论《伤寒论辨太阳病脉证并治上》第11条

论《伤寒论辨太阳病脉证并治上》第11条

严格地说，伤寒是发烧疾病的总称，感冒是这些疾病的主要临床表现。六经疾病均离不开寒热证,太阳病的寒热并见、阳明病的但热不寒、少阳病的寒热往来、太阴病的脾虚寒湿、少阴病的寒化热化以及厥阴病的厥热胜复,无一不是寒热之征。寒热既作为症状,又作为证名,同时寒热又是辨证纲领和疾病病机。从感觉而言有寒热的喜恶、寒热的高低;从性质而言有寒热的真假、寒热的虚实;从时间而言,有寒热的先后、寒热的长短;从空间而言有寒热的表里、寒热的上下;从表现而言有寒热的同见、寒热的分见;从诊断而言有寒热的自觉、寒热的他觉;从动态而言有寒热的消长、寒热的转化。正由于寒热的多种不同表达,所以弄清寒热在具体病证中的具体概念就显得十分重要。1病在太阳的促进热计量表现为热整理的本质表现与寒热真假相关联的有寒热的喜恶、高低、表里、虚实、自觉、他觉、时间、性质、诊断等因素。真假寒热在外感热病中,根据病在太阳和病在三阴的不同分为两大类,病在太阳的真假寒热是从症状、从病人的感觉而论;病在三阴的真假寒热则是从病机、从医生的诊断而论。病在太阳的真假寒热指的是病人对寒热的感觉和喜恶,因寒热症状与病人喜恶相反而定义真假。一般恶寒是病人自觉症状,而发热则是他觉体征,发热和恶寒呈正相关关系,即发热越轻则恶寒越轻,发热越重则恶寒越重。常说的“有一分恶寒便有一分表证”的说法并不确切,结合临床实际,“有一分发热恶寒便有一分表证”,则更能够说明热性疾病的临床特点。从严格的意义上说,病在太阳的真假寒热,只是病人和他人的感觉认知不同,并不是疾病本质的表现。病在三阴的真假寒热,则是对疾病表现与本质的表达,主要包括阴盛格阳(或戴阳)和阳盛格阴两方面。阴阳相互格拒产生的机理,在于阴阳双方的对立排斥,即阴或阳的一方偏盛或至极,壅遏于内,将另一方排斥格拒于外,迫使阴阳之间不相维系,从而出现真寒假热或真热假寒的复杂病变。2病的热往来三阳病以寒热作为主要临床表现。阳明病的发热不恶寒和少阳病的寒热往来,其表达清晰,概念单一,极少引发误读和争议;但太阳病尤其《伤寒论》原文第11条,引发了诸多误解,至今仍没有一个准确透彻且符合临床实践的解释。2.1伤寒辨异真假瞳私表证《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》第11条指出:“病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。”自成无己以来,均认为本条的“身大热”与“身大寒”均系假象,将“欲得衣”与“不欲近衣”的病人愿望,作为辨别寒热真假的准则。这恰恰形成了悖论,贻误了诸多后世学者,以至于现行的教科书都将该条释为伤寒辨别真假寒热的纲领,可见其误人之深。《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》共有30条原文(以现今流行的成无己注本和明·赵开美本为例),第1～11条为太阳病的总论,主要论述太阳病的提纲、传变转归、发病类型和临床表现。其中第1、2、3、6条为太阳病及其分类的提纲,第4～5、8～10条为太阳病的传变转归,第7条根据恶寒时有无发热相伴而区分不同的太阳病发病类型,第11条是太阳病的临床表现。第12～30条是综述中风桂枝汤证临床表现,包括了桂枝汤证的主证、兼证、禁忌证、类证、变证、坏证及治疗方案。从《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》对条文排列顺序来看,既然仲景把本条写在太阳上篇,而且第11～30条均属太阳中风的临床表现,那么前面所论当与太阳病内容密切相关。因此,第11条应当为辨病发于太阳中风或发于太阳伤寒,且寒热均非假象,而是以病人意愿判定邪气深浅和太阳表证的种类。可见此条论述的是太阳表证的临床表现,其寒热指的是表证的寒热,即“病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也”是病发于太阳伤寒。“身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也”是病发于太阳中风。