股前外侧皮瓣逆行修复同侧创面护理查房

整形外科王琨2016-04护理查房—股前外侧皮瓣逆行修复同侧创面患者病情及治疗护理经过患者董明慧，女，52岁。因“右胫骨、髌骨骨折内固定术后创面不愈合一月余”由门诊拟“右胫骨、髌骨骨折术后创面不愈”收治入院，平车推入病房。入院时右下肢支具固定，右膝部稍肿，右膝前外下方可见一大小约10cm×4cm肉芽创面，创面中部见大小约3cm×2cm无肉芽覆盖钢板外露，创面无明显渗液，左臀部见一6cm×6cm大小压紫，压之痛甚，予患者定时翻身，床尾悬挂防跌倒、防坠床标识。髌骨解剖髌骨（patella）：略呈三角形，底朝上，尖朝下，前面粗糙，后面光滑有关节面，与股骨髌面相关节，是人体内最大的籽骨，位于膝关节前方。髌骨可在体表摸到，当外伤骨折手术取出之后，并不太影响膝关节的功能。胫骨（tibia）：是三棱形粗大的长骨，位于小腿内侧，对支持体重起主要作用，分为一体和两端。上端与体移行处的前面有粗糙隆起称胫骨粗隆，体表可以摸到，其上附有韧带。胫骨体呈三棱柱形，前缘锐利，体表可以触到。下端稍膨大，内侧有一向下的突起称内踝，是重要的体表标志。患者本次术前照片患者病情及治疗护理经过入院后完善各项检查。于03-12在硬腰联合麻醉下行“右膝创面扩创加同侧股前外侧带蒂皮瓣修复术”。术后右下肢支具固定在位；带回右下肢伤口负压引流管两根，镇痛泵及保留尿管。术后予心电监护，头孢西丁钠抗炎、地塞米松消肿补液治疗。注重人文关怀，经过精心护理，移植皮瓣存活，伤口愈合良好。本次查房目的皮瓣分类皮瓣移植的适应症知识股前外侧皮瓣知识股前外侧皮瓣修复手术方式皮瓣血运观察及处理该患者术前、术后的护理要点皮瓣皮瓣是一具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织所形成。在皮瓣形成与转移过程中，必须有一部分与本体(供皮瓣区)相连，此相连的部分称为蒂部，以保持血液供应，其他在面及深面均与本体分离，转移到另一创面后(受皮瓣区)，暂时仍由蒂部血运供应营养，等受皮瓣区创面血管长入皮瓣，建立新的血运后，再将蒂部切断，始完成皮瓣转移的全过程。皮瓣分类七十年代后由于对皮瓣血液供应，血管分布研究的深入，而提出了按皮瓣血循环类型的分类法，即将皮瓣分为任意皮瓣与轴型皮瓣二大类。一、任意型皮瓣

1．局部皮瓣（又称邻近皮瓣）（1）推进皮瓣（又称滑行或滑行推进皮瓣）（2）旋转皮瓣（3）易位皮瓣包括Z成形术2．邻位皮瓣3．远位皮瓣（直接皮瓣、直接携带皮瓣）。二、轴型皮瓣又称动脉性皮瓣，即以知名动脉及伴行静脉为轴心形成的皮瓣。

1．一般轴型皮瓣2．岛状皮瓣3．肌皮瓣4．游离皮瓣（又称吻合血管的皮瓣移植）5．含血管蒂的复合组织移植皮管型皮瓣（皮管）及筋膜皮瓣是按形状及层次而描述的，可分属于前二大类，即按其是否包含有知名血管为轴心而定。

