高危妊娠相关问题课件

高危妊娠管理的相关问题西电集团医院张群昌高危妊娠管理的相关问题西电集团医院张群昌1高危妊娠是指在妊娠期和分娩期，由于某种致病因素和并发症，对孕妇、胎儿、新生儿可能构成危险，增加孕产妇和围产儿的发病率、死亡率的都统称为高危妊娠。高危妊娠管理--定义

高危妊娠并不是一个单一的疾病，而是几乎包括所有病理妊娠和异常分娩的一组综合疾病。高危妊娠是指在妊娠期和分娩期，由于某种致病因素和并发2高危妊娠管理--范畴

（1）孕妇年龄＜18岁，或＞35岁。（2）有异常孕产史：自然流产、异位妊娠、早产、死产、难产、剖腹产、新生儿异常情况史（新生儿死亡、溶血性黄疸、畸形、先天性疾病、遗传性疾病）。（3）有各种并发症：妊高征、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多、羊水过少、FGR、过期妊娠、母儿血型不合。（4）有各种合并症：心脏病、糖尿病、高血压、肾病、肝炎、甲亢、贫血、病毒感染（风疹）。高危妊娠管理--范畴（1）孕妇年龄＜18岁，或＞35岁。3高危妊娠管理--范畴（5）可能出现分娩异常：胎位异常、胎儿巨大、多胎妊娠、骨盆狭窄、软产道异常。（6）胎盘功能不全：指此次妊娠。胎盘功能不全→胎儿宫内缺氧→胎儿危险状态。（7）孕期曾经接触大量放射线，或化学性毒物，或服用过对胎儿有影响的药物。（8）盆腔肿瘤或曾有手术史。高危妊娠管理--范畴（5）可能出现分娩异常：胎位异常、胎儿巨4高危妊娠管理—必要性1

孕产妇和围产儿死亡率是衡量一个国家经济、文化和卫生发展状况的重要指标。2

孕产妇系统管理是降低孕产妇和围产儿死亡率的重要措施,其核心是高危妊娠的管理。3

高危孕产妇的筛选、孕期管理的质量如何,直接关系到围产儿死亡率、孕产妇并发症及孕产妇死亡率的高低。高危妊娠管理—必要性1孕产妇和围产儿死亡率是衡量一个国5高危妊娠管理—如何进行

早孕建卡及高危筛查：从早孕确定妊娠之日起,动员其建立围产期保健卡,初步筛查出高危妊娠者,将其列为高危管理对象。

产前检查门诊随时筛查：对没有高危因素的孕产妇进行常规的产前检查和系统管理,把每一次产前检查都看成是高危筛选。

高危妊娠门诊和高危管理：强化高危妊娠三级管理,高危孕妇检查和管理均由主治医师及以上人员长期固定专人负责筛查及处理,同时负责三级门诊之间的转诊、追踪和随访工作,直到该高危孕妇妊娠结束。高危妊娠管理—如何进行早孕建卡及高危筛查：从早孕确6孕期的划分早孕期从LMP开始前3个月中孕期第4～6个月晚孕期第7～9月围产期第28周～产后1周孕期的划分早孕期从LMP开始前3个月7孕周的计算核实孕周和预产期是产科非常重要的一项基本工作月经规律，根据末次月经计算如为辅助生育，根据受精的时间计算根据同房日期推算根据早孕反应出现时间（一般40天左右开始出现）、胎动出现时间（一般孕17周左右开始出现）早期超声推算（一般以20周前的超声计算，8周前用胎芽大小推算，8～14周用头臀长计算，14～20周用BPD（双顶径）来推算，20周后的超声准确性下降）孕周的计算核实孕周和预产期是产科非常重要的一项基本工作88～14周计算公式

