盆底综合征-徐亮

盆底综合征的诊治泸州医学院附属医院徐亮泸州医学院临床医学院·附属医院泸州医学院临床医学院·附属医院盆底综合征是指盆底结构包括直肠、肛提肌以及肛门内外括约肌等神经肌肉异常引起的几组综合征，含盆底松驰综合征和盆底痉挛综合征。如大便失禁、会阴下降综合征、出口梗阻性便秘、慢性肛门疼痛综合征等。临床上主要表现为排便困难或失禁以及盆底压迫感、疼痛等。这些功能障碍有时以排便困难为主，有时表现为大便失禁，严重者常异常痛苦。临床医生对本症认识不足，且病因、机理较为复杂，因此疗效不佳。症状体征：最常见的症状为便秘、大便失禁、盆底压迫感、疼痛、里急后重、排便不畅及直肠脱垂。其中便秘最含糊，大多数病人的便次是3次/天～3次/周，如仔细询问，将会提示排便困难、费力、不畅或无便意、无法发动排便等。如排便中有1/4时间需用力则提示盆底功能障碍。盆底压迫感、排便不能或困难、有阻滞感也提示盆底功能障碍。泸州医学院临床医学院·附属医院长期用力排便出现血便和黏液往往提示直肠脱垂,同时也有相关直肠孤立性溃疡，但要除外肿瘤和炎症性肠病的可能。病人常有长期大便用力史。分娩是造成盆底损伤的一个重要因素，了解分娩情况、会阴切开或阴部撕伤、牵拉术、产程延长及分娩超重儿等重要因素有助于诊断。泸州医学院临床医学院·附属医院病因：盆底功能异常是由神经，肌肉异常所致。病理情况下出现大便节制或排便功能障碍,表现为以排便困难为主或以大便失禁为主的症状群。病变部位可能位于盆底，也可能在中枢神经系统，有的可能存在局部的解剖异常,例如直肠脱垂；有的病人在不同阶段交替出现排便困难和大便失禁。但其共同点是肛门直肠盆底功能障碍。

常见病因：泸州医学院临床医学院·附属医院出口梗阻性便秘(outletobstructedconstipation)表现为粪便通过肛管极其困难，排便费力。病因和机制不很清楚，可能是一组多源性功能障碍。(1)肛门痉挛：由于盆底横纹肌，主要是耻骨直肠肌和肛门外括约肌不能松驰，有时在排便时耻骨直肠肌的活动反而增强，丧失协调运动，以致会阴下降不全,引起排便困难、排便不彻底、肛门疼痛。病人常滥用润滑剂、灌肠剂，并有粪便泄漏及直肠疼痛。泸州医学院临床医学院·附属医院(2)成人型巨结肠：肛门直肠交界处缺乏某些神经节细胞。(3)肛门直肠感觉障碍：长期过度的用力排便可能损伤会阴神经（支配肛门外括约肌及尿道括约肌和耻骨直肠肌），造成在直肠充盈扩张时便意迟钝，感觉阈升高，且多伴肛门外括约肌和直肠耻骨肌对直肠充盈扩张的反应障碍,引起排便困难。有的伴有大便失禁。泸州医学院临床医学院·附属医院(4)会阴下降综合征：由盆底肌群肌力减弱引起，可能因衰老或神经受损所致。分娩时也可损伤支配耻骨直肠肌的骶神经(S3和S4)，盆底肌群一旦减弱，任何用力都可引起会阴明显下降，致直肠扩张，过多的直肠黏膜突入直肠内。病人常有排便不畅、经常有便意感，排便常用力，肛门静息压和缩窄压均较高。盆底反复的快速下降牵拉支配肛门外括约肌的会阴神经，可导致神经进行性损伤，后期可出现大便失禁。泸州医学院临床医学院·附属医院2.直肠膨出：直肠前壁疝入阴道后壁。部分无症状，但多数表现为排便困难，伴肛门疼痛、粪便渗漏等,还可有阴道脱垂、尿失禁等其他症状。体检或排便造成影时可发现直肠阴道隔松驰。低位者位于肛提肌上方，多由于于分娩时创伤,以肛门括约肌区松驰为主。高位者多见于会阴下降时经阴道近端膨出，多呈肠膨出、生殖器脱垂。中位直肠膨出最多见，典型病人排便时需用手顶住阴道，有手指抠大便史,或排粪造影示一段不排空的直肠突出，其长度大于3cm等情况。泸州医学院临床医学院·附属医院3.直肠脱垂：表现为前壁黏膜脱垂，过度用力可造成直肠套叠。直肠套叠或脱垂的顶部紧紧套进盆底而受创伤,引起直肠孤立性溃疡。可引起出血、肛内疼痛、排便障碍等。很可能是功能性出口受阻在先，由于用力排便，继发直肠脱垂。直肠脱垂及会阴下垂都会反复牵拉并损伤阴部神经，导致大便失禁。泸州医学院临床医学院·附属医院4.慢性肛门疼痛综合征：肛提肌综合征、痉挛性肛门痛、尾骨痛、会阴下降综合征、慢性特发性肛门痛。其中，痉挛性肛门痛病因是肛提肌、尾骨肌痉挛，遗传性肛门内括约肌肌病也可能和疼痛有关。此外，乙状结肠收缩也可起作用。尾骨痛是功能性的,病因不清。泸州医学院临床医学院·附属医院(1)肛提肌综合征：与肛提肌痉挛有关，多找不到明显原因。表现为肛门直肠区疼痛，程度多不重，为钝痛或压迫感，坐位时加重，站立位或卧位时消失，故多发生于白天。疼痛可向臀部放射，行肛门指诊可触发疼痛。部分患者与精神紧张有关。查体无阳性发现，有时可能触及肛提肌紧张感，甚至呈索带状。泸州医学院临床医学院·附属医院(2)痉挛性肛门疼痛：为肛提肌综合征的一种变异

