中药治疗亚急性甲状腺炎的研究进展

中药治疗亚急性甲状腺炎的研究进展

亚甲基炎（亚洲炎）也称为肉芽肿性甲状腺炎、细胞性甲状腺炎或dequirev阳性甲状腺炎。这是一种临床上常见的甲状腺炎，约占所有甲状腺疾病的5%，通常出现在20至40岁的女性。这是一种非选择性甲状腺炎。病程较长,一般4~8周,重者长达半年以上。临床上对于亚急性甲状腺炎引起的疼痛没有确切的治疗药物,西医多采用非甾体抗炎药或糖皮质激素治疗,虽起效迅速,但减量或停药易引起病情反复,复发率可达33.3%。所以,如何治疗本病及预防其复发,仍然是目前治疗上的一个棘手问题,中药在抗病毒方面有独到之处,既可避免激素引起的副反应,又能显著降低该病的复发率。陈如泉教授是湖北省名师,湖北中医药大学博士生导师,全国第三批名老中医学术经验继承指导老师,从事临床、教学、科研工作五十余载,在甲状腺疾病诊疗方面积累了丰富的经验。笔者随师侍诊,获益非浅,将老师治疗复发性亚甲炎的经验总结如下。1亚甲基炎复发的病因和发病机制1.1疼痛、犯罪由于长期使用强的松可能会诱发消化道溃疡、糖尿病、结核及高血压病,会出现满月脸、水牛背和骨质疏松等不良反应,故部分患者在疼痛稍缓解后即停药,激素用量不足,治疗不彻底,易反复发作。1.2风温邪的热袭表患者平素体虚,易反复感染风热邪毒,风温邪热袭表,热毒壅盛,灼伤津液,炼液为痰,痰阻气机,血行不畅,最终致气血痰热互结于颈前而发“痛瘿”。1.3情感异常是从毒副反应的表现本病基本病因为外感风热,风为百病之长,易兼它邪致病,风热夹痰结毒,壅滞于颈前,见瘿肿而痛,结聚日久以致气血阻滞而不畅,导致痰瘀毒邪互结,发为“结节”,则见瘿肿坚硬而痛。本病病变脏腑主要为肝脏,以肝火上炎为主,同时存在心火、胃热等火毒,若兼夹火毒,可见颈前喉结两旁肿大,烦热,多汗,纳亢,急躁易怒,面赤,舌红,苔黄,脉弦数,发为“甲亢”,火毒上延至颈部,发为“痛瘿”。故患者兼夹有结节或甲亢时易复发。1.4疗效判定标准患者反复感染风热毒邪,病邪日久,灼伤津液,炼液为痰,痰阻气机,影响肝经疏泄,肝失疏泄,气行郁滞,出现肝气郁结,郁久化热,郁热互结于颈项,外热内火相合,可形成肝经实热证,随着病情进展及药物治疗,大多数患者正气恢复,毒邪消散,疾病痊愈,部分患者由于病程迁延日久或失治误治,病程反复,日久耗气伤阴,或因素体阳气不足,或阴损及阳而致脾肾阳虚,阴寒内盛,寒凝血瘀,痰血结于颈前,经久不消,形成虚实夹杂,故病情反复。2散而不郁,以养血清酶亚急性甲状腺炎复发的病理变化复杂,累及脏腑很多,病变脏腑涉及肝、肺、胃、心、脾、肾,尤为肝脏。肝的主要生理功能是疏泄,保持全身气机疏通畅达,通而不滞,散而不郁,是调畅全身气机,推动血和津液运行的一个重要环节,也是情志活动的主要影响。亚甲炎患者往往服药不规律、治疗不彻底,导致肝经郁热未尽,痰血瘀阻。若肝失疏泄,则气的升发不足,气机的疏通和发散不力,气行郁滞,出现肝气郁结,兼以外感风热,病邪郁久化热,郁热互结于颈项,导致血液的运行障碍,则可形成血瘀,或导致津液的输布代谢障碍,聚而成痰,痰气交阻于咽喉,则喉头有异物感,压之有触疼,发为本病。3治泻血清,化瘀痛陈教授在对复发性亚甲炎病因、病机特点的认识和辨证求因的基础上确定了清肝活血、化瘀止痛的治疗大法。