根据超声测定的头臀长（CRL）计算孕周

孕周＝CRL（cm）＋6.58～14周计算公式根据超声测定的头臀长（CRL）计算孕9根据BPD计算孕周孕周-2SDMEAN+2SD142.52.83.2152.83.23.6163.13.53.9173.33.84.3183.64.24.6193.94.55.0204.24.85.4根据BPD计算孕周孕周-2SDMEAN+2SD142.510产前检查的时间间隔早、中孕期：每月一次28周以后：每2周一次36周以后：每1周一次妊娠合并症者适当缩小检查的时间产前检查的时间间隔早、中孕期：每月一次11早孕期检查内容确定妊娠核实孕周（月经不规律或者不能记得LMP者可考虑行超声检查确定孕周）注意早孕期并发症测定基础的血压、体重，体格检查除外合并症听诊胎心（10周以后）早孕期检查内容确定妊娠12血、尿常规生化检查：肝肾功感染筛查：乙肝、丙肝、HIV、梅毒ABO血型、Rh因子建议前三月补充叶酸（0.4mgQD）或多种维生素（爱乐维、玛特纳、金施尔康、善存等），既往有过神经管畸形出生史的用叶酸5mg/d。早孕期检查内容血、尿常规早孕期检查内容13早孕期畸形筛查超声胎儿鼻骨、颈部透明区（NT）的筛查8-9周PAPP-A（妊娠相关蛋白A）的筛查14周左右血清三联筛查（αFP＋βhCG＋PAPPA）可筛查Downs综合征、18三体综合征、神经系统开放畸形（脑积水、脊柱裂）35岁以上患者建议直接羊水穿刺早孕期畸形筛查超声胎儿鼻骨、颈部透明区（NT）的筛查14早期发现内科合并症的处理糖尿病早期高血糖发生胎儿畸形的机率增加甲亢测定甲状腺功能，如高加用丙嘧（内分泌科会诊）心脏病心功能Ⅲ级以上建议终止妊娠免疫病轻症可继续妊娠，重症终止妊娠肺动脉高压建议终止妊娠早期发现内科合并症的处理糖尿病15早孕期异常情况的处理ALT升高筛查肝脏感染性疾病可采用保肝治疗:联苯双脂血常规异常贫血:补铁、叶酸治疗治疗wbc、Plt异常:转内科进一步明确诊断尿常规异常除外污染，取清洁中段尿除外肾脏疾病早孕期异常情况的处理ALT升高16早孕期异常情况的处理阴道出血、腹痛妇科检查超声血βhCG检查:正常情况下孕4-8周每2-3天倍增一倍孕酮:正常妊娠>25ng/ml妊娠剧吐纠正酮症少食多餐，清淡饮食VitB6早孕期异常情况的处理阴道出血、腹痛17第2次产前检查内容完成产科门诊病历做骨盆内测量（测骨盆DC、坐骨棘情况、TO）宫颈刮片检查常规检查血压、体重、宫高、腹围听诊胎心参加孕妇学校宣教讲课一次第2次产前检查内容完成产科门诊病历18孕产妇宣教早孕期营养、饮食宣教胎动监测异常情况的处理有关孕期检查知识的普及孕产妇宣教早孕期营养、饮食宣教19胎动自我监测30周后开始监测孕妇每日早、中、晚三次监测胎动1小时，总次数小于10次，应及时就诊胎动自我监测30周后开始监测20妊娠期糖尿病的筛查孕期肾糖域下降，尿糖阳性为正常的反应孕24～28周行50g糖筛查口服50g糖，1小时后测定血糖>140mg/dl为阳性，继续行100g糖筛查100gOGTT试验口服100g葡萄糖，测定空腹及服糖后1、2、3小时的血糖正常标准不超过105，190，165，145mg/dl如2个点超，诊断GDM（妊娠期糖尿病），1个点超过正常值诊断GIGT（妊娠期糖耐量低减）GDM和GIGT患者应进行营养管理和血糖监测，饮食控制不佳者（PBG>120mg/dl）加用胰岛素治疗，血糖控制减少巨大儿的发生妊娠期糖尿病的筛查孕期肾糖域下降，尿糖阳性为正常的反应21孕期补充维生素铁由于妊娠需要补充额外的铁以满足胎儿生长发育的需要美国儿科学院和美国妇产科学院推荐每日需要游离铁27mg正常孕妇自20周以后开始补充速力菲0.1QDac15min钙不推荐常规补充孕期补充维生素铁22孕期体重增长20周前增长不超过2.5kg，晚孕期体重增加不超过0.5kg/w，整个孕期不超过12.5kg防止营养过剩孕期体重增长20周前增长不超过2.5kg，晚孕期体重增加不超2328～35周产前检查内容每2周一次产前检查了解孕妇情况检查血压，体重测宫高，腹围了解胎儿发育情况四步触诊法了解胎儿情况（大小、胎位）听诊胎心（1分钟）尿常规28～35周产前检查内容每2周一次产前检查24根据宫高腹围估测胎儿大小宫高腹围孕周下限均值上限孕周下限均值上限2015.519.022.02074.081.088.02116.319.822.82175.181.888.92217.020.523.52276.282.589.82317.821.324.32377.283.590.72418.522.025.02478.184.591.52519.322.825.92579.285.492.42620.123.526.82680.286.293.22721.124.327.32781.087.194.12822.125.028.52881.888.095.02922.925.929.22982.788.895.83023.726.829.83083.589.596.53124.427.430.73184.390.397.43225.028.031.53285.091.298.23326.028.832.23386.192.199.13427.029.532.83487.193.0100.03527.930.433.53588.093.8100.83628.831.234.13688.894.5101.53729.131.734.23789.495.2102.33829.332.134.33890.095.9103.03929.332.635.23990.696.2103.54029.733.036.14091.296.5104.04130.033.636.24191.897.0104.5根据宫高腹围估测胎儿大小宫高腹围孕周下限均值上限孕周下限均值25孕期超声检查第一次18～20周目的：筛查畸形，核实预产期第二次32～34周目的：了解胎儿生长发育异常，继续筛查畸形，了解胎盘、羊水有无异常第三次38周目的：了解胎儿大小（根据BPD和AC计算胎儿大小），决定分娩方式第四次41周目的：了解胎儿大小以及羊水量的情况孕期超声检查第一次18～20周26胎儿经线的核实双顶径股骨长孕周-2SDMEAN+2SD孕周-2SDMEAN+2SD142.52.83.2141.21.51.8152.83.23.6151.51.92.2163.13.53.9161.82.22.5173.33.84.3172.12.52.8183.64.24.6182.42.83.2193.94.55.0192.73.13.5204.24.85.4203.03.43.8214.55.15.7213.33.74.1224.85.56.0223.64.04.4235.15.86.4233.84.24.7245.46.16.7244.14.55.0255.76.47.0254.34.85.2266.06.77.3264.65.05.5276.37.07.6274.85.35.7胎儿经线的核实双顶径股骨长孕周-2SDMEAN+2SD孕周-27胎儿经线的核实（续）双顶径股骨长孕周-2SDMEAN+2SD孕周-2SDMEAN+2SD286.67.37.9285.05.56.0296.87.58.2295.25.76.2307.17.88.5305.56.06.5317.38.08.7315.76.26.7327.68.39.0325.86.46.9337.88.59.2336.06.67.1348.08.79.4346.26.87.3358.28.99.6356.47.07.5368.49.19.8366.57.17.7378.69.49.9376.77.37.9389.79.510.0386.97.58.1398.99.510.1397.07.68.3409.09.610.2407.17.88.4胎儿经线的核实（续）双顶径股骨长孕周-2SDMEAN+2SD28超声胎儿大小的估算超声胎儿大小的估算29异常胎儿经线的处理20周前主要以BPD来核实孕周20周后如发现FL明显落后于相应的孕周，要警惕胎儿软骨发育不全的可能性32周超声根据BPD、AC计算EFW（估算的胎儿体重），根据EFW与相应孕周的正常百分位数据了解胎儿发育的情况。如在第10百分位以下，考虑FGR（胎儿生长受限）的诊断异常胎儿经线的处理20周前主要以BPD来核实孕周30不同孕龄出生新生儿体重不同胎龄新生儿出生体重胎均值g修匀后百分位数龄

