吸入糖皮质激素在哮喘治疗中的地位与应用

吸入糖皮质激素

在哮喘治疗中的地位与应用是一种慢性的气道炎症由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）及细胞组分共同参与慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和清晨发作、加剧多数患者可自行缓解或经治疗缓解哮喘的定义支气管哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病。气道炎症是所有类型哮喘的共同病理特征，是临床症状和气道高反应性的基础，存在于哮喘的所有时段。虽然目前尚无根治办法，但以抑制气道炎症为主的适当治疗，通常可以使病情得到控制。糖皮质激素是最有效的抗炎药物，ICS是治疗慢性持续性哮喘的首选药物推荐的每日控制用药吸入皮质激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入长效

2激动剂沙美特罗(Salmeterol)福莫特罗(Formoterol)问答题1GINA认为,哪种哮喘应当每日吸入低剂量糖皮质激素?A间隙发作性哮喘B轻度持续哮喘C中度持续哮喘D重度持续哮喘缓解症状药物:需要时吸入速效β2激动剂控制药:每天吸入糖皮质激素

控制药:每天吸入糖皮质激素每天吸入长效

2受体激动剂控制药:每天吸入糖皮质激素每天吸入长效

2受体激动剂其他(按需)当哮喘被控制，则降级治疗监测第一级间歇性第二级轻度持续性第三级中度持续性第四级重度持续性降级结果:哮喘控制最佳治疗效果控制药:无需用药-茶碱缓释剂-白三烯-口服长效

2-激动剂-口服肾上腺皮质激素GlobalInitiativeforAsthma.Updated2005fromthe2004document.GINA推荐：除第一级（间歇性）外所有级别的哮喘需长期应用ICS治疗前吸入布地奈德(1200µg/天×3月)LaitinenLA,etal.JAllergyClinImmunol1992;90:32-42糖皮质激素是最有效的抗炎治疗糖皮质激素结构细胞。。。。。炎症细胞嗜酸性细胞Ｔ-淋巴细胞肥大细胞巨噬细胞树突状细胞上皮细胞内皮细胞气道平滑肌腺体

细胞因子介质

渗漏

２受体

腺体分泌

数量（凋亡）

细胞因子

数量

细胞因子

数量糖皮质激素(GCS)的抗炎作用机制皮质激素受体热休克蛋白90核膜mRNAnGRE+GRE激素反应靶基因X细胞因子诱导型一氧化氮

合成酶环氧酶－2(COX-2)磷脂酶

A2NK2-受体内皮素-1脂皮素-1-受体内核酶中性肽链内切酶GCSGRE

糖皮质激素

反应分子BarnesPJ.AmRevRespirDis1990.糖皮质激素(GCS)的抗炎作用机制吸入激素使用剂量换算表(成人每日)药物二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松低剂量中剂量200–500µg200–400µg100–250µg高剂量500–1000µg400–800µg250–500µg>1000µg>800µg>500µg应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这是最重要的。全球哮喘防治创议(GINA2003年)5004003000050100L/min清晨PEF导入期治疗期天Haahtelaetal.NEnglJMed1991布地奈德和常规特布他林的比较布地奈德特布他林P<0.001***每7个病人中有1个:入院治疗每5个病人中有1个:急诊治疗每2个病人中有1个:发病时即刻就诊但是每7个病人中仅有1个:使用吸入皮质激素LaiCKetal.JAllergyClinImmunol2003;111(2):263-8.亚太地区调查：哮喘病人吸入激素应用不足早期或延迟使用ICS对哮喘控制的影响5年观察研究未曾使用过ICS的462名芬兰病人予以普米克®都保®治疗

分为：早期应用–哮喘症状出现后2年内延迟应用–哮喘症状出现后2年后Selroosetal.RespirMed.2004;98:254-62.第5年ICS剂量和肺功能比较ICS FEV1%预计值PEF%预计值75808590951000200400600800100041293.99582584.587.2每天吸入ICS剂量µg%预计值FEV1,PEF早期治疗延迟治疗Selroosetal.RespirMed.2004;98:254-62.早期治疗使FEV1迅速改善Selroosetal.RespirMed.2004;98:254-62.*延迟治疗组中基础FEV1>80%正常预计值的病人758595FEV1%PN早期治疗延迟治疗延迟治疗亚组*01/2135Years从轻度持续性哮喘开始