故此条前半句应为伤寒麻黄汤证,后半句应为中风桂枝汤证。2.2气气证体“寒”表实和太阳麻黄要正确理解第11条的本意,不为成无己及以后注家的寒热真假论所迷惑,首先要弄清条文中寒与热、皮肤与骨髓、得衣与不欲近衣这3对词组的概念。寒与热,有病人自觉感受,有他人触摸感觉,在句子的不同位置,有其特定的概念;皮肤与骨髓,是一对相对的概念,指皮表和肌里,并非指深入骨髓;得衣是指多加衣被且紧裹以求却寒,而不欲近衣则是不令衣被紧贴肌肤,而不是不要衣被而裸露。“病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也”。从“病人”两字看应是医生的表述,是医生诊查到病人体温的升高,2个“热”字,均指他觉体征;而“寒在骨髓”正是风寒之邪蕴郁肌腠,经络之气难以畅行,营阴之分闭阻不通,病人自觉寒冷彻骨;其发热越高,病人越觉寒冷,尽管加盖几层衣被,病人仍嗦嗦发抖,这正是伤寒表实初期的表现。也说明虽同是太阳风寒,同是气机的升降开阖失司,但表实伤寒证则以闭合及沉降太过为主,故除了发热恶寒外,尚表现出闭合太过的无汗和沉降太过的喘咳。“身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也”。病人身大寒和寒在皮肤,其“寒”既是他觉体征又是自觉症状,不仅是指病人皮肤湿冷,而且病人感觉皮表怕冷,尤以身体外露,凉风掠过,当风则恶,飒飒恶寒,淅淅恶风。虽然皮肤湿冷犹且不欲近衣,则因其皮肤湿冷所致,而湿冷是因汗出绵绵,体热耗散,由卫气外泄,难以固护和温煦所引发。虽因汗出过多而皮肤湿冷但病人恶寒仍在,故虽欲“得衣”而“不欲近衣”,皆因衣被近体会更加感觉湿冷不舒,故原文说“反不欲近衣”。而“热在骨髓”则进一步说明,虽同是太阳表证,表实伤寒以闭合及沉降太过为主,而太阳中风则以开发和升散为主要病变机制:营阴不能吸敛卫阳,卫阳不能运护营阴,营卫不得和谐,卫气独行而致发热。因其汗多,表热被散,病人因肌表湿冷而倍觉肌里烘热,正是仲景所说的“热在骨髓”和“翕翕发热”,有热从外发而渐次向里的感觉,是热在肌里,原文“桂枝汤本为解肌”正说明太阳中风证肌热皮冷的临床特征。太阳伤寒发热在皮表、怕冷在肌里,而太阳中风肌表湿冷而肌里烘热。所以治疗太阳伤寒宜发散,治疗太阳中风宜调和。麻黄汤以桂枝配麻黄开闭气机,以杏仁配麻黄升降气机,是针对伤寒证的气机闭合和沉降太过而设,所谓“实人伤寒发其汗”;桂枝汤以生姜协助桂枝行卫气,大枣协助芍药以补营阴,是针对中风证的气机开发和升散太过而设,所谓“虚人伤寒建其中”。3证候和证候之热中医理论所述的寒热,有症状之寒热,有病机之寒热,有证候之寒热;而症状之寒热又分为他觉之寒热和自觉之寒热,病机之寒热又分为正虚之寒热和邪实之寒热,证候之寒热又分为真寒真热和真假寒热。太阳表证的寒热即是症状之寒热,是自觉恶寒和他觉发热;而三阴病的寒热,既有自觉症状之寒热,又有病机的正虚或邪实的寒热,同时还有证候的真假寒热。三阴病的寒热从病机、证候而言,有实寒、实热,所谓三阴无实证,只是一个笼统的说法,实寒、实热以少阴多见而厥阴次之。除实寒、实热证外,三阴尚有真寒假热和真热假寒。3.1辨治“虚”证,立足于虚证少阴病实寒证即四逆汤类证(包括四逆汤证、白通汤证及通脉四逆汤证),大多都将四逆汤类证归类作为阳虚寒证,但从证候表现及治疗用药来看,四逆汤证应为实寒证而不是虚寒证。虚寒证的临床表现以畏寒喜暖、面色白、腰膝痠冷、大便溏薄、小便清长为主,体现出一派阳虚不足的表现;而四逆汤类证则以恶寒蜷卧、四肢逆冷、下利清谷、脉微欲绝、沉伏不出为主要表现,体现出一派阴寒盛极之像。四逆汤类证虽有阳虚表现,但终以寒盛为主,故应称作实寒证而不能归为虚寒证。同时治疗时用生附子一枚(或大者一枚),配合“干姜三两(强人四两)”,旨在大剂辛热猛药去寒,所谓“附子无姜不热”,也正是原文所说的“急温之”而非“急补之”。而阳虚则应以炮附子小剂量缓补,此所以仲景补阳用炮附子,如真武汤、附子汤、桂枝加附子汤等,而祛寒用生附子,如四逆汤、白通汤、通脉四逆汤等。生用、炮用,祛寒、补阳,界限泾渭分明。由此可见四逆汤类证确实属于少阴实寒证。