第3第10第90第9728138992397217992071291475963105720342323301715104411752255256331194311581321246427753219701299148826602968332133146116702843314234236316351860301332993525601815205131693442362708199522333312357237292221662413344236903838062322256935583798393197245727013660389940327725622802374939934133472632286538244083423382265928843885417043335926352852393242564433022557276239654342不同孕龄出生新生儿体重不同胎龄新生儿出生体重胎均值g修31FGR入院常规处理入院后先核实孕周、胎儿大小，确定FGR的诊断超声了解有无畸形的存在（超声同时测脐血管动静脉血流比S/D）医嘱（疗程5～7天）10%GS1000ml＋8.5%氨基酸500mlivdripQD吸氧1hrTid左侧卧位入院时胎心率监护每周测两次宫高腹围，每天测体重出院后继续安素口服（每周1罐）FGR入院常规处理入院后先核实孕周、胎儿大小，确定FGR的诊32臀位处理28周开始考虑胸膝卧位或臀高位，每天2次，每次15分钟。臀位处理28周开始考虑胸膝卧位或臀高位，每天2次，每次15分33胎心率监护产前检查有以下情况应该考虑行NST检查听诊胎心率<120bpm或>160bpm存在高危因素，每周监护妊娠高血压疾病母胎血型不合GDM严重贫血内科合并症（心脏病、甲亢、结缔组织病）胎动减少胎心率监护产前检查有以下情况应该考虑行NST检查34NST结果的判断有反应型20分钟内有2次加速（15bpm持续15秒），基线变异良好无反应型30周后80%