该病病位在颈部结喉处,系肝经所行路线,本病始因“肝气郁结”而致病变丛生,肝气不疏则郁而化火,可见发热口干、急躁易怒、舌红脉数之症。气滞必致血瘀,阻于经络,故疼痛明显,局部肿大,必须得到活血药方消。所以从肝论治,在辨证求因,审因论治的基础上确定了清肝活血、化瘀止痛的治疗大法,基本方:柴胡、黄芩、玄胡、天葵子、夏枯草、赤芍、猫爪草。遣方用药,随症加减:疼痛加川楝子、忍冬藤,发热加板蓝根、蒲公英或连翘,合并甲状腺结节者,加三棱、莪术、制乳没、生甘草。伴有结节者,另可加服我院自制活血消瘿片、金黄消瘿膏或散结消瘿膏外敷。4辨治化痰,结果见表1部分患者由于病程迁延日久或失治误治,病程反复,日久耗气伤阴,损伤正气,或因素体阳气不足,或阴损及阳而致脾肾阳虚,阴寒内盛,寒凝血瘀,痰血结于颈前,经久不消,致病情反复,故温阳化痰、活血止痛是常用治疗变法。方药:阳和汤加减。常用药物:熟地、肉桂、干姜、当归、苏子、鹿角胶、麻黄、党参、甘草。局部肿痛者加赤芍、郁金、延胡索;夹痰者加贝母、瓜蒌皮、猫爪草;如见面色不华、身倦乏力等气血两虚症状者加黄芪。5复发性甲炎的辨证分型亚甲炎复发患者与初发患者,虽然病情有所不同,但复发时病证与初发者有相同之处,其辨证分型结合临床表现主要分为以下三型。5.1亚甲炎—外感风热证甲状腺肿胀,轻微疼痛,发热,头痛咽痛,舌质红,苔薄黄,脉浮数。治法疏风清热,消肿止痛。方药银翘散或桑菊饮加减。常用药物金银花、连翘、桑叶、杏仁、桔梗、黄芩、板蓝根、牛蒡子、鲜芦根、生甘草。局部疼痛者加防风、白芷以解热镇痛;口干明显者加花粉、沙参、麦冬以清热生津止渴,痰稠难咯出,加浙贝母、沙参以清肺化痰。金银花、连翘轻清透表、清热解毒,板蓝根清热解毒,有很好的抗菌、抗病毒作用,牛蒡子疏散风热、利咽散结、解毒消肿,桔梗、杏仁,一升一降,解肌肃肺,全方共奏疏散风热、清热化痰、消肿止痛之功。病案举例:某女,48岁,2012年10月9日初诊。患者2011年因颈部疼痛在某医院诊断为亚甲炎,予口服强的松每日3次,每次10mg,服药后疼痛止,减量至5mg即疼痛复发,近一年来间断服用强的松,现服用强的松每日1次,每次5mg。1周前突发感冒,疼痛再次复发。现感左侧颈部隐痛,咽喉疼痛近一周,咳嗽咳黄绿色脓痰,畏寒,余无特殊不适。否认甲状腺病家族史。查体:甲状腺肿大不明显,左侧压痛(+),无结节及血管杂音,突眼(-),手抖(-),心率100次/分。舌红,苔薄黄,脉数。查血沉30mm/h,FT3:3.5pg/ml,FT4:1.38ng/dl,TSH:2.2ulU/L。甲状腺穿刺:亚急性甲状腺炎。中医诊断:痛瘿,外感风热证。西医诊断:亚甲炎。本病外感风热是发病的关键。治宜疏风清热,宣肺止咳。处方:桑叶10g,杏仁10g,桔梗10g,前胡10g,浙贝母10g,牛蒡子12g,陈皮10g,葛根15g,生甘草10g,沙参15g。7剂,水煎服,每日1剂,分2次温服。同时,服用强的松每日5mg。二诊(2001年10月30日)服上方后,患者畏寒、咽痛、咳嗽咳痰有所好转,仍感颈部时有隐痛,时左时右,余未诉特殊不适。查体:甲状腺肿大不明显,轻微压痛,无结节及血管杂音,突眼(-),手抖(-),心率72次/分,律齐。舌红,苔白,脉弦。本案发病关键是病久反复发作,病邪久郁,肝经化热,痰血瘀阻,治宜疏肝理气,活血消瘿。