慢性热病证候的临床特点

慢性热病证候的临床特点

邓铁涛（5版）和朱一尊（新世纪2版）编辑的《中医诊断》教材认为，感冒的真实性是“当病发展到寒冷或炎热的时候”，这很常见。“患者生死存亡的严重关键”。”许多人都理解为除危重病外好像平常不易出现寒热真假的证候,造成很大误解。其实寒热真假证候大量存在于慢性、疑难杂病之中。特别是真寒假热的证候,因为许多表现为假热的症状体征,本质并不属热,极易误诊,使用寒凉泻火之法过度,导致病情迁延难愈,发展成为慢性疑难病证。当今中医临床受诸多因素影响,面临急性传染、时令病和危重证比过去较少,慢性疑难杂病增多,如果不会辨别证候的寒热真假,很难提高临床疗效。临床辨证,寒热真假的鉴别诊断存在较大的困难。尽管五版教材提出的鉴别要点是:“假象多出现在四肢、皮肤和面色方面。本质多表现为脏腑、气血、津液方面的病变,辨证时应以里证,舌象,脉象为依据。”新世纪二版也提出:“应以表现于内部、中心的症状为准、为真,肢末、外部的症状是现象、可能为假象,故胸腹的冷热是辨别寒热真假的关键,胸腹灼热者为热证,胸腹部冷而不灼热者为寒证。”但在临床运用中,无论是在内部或中心的里证,还是舌象、脉象,均有表现为假象的时候,不可能承担分辨寒热真假的重任。如《温疫论·论阳证似阴》曾指出:“凡阳证似阴,外寒而内必热,故小便血赤;凡阴证似阳者,格阳之证也,上(外)热下(内)寒,故小便清白。但以小便赤白为据,以此推之,万不失一。”吴有性(又可)提出以小便黄白作为寒热真假的鉴别依据,确实为经验之谈。但小便黄赤也可因寒凝津停或阳虚膀胱气化不行,小便蓄久而致。已有学者正式提出“小便黄赤非热证”,故以此作为真寒假热的鉴别要点显然值得商榷。象,是疾病反应于外的单个症状和体征。性质属寒的单个症状或体征,称为寒象,如恶寒、口不渴、面白、肢冷、小便清稀、大便溏薄、舌淡胖嫩、脉迟、或紧、或微细等。性质属热的单个症状或体征,称为热象,如发热、口渴、面目红赤、烦躁不宁、浊涕、黄痰、小便黄赤、大便干结、舌红、苔黄燥、脉数、或洪、滑等。一般情况下,疾病的现象与本质相符合,寒象热象是组成和诊断寒证热证的主要依据,即寒证热证分别主要是由寒象或热象组成。在病情危急或慢性疑难杂病等特殊情况下,寒象可见于热证,热象可见于寒证中,出现真寒假热或真热假寒的错综复杂证候,诊断极易出现失误。通过多年理论和临床研究,特别是对肾阳虚“寒火”证的辨证规律探讨,从下列三个方面总结出真寒假热证的鉴别方法,以提供临床辨证参考。1冷杉和热杉的共同特征1.1临床思维真寒证的识别,可直接克服或浮动临床思维1四诊临床资料中单纯由寒象组成的证候,必然诊断为寒证。如果寒象数量较多,热象数量极少(单个,或2-3个),不足以影响或动摇临床思维的判断,则可直接辨为真寒证。如病人表现为恶寒,发热,清涕,鼻塞,喷嚏,头身疼痛,无汗,口不渴,小便清,大便溏,舌淡红,苔薄白,脉浮紧等症状,其中只有发热1个症状为热象,其余均为寒象,不假思索便可以诊断为风寒表证,属真寒证。1.2热热虚证热象数量少与上面情况相似,但热象表现程度突出,或辨证分析时所占权重较大,此时应重视对热象的病机分析,再结合其它大量的寒象,揭穿假象的属性,才能辨清证候本质。再如上述临床表现中,发热为壮热或高热(体温高达39℃以上),其它寒象依旧不变。此时因体温过高,或病人以高烧待诊,临床经验欠缺者,容易只注意热象而误辨为真热证假寒证,做出错误的判断。此时应用病机分析法,结合病人有恶寒、无汗、脉浮紧等寒象,考虑病人是寒邪束表,卫阳抗邪,大量郁结于肌表,气有余而发热;卫阳被遏,阳气不得向外宣泄,故热势很甚。再结合清涕,鼻塞,喷嚏,头身疼痛,口不渴,小便清,大便溏,舌淡红,苔薄白等寒象,仍可诊断为风寒表实证,属真寒证,而不是真热证。1.3治泻热—热象多寒象少热象数量较大,寒象数量较少,或较隐蔽,或易被忽视,很容易误诊为真热证假寒证。