有反应型NST结果的判断有反应型35常规检查尿常规从28周后每次产前检查均要查清洁中段尿，主要是为了发现妊娠高血压疾病血常规32周左右检查一次血常规，了解有无贫血情况阴拭子 34-36周左右行阴拭子检查，除外β溶血性链球菌感染，如果阳性，临产后用抗生素治疗超声常规检查尿常规3636周后的产前检查每1周一次产前检查了解孕妇情况检查血压，体重测宫高，腹围了解胎儿发育情况四步触诊法了解胎儿情况（大小、胎位、先露固定情况）听诊胎心（1分钟）尿常规36周后的产前检查每1周一次产前检查37第2次宣教分娩中注意的问题产程先兆异常情况的处理何时入院介绍分娩及母乳喂养第2次宣教分娩中注意的问题38妊期中高年医生核对32W第1次核对，包括骨盆及胎儿38周第2次核对，预测胎儿大小决定分娩方式，做分娩前准备妊期中高年医生核对32W第1次核对，包括骨盆及胎儿39入院指征临产胎膜早破（PROM）早产、先兆早产异常出血胎儿监护异常羊水过少/过多择期剖宫产38～39周双胎：37～38周引产正常41周合并症39～40周（GDM、IGT、FGR、血型不合、胎儿偏大）病情进行性加重，根据情况决定引产时间入院指征临产40择期剖宫产患者38周超声时应完善术前化验和评估血、尿常规血型、Rh因子EKG肝肾功凝血功能感染指标：乙肝五项、HCV、HIV、梅毒血清学筛查择期剖宫产患者38周超声时应完善术前化验和评估41孕期AFI的变化N=1400SchrimmerandMoore,2002孕期AFI的变化N=1400SchrimmerandMo42羊水过少的处理AFI正常值：8~18cm羊水偏少：5cm<AFI≤8cm羊水过少：AFI≤5cm入院处理水负荷试验：NSTNST无反应型，OCT试验，OCT阳性，建议剖宫产羊水过少的处理AFI正常值：8~18cm43

