所在部位、主治特点两方面进行总结而成类的。赵京生教授研究发现:四肢部腧穴横向位置相似,则其腧穴主治病证相似。腧穴部位与主治还有更大范围的“可称为远端部位大对称现象”。从文中可以看出,腕关节与踝关节、手末节与足末节的腧穴主治对称明显,但膝关节与肘关节部位腧穴在主治上并不对称。而在膝关节部位附近的主要腧穴为六腑下合穴,这种不对称当是由“合治内腑”取下合穴而不取手三阳经合穴的特点导致的。下合穴和五输穴二者有共同腧穴,又有不同腧穴。五输穴临床应用上具有广泛的适用性,但是,在治疗内腑病方面,五输穴需结合下合穴运用,其适用范围才更为全面。今人张沁平把“经脉所过,主治所及”的治疗原则与五输穴所具有的特定作用结合起来,以经脉病症纵向定经,以五输穴的主治横向定位,用下合穴补充五输穴治疗腑病上的不足,提出了十二经五输穴的辨证运用。其中,对内脏(腑)病症的治疗,取其相应的本穴,即井穴主肝,荥穴主心(心包),俞穴主脾,经穴主肺,合穴主肾,下合穴主六腑。这种诊治方法充分说明了下合穴与它类穴配合使用在临床上具有非常重要的价值。2天枢穴配巨虚上廉治穴四肢肘膝以下的腧穴是古人最早发现和强调的一类腧穴,而脏腑俞募理论是古人对腧穴特异性的补充。躯干部腧穴的主治表现为局部或邻近的治疗作用,这一区域的腧穴的主治作用主要取决于与脏腑相应的部位,而不表现出四肢经脉或四肢经穴主治的特异性,故《内经》之后的《明堂经》所载的脏腑背俞穴下并未记有“脉气所发”内容,直到六朝时《产经》一书仍将脏腑俞募穴作为一独立系统看待。四肢肘膝以下腧穴与躯干部腧穴二者作为最基本的两类腧穴划分,是建立二者配合应用理论的前提。体表经脉与脏腑的特异联系主要反映在四肢部,特别是四肢肘膝以下部分。《灵枢·邪气脏腑病形》中治疗与外经病相区别的内腑病,提出了“合治内腑”的理论原则。《内经》中关于六腑病针灸治疗的实例,主要是取下合穴治之,说明六腑下合穴理论具有较充分的临床实践基础。但脏腑与相应的俞募穴也有密切联系。《灵枢·九针十二原》中的十二原穴,十个穴在四肢部,两个穴在胸腹部,以脏腑病取治腧穴的部位而言,十二原包括了远道穴和局部穴,考虑十分周全。“五脏有疾,当取之十二原。”“凡此十二原者,主治五脏六腑之有疾者也。”脏有病反应于各原穴,并可取用相应原穴施治。而对于腑病则常取用“肓之原”。在《灵枢·四时气》中:“邪在大肠,刺肓之原,巨虚上廉、三里。……邪在小肠者,……故取之肓原以散之,刺太阴以予之,取厥阴以下之,取巨虚下廉以去之,按其所过之经以调之。”对大肠、小肠的病治取穴,除取相应腹部穴“肓之原”外,又增加了有关的下肢穴(以下合穴为主)。这种治腑病近取腹部穴、远取下合穴的远近配穴法,是切合临床实际的。类似情况在《素问·奇病论》也存在:“有病口苦,取阳陵泉。口苦者……治之以胆募俞,在《阴阳十二官相使》中。”最初的针灸理论在很大程度上是集结归纳临床实践经验而成,是在兼收并蓄当中进行理论加工和体系构建的。虽然当时古人按一定的指导思想对材料进行取舍,但是在临床实际中具很大效用的取穴,古代文献中仍然保留了下来。如此处治胆病,在记有取下合穴阳陵泉治疗之同时,并没有因为“合治内腑”的理论规定而淘汰了《阴阳十二官相使》中的“取胆募俞”。从《内经》和《明堂经》等文献里的记载来看,这些与理论原则出入的特殊取穴,很可能就是疗效很好的用穴。类似情况在治疗大肠病取穴上也有体现。黄龙祥先生研究发现,《灵枢·邪气脏腑病形》篇所载六腑病候,皆取六腑下合穴治之,《明堂经》编者也将胃病、小肠病、三焦病、胆病、膀胱病分别归入相应的下合穴中,唯独将大肠病候归于腹部大肠募穴“天枢”穴。即是在《内经》中:“大肠病者,肠中切痛,而鸣濯濯。冬日重感于寒即泄,当脐而痛,不能久立,与胃同候,取巨虚上廉。”《明堂经》上述病症取“天枢”,不取“巨虚上廉”。古人在理论总结时将大肠病主治归于不属下合穴的天枢穴,这很可能反映了在治疗大肠病上天枢穴具有良好效用,足以与下合穴中的上巨虚疗效相竞争,故出现了与“合治内腑”不同的取穴。现代应用中,将天枢穴配巨虚上廉治大肠病,经研究证实确实疗效很高。早期古人针灸治病多取单穴,配穴的运用较少,对于远道取穴和局部取穴,后来发展的配穴方法才自觉地将二者配合使用,并发展形成了一种配伍理论。东晋·陈延之《小品方》,明确提出了“近道法”与“远道法”两种针灸处方配穴原则。之后,宋·王怀隐等编纂的《太平圣惠方》一书中“治三十六种黄证候点烙论并方”所载36首配穴处方,才明显体现了局部取穴与远道取穴的配合运用。到现代,王富春先生直接指出:“合募配穴是以治疗六腑病证为主的一种配穴法。”并指导研究生开展了合募配穴的系列研究,证明合募配穴治疗六腑病确实具有很高疗效。3“下合穴”的应用下合穴虽然自《内经》以来就一直在临床上使用,但是其治疗作用和特性,古人多从经络学说去解释,对其作为类穴的特点强调得不够。“下合穴”作为一组特定穴的专门称谓,直到1964年始见于南京中医学院主编的《针灸学讲义