此时必须耐心询问,做详细、深入的临床资料调查,发现隐藏较深,或容易被忽视的能反映疾病本质的少数寒象,也可做出真寒证假热证的判断。如周某某,女,21岁。自觉咽喉疼痛,有黏痰,带黄色,咳吐不出已5年。检查咽部呈暗红色,咽后壁滤泡增生,晶莹透亮,舌质偏红,苔黄厚,脉细数。此为久病入络,痰瘀互结,郁而化热。用化痰活血,清热散结法。选三香汤加莪术、浙贝、赤芍、牡蛎、夏枯草。服药三剂后,咽中痰阻,异物感减轻。以前方加减再治,则病情反复。后经仔细询问,发现病人还有畏寒、动则汗出、腰痛、不喜冷饮、面色■白等肾阳虚之象,改用温补肾阳法,选四逆汤合半夏散及汤加味。附子(先煎)、半夏、茯苓、桂枝、白芍各15g,桔梗12g、陈皮10g、干姜、甘草各6g。连服6剂,咽痛大减,滤泡及异物感消退,怕冷大有改善。此案初诊时见到痰粘,带黄色,不易咯出,咽部色暗红,咽后壁滤泡增生,舌质偏红,苔黄厚,脉细数,很容易判断为热痰,误诊为真热证,服清热化痰方药无效。其后仔细询问,才发现病人还有畏寒、动则汗出、腰痛、不喜冷饮、面色■白等肾阳虚之象,从而得出真寒假热的判断,并用温补肾阳而获效。2信息分析四诊临床资料中,见到众多的热象,寒象极少,或初诊时容易被忽略,一时找不到诊断寒证的依据,应根据下述原则判断:2.1极或热极病辨治发病病程长,为慢性疾病。急性病出现寒热真假的证候多发生于疾病的危重阶段,有寒极或热极的种种表现可资鉴别。一般的急性病或时令病,通过常规治疗,均可获得满意疗效,病向痊愈。不能治愈者,反复发作、病情迁延,尽管有多种复杂的原因,但有不少与证候寒热真假辨识不当有关。因此病程较长、慢性疾病其证候存在寒热真假的辨识现象。2.2患者症状体征出现虚假,不能获效,转展迁延,容易导致病情混乱为疑难杂病。许多慢性疑难杂病,如果症状典型,早已治愈。因为病情十分复杂,症状体征出现虚假,辨证容易引起失误,经过多个医生治疗,不能获效,转展迁延,成为慢性疑难证候。因此,临床凡见这样的疑难证候,最易具备寒热真假的属性。2.3真寒假热证,伪存真真询问治疗的经过,结合治疗后回馈的信息,是辨别证候真假的重要方法。传统的中医,没有统一的病案记录,只能根据病人的回述和保存的处方为分析病情提供重要材料。如果病人表现一派热象,前面医生处方中已使用大量苦寒药物治疗,病情不得好转,这些热象可能是假象。必须用逆向思维方法,进一步寻找其它的寒象,考虑是否有真寒假热证的可能。通过溯本求源,去伪存真,辨清证候本质。如王某,男,63岁,退休工人。反复发作性慢支炎、肺气肿十多年,此次旧病复发已月余,症见咳嗽、气喘、心悸,咳吐大量白色稠黏痰,口干渴,频频饮水,水量不多,且喜热饮,舌质红,舌苔黄厚腻,脉弦滑数。因见舌红苔黄痰稠脉滑数,均诊断为痰饮化热,已用过大量清热化痰、泻肺降逆的中药,病情毫无减轻。复诊时根据治疗反馈的信息,并分析有渴喜热饮、面色淡白、小便清长等典型寒象,诊断为寒饮停肺。断然停止使用任何清热化痰药,改用温化寒痰的苓甘五味姜辛半夏杏仁汤治疗。处方为干姜、细辛、甘草各6g,杏仁、五味子各10g,桂枝、半夏、茯苓、白芥子、苏子、附子(先煎)各15g。初服4剂,病人自我感觉较好,口渴略有减轻,但黄苔颜色尚无改变。效不更方,续服前方8剂,咳喘大减,口渴已除,黄厚腻苔完全消退,舌质淡红,病情得到控制。3症状体征的表现为热象主热证,如果同时象(单个症状体征)是疾病的表面现象。象可以反映、但不一定反映或代表疾病本质。也就是说象或症状体征具有双向属性。特别是通过规范化教材学习而从事临床工作的医生,受针对初学者的教材对症状体征属性典型化或单一化描述的影响,形成对症状体征代表属性典型化或简单化的认识。不少临床医生,只知道发热、面红、口渴、尿黄、便秘、舌红、苔黄、脉数等热象主热证,凡见病人有上述症状体征,不加思考,则判断为热证。知识结构中根本不了解此类热象具有双向属性,即既可主热证,又可主寒证。此类医生很难辨别证候的寒热真假,应当加强经典著作