型,为肛提肌痉挛、直肠肛管缺血或直肠痉挛

所致。可能还与心理因素有关，多数为女性，

常伴有焦虑过度或神经质倾向。表现为发作性

疼痛，可出现于便后或不愉快的性交后,尤以

夜间发作多。疼痛为持续性，不放射，持续数

秒至数分钟不等，发作时行直肠指诊可触及肛

提肌痉挛，或行直肠镜检示直-乙状结肠交界

处痉挛（难以通过肠镜）。泸州医学院临床医学院·附属医院(3)尾骨痛：表现为下部骶骨、会阴、肛管、大腿及尾骨区的疼痛，呈持续性隐痛、烧灼感或痉挛性痛，可伴有骶尾区域压痛，肛提肌痉挛。常因排便、坐位、尾骨创伤诱发，发作多在白天。多数病人精神紧张或压抑，心理治疗有一定效果。泸州医学院临床医学院·附属医院(4)慢性特发性肛门痛：多见女性，主要表现为中段肛管持续性跳动烧灼感，或间断性，可单侧,向腹部、大腿、骶骨及阴道放射，可伴有盆底或脊柱手术史，多在坐位诱发，可发生在任何时间，取卧位时有时可缓解。泸州医学院临床医学院·附属医院5.特发性大便失禁：又称神经源性大便失禁，其病因是支配盆底横纹肌及肛外括约肌的神经进行性损害及内括约肌功能减退。病人肛门静息压及缩窄压下降，肛外括约肌肌电异常。大便失禁病人的肛门直肠角变钝。如肛内静息压及缩窄压无明显下降，还可能不出现大便失禁；若肛门括约肌功能不全，但只要肛门直肠角正常，通常仍能节制成形便。泸州医学院临床医学院·附属医院病理生理：肛门直肠区域和盆底的解剖结构较复杂，既有横纹肌部分又有平滑肌部分，主要有：1.直肠、肛提肌、耻骨直肠肌及其支配它们的骶神经。2.肛门外括约肌及会阴神经。3.肛门内括约肌（平滑肌）及盆神经等。这些肌群在节制排便和排便中高度协调。中枢神经、外周神经系统以及内脏神经系统参加了调节。胃肠激素可能也起一定作用。泸州医学院临床医学院·附属医院(1)大便节制的相关因素：大便之所以能节制是由于肛管高压带、肛门外括约肌的缩窄压、肛门直肠角的“阀门”作用。此外，直肠壁的顺应性和肛门直肠抑制反射在大便节制中也起调节作用。

大便节制的因素有：泸州医学院临床医学院·附属医院①肛管高压带：肛管在静息时呈高压，主要由肛门内括约肌的持续收缩产生。肛门内括约肌收缩，防止肠内容物泄漏。肛管高压带和直肠内压之间的压力差，是较长时间能节制大便的重要条件。②肛门外括约肌的缩窄压：如不能立即排便，则肛门外括约肌和盆底的耻骨直肠肌持续时间较短，不超过1min。因而，如直肠内压明显增加，近端肛管的肠内容物可能会泄漏。泸州医学院临床医学院·附属医院③肛门直肠角“阀门”的作用：静息左侧卧位时，这个角度为102°±18°，坐位时109°±17°，盆底肌群收缩时，盆底抬高,角度变小，起“阀门”作用。④肛门直肠抑制反射：正常情况下，当粪便进入直肠时，会引起肛门直肠抑制反射，即肛门内括约肌松驰，肛门外括约肌收缩。后者防止直肠内容物排出，具有节制大便的作用。如不能立刻排便，肛门内括约肌不再松驰。泸州医学院临床医学院·附属医院⑤直肠壁顺应性：直肠内容物增加时，直肠能够被动地适应张力，腔内的压力依然很低，能有效地防止腔内压力超过肛内压,起到大便节制的作用。但如果继续增加直肠内容物，则会增加直肠内压，通常最大耐受容量为200~300ml。⑥结肠内粪便成形的作用:排出成形便要比水样便难度大,这也是粪便节制机制之一。而水样便可大量进入直肠，克服大便的节制机制，易引起失禁。在正常情况下，以上控制机制完善，不至发生大