股前外侧皮瓣旋股外侧动脉降支[1]在股直肌[2]与股中间肌[3]之间行向外下方，在股外侧肌[4]与股直肌之间分为内侧支[5]和外侧支[6]。外侧支沿股外侧肌与股直肌之间向外行，沿途发出分支穿过股外侧肌或肌间隙，至股前外侧皮肤。多数为肌皮穿支，少数为肌间隙皮支。第1肌皮动脉穿支[7]最为粗大，外径0．5—1．0mm，是皮瓣的主要血管。内侧支继续下行沿途分支供养邻近肌肉，最后与膝外上动脉相吻合参与膝关节网的组成。股前外侧皮瓣的优缺点旋股外侧动脉降支、横支都有分支穿过肌肉到皮下，在浅筋膜中与临近血管分支吻合成网，营养股前外侧皮瓣皮肤及股外侧肌。旋股外侧动脉解剖恒定，分升支横支和降支，血管蒂长度可达8-12cm，主干外径1.4-3.2mm，旋股外侧动降支外径1.1-2.8mm，多有两条伴行静脉。口径与胫前、胫后吻合匹配相当，利于吻合及桥接，通血良好。优点有：①皮瓣切取面积大，可修复较大创面；②皮瓣蒂长,口径较粗，解剖恒定，利于切取移植；③不损伤肢体主要血管；④皮瓣位置隐蔽，对受区无功能影响；⑤皮瓣上有多条皮动脉，血运好，抗感染能力强；⑥皮瓣可带部分股外侧肌，填充髓腔。缺点有：①旋股外侧动脉和皮瓣穿支存在一定变异，术中解剖困难，有可能放弃；②切取更大面积的皮瓣或携带股外侧肌，易致膝关节运动力量降低股外侧麻木等并发症，但长期观察后无明显功能障碍。股前外侧皮瓣设计

腹股沟韧带[1]中点至髂前上棘[2]与髌骨[3]外上缘连续中点作一连线，该线的下2/3段即为旋股外侧动脉降支的表面投影。髂前上棘与髌骨外上缘连续中点的稍上方为第1肌皮动脉穿支[4]的浅出点。手术方式-血管显露

先沿血管蒂的表面投影作皮瓣蒂部切口，分离股直肌[1]与股外侧肌[2]之间的间隙，向两侧牵开股直肌与股外侧肌，顺股直肌与股外侧肌间隙在股中间肌[3]浅面寻找到旋股外侧动脉降支[4]。手术方式-皮瓣切取

沿降支[1]向远侧解剖，可见到第1肌皮动脉穿支[2]。发出该穿支后，旋股外侧动脉降支多已进入股外侧肌[3]，但位置尚表浅。沿肌皮动脉走向慢慢将肌纤维分开，切断，直至深筋膜下，血管周围可保留一部分肌纤维以保护血管。将皮瓣翻向外下方，再向下找出第2、3肌皮动脉穿支[4]。

手术方式-皮瓣游离

将皮瓣拉回原位，暂时缝合，然后作皮瓣外侧切口，连部分阔筋膜一并切取，在深筋膜下向内解剖。

手术方式-顺行转位

皮瓣游离后，若向近侧转移修复受区创面，可在皮瓣远侧切断血管，并沿旋股外侧动脉降支向近侧游离直至血管起始部。

手术方式-逆行转位切取皮瓣后在皮瓣近侧切断、结扎旋股外侧动脉降支，并沿血管向远侧解剖，形成以膝外上动脉为蒂的逆行岛状皮瓣，转移修复膝关节周围创面。

本例患者手术经过同侧股前外侧皮瓣准备：测量右膝创面，大小约8cm*4cm。于右侧髂前上棘与膑骨外上缘连线中点为中心设计皮瓣，切开皮瓣内侧皮肤，分离皮下组织至肌膜表面，向外剥离皮瓣，分离至股外侧肌内缘，见股外侧肌表面有3条血管穿支，沿穿支分离至血管主干，于肌膜表面剥离皮瓣，仅留穿支相连，见皮瓣血运良好。向远端剥离血管蒂，至蒂长度够皮瓣转移覆盖创面。结扎近端。将皮瓣通过皮下隧道至右膝创面。供瓣区置负压引流两根，缝合关闭创面。右膝上侧肉芽创面修整后全厚皮覆盖，打包。

旋股外侧动脉降支及穿支患者股前外侧皮瓣皮瓣血运观察及处理术后1～3d最易发生血管管危象，皮瓣移植术后24h为血管危象的高峰期。密切观察皮瓣血运及时发现血管危象并处理，是保证皮瓣成活的关键。主要观察颜色、温度、毛细血管的充盈反应以及肿胀情况。皮瓣血运观察及处理正常皮瓣应该颜色红润、有光泽、皮纹清晰、张力适中、毛细血管充盈良好、皮温正常或略高。如皮瓣颜色苍白、肿胀不明显，皮温低于健侧，毛细血管充盈反应慢，表明动脉供血不足或痉挛栓塞；如皮瓣颜色暗红变紫或紫灰色，皮温变低毛细血管充盈反应快，触压质硬，表明有静脉瘀血，或皮瓣下有出血、渗血；肿胀明显并有水泡形成，均表明静脉回流障碍。

皮瓣血运观察及处理血管危象早期以血管栓塞为主，大多因