普米克®早期干预长期获益研究规模全球32个国家或地区的500多个研究中心参与研究开始于1996年10月15日，于1998年1月31日结束患者入选程序共计7200余名儿童和成人患者入选 中国对START研究的贡献：共计45家医院、131名医师参与了START研究入选病例数将近900名，占全球病例数的12%以上年12345随访012345成人(

11岁)儿童(<11岁)普米克200

g一天一次+哮喘常规治疗普米克400

g一天一次+哮喘常规治疗B部分–两年开放研究678910111213141516171819202122成人和儿童安慰剂一天一次

+哮喘常规治疗普米克治疗组成人(

11岁)普米克400

g一天一次+哮喘常规治疗儿童(<11岁)普米克200

g一天一次+哮喘常规治疗对照组START研究设计图A部分-三年双盲研究首次严重哮喘相关事件累计发生概率发生危险降低

44%时间(年)02468100.00.51.01.52.02.53.0对照组普米克治疗组%危险比＝0.53p<0.0001明显增加无哮喘症状天数Errorbarsshow95%CI无哮喘症状天数的比例(%)607080901000123普米克治疗组对照组0时间(年)p<0.0001ErrorbarsshowSEM080859095100预期值的平均FEV1%0123时间(年)支气管扩张后支气管扩张前普米克治疗组对照组P0.001P0.001肺功能持续改善长达三年安全性012对照组普米克治疗组死亡与哮喘相关严重不良事件非哮喘相关严重不良事件与停药有关的不良事件不良事件Eventratio抗炎药使用原则分级或适级治疗哮喘控制不好升级治疗早期足量用药长期用药阻断气道炎症的发展·控制症状、改善肺功能降低气道的反应性联合用药在低－中剂量的激素治疗时联合用药比 单纯增加激素剂量时效果更好加吸入长效ß2激动剂加倍剂量吸入激素加缓释茶碱加抗白三烯药物如控制不好:低剂量吸入激素哮喘病人的治疗方案血循环血循环肺肺口服注射吸入给药途径不同全身副反应发生率不同

肠道门静脉肝全身血循环首过代谢设定定量到病人的剂量肺沉积量吸入时，全身生物利用度是肺和经口部分的总和吸入治疗吸入治疗剂量的定义

设定剂量残留输出剂量药物丢失(空气中，面罩中)吸入量呼出的量口咽部残留的量进入体内的药量鼻部药量到胃肠道的药量肺部药量漱口排出吸入疗法：通过哮喘患者的吸气动作，将药物直接送入气道。吸入疗法的优点:

（1）起效快：药物直接到达哮喘病的靶器官，不必经过胃肠道吸收和心脏的泵血过程；（2）作用强：气道局部药物浓度高，疗效好；（3）安全：所需药物的剂量小，吸收入血的药物量小，因此很少引起全身性副作用。推荐采用吸入方法给药影响吸入糖皮质激素局部和全身作用的因素局部作用激素受体亲和力局部抗炎强度(皮肤变白实验)气道滞留时间长糖皮质激素受体部位沉积量高脂溶性/水溶性全身作用全身分布容积肝脏首过代谢率血浆半衰期长短进入全身的药物活性吸入装置的选择及正确使用对哮喘治疗具有重要意义理想的吸入器应具备的特点WolffandNiven.JAerosolMed.1994;7:89-106.Schlaeppietal.BrJClinPract.1996;50:14-19.在不同吸气流速下输送药物效能高，重复性好输出颗粒小(2-5微米)使用方便体积小易于携带可以储存多剂量经济实用有计数装置吸入装置的种类pMDI(定量压力气雾剂)

CFC;HFApMDI+Spacer(气雾剂+储雾罐)DryPo