处方:郁金12g,丹参15g,赤芍15g,猫爪草15g,王不留行15g,鬼箭羽10g,浙贝母12g,制香附10g,生黄芪24g,瓜蒌皮12g,柴胡10g、黄药子10g。7剂,水煎服,每日1剂,分2次温服。半年后回访,患者无再发。5.2亚甲炎伴甲醇—肝经蕴热证颈部肿胀疼痛,压痛明显,畏寒发热,多汗、口苦咽干,渴而欲饮、心悸手抖,急躁易怒,多食易饥,小便黄,大便干,舌质红,苔薄黄,脉弦数。治法清肝泄热,活血止痛。方药:丹栀逍遥散加减。常用药物:柴胡、黄芩、知母、丹皮、栀子、夏枯草、连翘、板蓝根、乳香、没药、猫爪草、浙贝母、生甘草。局部疼痛明显者加赤芍以清热活血、散瘀止痛。柴胡疏肝解郁,使肝气条达,以复肝用,具有解热、抗菌、抗炎、提高免疫力等作用,配伍黄芩、川楝子、牡丹皮、栀子清肝热泻肝火,其中炒山栀善清肝热,并导热下行,牡丹皮亦能入肝胆血分,清血中之伏火。忍冬藤、玄胡、蒲公英、生甘草清热解毒、消肿止痛。制乳没行气活血、消瘿散结。赤芍、夏枯草、猫爪草活血化痰散结。病案举例:某女,25岁,2013年12月3日初诊。患者2月前因感冒出现咽喉疼痛,发热,颈部疼痛在某医院诊断为亚甲炎,予以抗炎及激素治疗后病情好转,一周前再次出现颈部疼痛,偶有心慌,纳亢易饥,小便可,大便次数增多。查体:甲肿Ⅰ度,质中,压痛(+),眼突(-),手抖(+),HR80次/分,舌红苔黄,脉弦。辅检:11月28日于当地医院查血沉20mm/h,FT3:16.74pg/ml,FT4:35.38ng/dl,TSH:0.01uIU/L,甲状腺彩超示:甲状腺弥漫性病变伴结节样改变。甲状腺穿刺示:亚急性甲状腺炎(考虑)。中医诊断:痛瘿,肝郁蕴热证。西医诊断:亚甲炎伴甲亢。治法:清肝泻火,消瘿止痛。处方:柴胡l5g,黄芩l5g,连翘15g,玄胡15g,天葵子15g,夏枯草15g,赤芍15g,猫爪草15g,川楝子15g,忍冬藤30g,甘草10g。15剂,每日1剂,水煎服,分2次温服。同时服用强的松每天3次,每次10mg;复方甲亢片5片,每天1次;金黄消瘿膏外敷,每日1次。二诊(2013年12月17日):服药半月后,患者颈部疼痛明显减轻,时有疼痛,余无特殊不适。查体:甲肿I度,质中,轻微压痛,突眼(-),手颤(-),HR78次/分,律齐。舌红,苔白,脉细。中药守上方,15剂,每日1剂,水煎服,分2次温服。强的松减量至每天1次,每次15mg;复方甲亢片5片,每天1次;金黄消瘿膏外敷,每日1次。三诊(2014年1月7日):患者诉颈部无明显疼痛,纳眠可,二便调。查体:甲肿稍显,质中,无压痛,突眼(-),手颤(-),HR75次/分,律齐。舌淡,苔薄白,脉沉细。查甲状腺功能正常,血沉4mm/小时(0~15)。强的松减量至5mg,每天1次;活血消瘿片,每次4片,每天3次。5.3温阳化痰,通主血气甲状腺肿,疼痛不甚,畏寒肢冷,面色少华,小便清长,大便溏薄,舌苔白腻,脉沉紧。治法温阳化痰,活血止痛。方药:阳和汤加减。常用药物:熟地、肉桂、干姜、当归、白苏子、鹿角片、麻黄、党参、甘草。遣方用药,随症加减:局部肿痛者加赤芍、郁金、延胡索以行气活血止痛;夹痰者加贝母、瓜蒌皮、猫爪草化痰散结;如见面色不华、身倦乏力等气血两虚症状者加黄芪益气养血。