3.2热结旁流,以热救阴如《伤寒论·辨少阴病脉证并治》第320～322条的少阴三急下证,293条的“少阴病八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也”,不论是“热结旁流”抑或是“热溜入腑”,都是少阴实热的表现。热结旁流用大承气汤急下,旨在撤热和救阴,不可一见用承气,便说病入阳明或病兼阳明,因少阴具有化热、化寒的病理机转,所以少阴见实寒、实热证为情理之中。厥阴为寒热错杂之经,实寒、实热证则更为常见而易于理解,所以勿庸赘述。3.3“清下其热,热微治理”,原病机为内有真寒而又恶寒寒热有真假者,是指现象与本质发生背离,出现临床表现与疾病本质不相符,即症状的寒热与病机的寒热不一致,因而出现了真寒假热或者真热假寒的证候。真寒假热证是指病机为寒而症状为热的证候,伤寒学者称阴盛格阳证、戴阳证。其产生机理阴寒盛极,格拒阳气,阳气浮游于上或格阳越于外,是病情发展到寒极的阶段,出现一些与寒证病理本质相反的“假热”症状与体征。其临床表现既有四肢厥冷、下利清谷、脉象沉伏等一派真寒之象,又有面赤、身热、口渴、脉大等假热之象。如《伤寒论·辨少阴病脉证并治》第317条:“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。”从叙证和用方看,大部表现为内有真寒,而“里寒外热”、“身反不恶寒,其人面色赤”,既说明了病变机制为内有真寒,又点出了外有发热的临床表现。病机有寒而又恶寒,是真寒;病机为热又恶热,是为真热。今病机为内有真寒,而却发热身反不恶寒,且见面红如妆,是为真寒假热之证。既然称其为内有真寒,必是实寒无疑,岂有真寒为虚寒之说。真热假寒是指疾病的本质为热证,却出现某些寒象的表现,又称“热极似寒”“阳盛格阴”“阳厥”或“阴厥”。其产生机理是由于邪热内盛、阳气郁闭于内而不能布达于外所致。邪热越盛,厥冷的症状可能越重,即所谓“热深厥亦深”。阳盛于内是疾病的本质,但由于格阴于外,其临床表现可有壮热、面红、气粗、烦躁、舌红、脉数大有力等一派邪热内盛之象,又有四肢厥冷、脉象沉伏等假寒之象。如《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第335条说:“伤寒一二日至四五日厥者,必发热,前热者后必厥,厥深者热亦深,厥微者热亦微。厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。”对“厥深者热亦深,厥微者热亦微”一句,注家多解释为热邪伏郁愈重的,四肢厥冷也愈甚;热郁较轻的,四肢厥冷也就比较轻微。简言之,即“热深厥深,热微厥微”。《伤寒论》所论之厥有寒热之分。寒证而手足厥冷是因阴寒内盛,阳气不能达于四末所致,其病机清楚明了。何以热证也见手足逆冷?此乃内热过盛,阳气闭郁于内,不能布达于四末的缘故,所谓“热盛于中,四末反寒”,或谓寒热格拒,阳盛于内,拒阴于外的现象。如《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第350条“伤寒脉滑而厥者,里有热”,即属真热假寒证,厥冷是假象,热极是本质。阳热亢盛极甚时会出现假寒的症状表现。治疗应遵循仲景“厥应下之”原则以清下其热为法。若细心揣摸,仲景所云“厥深者热亦深,厥微者热亦微”,是通过触摸患者肢体,体察厥之微甚,进而推论邪热郁闭阳气程度的轻重,此乃司外揣内之法。在“前热者后必厥”的前提下,本句假若从简的话,当是“厥深热深,厥微热微”而不应是“热深厥深,热微厥微”。验之临床,热虽可致厥,然而在一般情况下周身发热而不见厥逆者十居七八,并非热深者必厥深,热微者必厥微。4寒证各不同的概念伤寒被称之为热病,包括了中医所说的外感疾病以及现代医学所说的大多数感染性疾病。而这些疾病多以寒热为主要临床表现,因其因素众多、情况复杂、表述纷繁,既有症状又有体征,既有病机又有证候,既有病人的感觉又有医生的诊断,所以弄清寒热在不同地方所表述的不同概念,对于临床治疗外感性疾病极其重要。伤寒六经病的寒热各不相同。太阳病寒热,是病人的感觉和他人的触摸,发热是他觉,恶寒是病人自觉,且发热与恶寒往往呈正相关关系,其发热病人多感