方中重用熟地,滋补阴血、填精益髓;配以血肉有情之鹿角胶补肾助阳、益精养血,两者合用,温阳养血,加黄芪补脾益气,以治其本。少佐以麻黄,宣通经络,与肉桂、白芥子补肾温经,散寒化痰药相配合,可以开腠里,散寒结,引阳气由里达表,通行周身;甘草生用为使,解毒而调诸药。病案举例:某女,39岁,2008年9月23日初诊。患者于2007年10月因左侧颈部疼痛在某医院诊断为亚甲炎,予以口服强的松l0mg每日3次,左侧颈部疼痛较前缓解,逐步减量至停药后自觉右侧颈部开始出现疼痛,现颈部疼痛较前缓解,仍感颈部不适,痰多,色白,时感心慌,双下肢乏力,月经正常。否认甲状腺病家族史。查体:甲状腺肿大不明显,压痛(-),无结节及血管杂音,突眼(-),心率76次/分,无手颤。舌淡,苔薄白,脉沉细。查FT3:2.97pg/ml,FT4:1.11ng/dl,TSH:2.98ulU/ml。甲状腺穿刺:亚急性甲状腺炎。本案发病关键是病久阳气已虚,阴寒内盛,津聚成痰,痰血瘀滞,结于颈前。治法:温阳化痰,活血止痛。处方:麻黄5g,肉桂5g,鹿角胶l0g(另包烊化)、熟地30g,炒白芥子15g,玄胡20g,川楝子20g,郁金12g,紫背天葵15g,丹参15g,黄芪24g,甘草l0g,赤白芍各15g。7剂,水煎服,每日1剂,分2次温服。二诊(2008年10月21日):服上方后,患者颈部疼痛、痰多症状较前缓解,偶有颈部不适,余无明显不适。查体:甲状腺肿大不明显,压痛(-),无结节及血管杂音,一般可,突眼(-),心率78次/分,无手颤。舌淡,苔薄白,脉沉细。查血沉正常,甲状腺功能正常。守上方去白芍,加玄参15g。15剂,水煎服,日1剂,分2次温服。6讨论6.1抗用糖激素治疗复苏西医对于亚急性甲状腺炎的治疗多选用非甾体抗炎药或糖皮质激素治疗,但口服强的松疗程长、剂量较大,长期使用会有较多不良反应,以致较多患者不能足量、足疗程用药,甚或自行减药、停药,在减量过程中有不少病例会复发。对于复发患者,西药除用糖皮质激素外,尚需加用甲状腺素片治疗几个月,以防再发,加用甲状腺素片数月,可出现心动过速和心肌耗氧量增加,易诱发心绞痛,甚至心肌梗塞、心力衰竭等并发症。中药在抗病毒方面有独到之处,既可避免激素引起的副反应,又能显著降低该病的复发率,陈教授治疗本病多以中药为主,同时予以小剂量激素辅助治疗。所以应坚持治疗全过程,保证足量用药,不能任意中断治疗,以减少复发的诱因。6.2抗扫码治疗亚甲炎亚急性甲状腺炎合并甲亢的处理与单纯的亚急性甲状腺炎不同,单纯性的亚急性甲状腺炎一过性甲亢仅给予心得安等对症处理即可,往往忌用抗甲状腺药物,以防甲减。而当亚急性甲状腺炎合并甲亢时,抗甲状腺药物的应用与否则要根据患者甲状腺功能的具体情况而定。有文献报道部分患者两病合并时可以不需要给予抗甲状腺药物。但是如果患者甲状腺功能亢进明显,且在亚急性甲状腺炎症状缓解后仍无明显改善,应给予抗甲状腺药物治疗。在治疗过程中应注意监测甲状腺功能。亚甲炎合并甲状腺结节者,二者应同时治疗,可给予我院自制的活血消瘿片,每天3次,每次4片,金黄消瘿膏外敷,每日1次。临床上对于有亚急性甲状腺炎症状伴桥本氏甲状腺炎者,应优先治疗亚急性甲状腺炎,待病情稳定后治疗桥本甲状腺炎。6.3清肝泄热,火之血初期外感风热证治以疏风清热、消肿止痛;风热之邪外袭,客于肝胆,循经上达,止于颈