产后出血是分娩期的严重并发症之一,居我国孕产妇死亡原因的首位。

产后出血量的正确测量—概述

妊娠后期孕妇血容量增加约30%,胎儿娩出后子宫收缩可增加500mL的血容量,上述两种因素均增强了产妇对失血的代偿功能,故正常产妇失血量在1000mL以下时,无低血容量的表现。即容易给人造成假象,导致失血量估计偏低。正确测量产后出血就显得尤为重要。及时准确的测量失血量对及时抢救产妇具有非常重大的意义。产后出血是分娩期的严重并发症之一,居我国孕产妇死亡44产后出血量的测量方法—传统方法称重法：于分娩前将产妇所用的敷料和消毒单、垫巾,一律称重,分娩后将被血浸透的敷料、单、巾收集在塑料袋中并及时密封、称重,减除初称重即为失血量,按血液比重除以1.05换算为毫升数。会阴侧切的出血量用已知重量的小棉垫放在侧切处,另用称重法计算。容积法：量杯测量胎儿娩出及羊水流尽待胎盘娩出后,将弯盘或专业的产后接血容器紧贴产妇会阴处,用量杯测量收集的血液。产后出血量的测量方法—传统方法称重法：于分娩前将产妇所用的敷45面积法：湿透的产包敷料用此法,按事先测定好的血液浸湿敷料、单、巾的面积来计算,如10cm×10cm为10mL,15cm×15cm为15mL,受敷料吸水量不同的影响,常常只做大概估计。目测法：即肉眼估计法,凭经验,目前临床工作者普遍采用,但其误差大,常可低估实际出血量达50%。因此,单用目测法结果很不可靠,根据该比例推算可立公式:实际出血量=目测法×2。产后出血量的测量方法—传统方法面积法：湿透的产包敷料用此法,按事先测定好的血液浸湿敷料46产后出血量的测量方法—新方法一次性计血量产妇纸：将一次性手用秤结合到高分子棉垫中,产后垫于会阴外,两头橡筋松紧带围腰固定。24h后取出,撕破包有手用秤的一角,即可直接称出血量。羊水压积测定法：记录分娩过程中羊水和血的混合总量,测定血液与羊水混合液中红细胞压积值HCT,通过公式计算羊水中血量:羊水中血量=总羊水和血混合液量×羊水HCT/产前血HCT产后出血量的测量方法—新方法一次性计血量产妇纸：将一次性手47产后出血量的测量方法

—传统方法与新方法之比较传统方法：客观准确,但工作量大,要求高,执行难度较大。新方法：能科学精确计量产后出血量,简单易行，避免交叉，但费用较高。总之，产后出血情况较复杂，单纯依靠一种方法是不够的,要在不同阶段联合应用两种以上的方法。产后出血量的测量方法

48产后出血量的测量方法—测量原则

产后2h重点监测高危产妇重点观测联合应用测量方法产后出血量的测量方法—测量原则49产后出血量的测量方法—注意事项(1)在阴道出血中,来势凶猛的出血固然危险,但小量持续不止的流血,即“细水长流”式出血的潜在危险更大,不容小觑。(2)剖宫产术后,观测阴道出血的同时,不能忽略腹部切口、子宫切口出血情况。同时查看腹部切口的渗血渗液情况,举手之劳使产妇多了一重生命保障。(3)产后出血标准定为>500mL,然而待出血已达500mL时再进行处理已为时过晚。出血量达200mL时,即应警惕产后出血的可能,查找原因并处理。产后出血处理成功的金科玉律是:诊断一定要有预判,处理永远要提早一步产后出血量的测量方法—注意事项(1)在阴道出血中,来势凶猛50产后出血的估计1、根据血色素的改变来估计：下降10g/LHb，出血量的估计方法为[Wt×70ml/L]/10例如：60kg的孕妇，Hb由120g下降至90g，下降了30g，其出血量为3x[60X70ml]/10=1260ml产后出血的估计1、根据血色素的改变来估计：51产后出血的估计

根据临床表现估计失血量

失血量占血容量比例（%）脉搏（次）呼吸（次）收缩压脉压差毛细血管再充盈速度尿量（ml/k）中枢神经系统症状<20正常14~20正常正常正常>30正常20-30>100>20-≤30稍下降偏低延迟20~30不安31-40>120>30-≤40下降低延迟<20烦躁>40>140>40显著下降低缺少0嗜睡或昏迷产后出血的估计根据临床表现52发生产后出血时求助双管补液补液量（多少）：补充量=累计+继续丢失量补什么：晶体+胶体补液的目标：两个100：收缩压〉100mmHg，P〈100/分两个30：尿量〉30ml/h，HCT〉30%发生产后出血时求助53子痫前期的管理—必要性子痫前期是产科较常见的妊娠期特发病症。是导致孕产妇和围生儿发病率和死亡率上升的主要原因。恰当的管理可延长产妇的孕周，提高胎儿的成熟度及围产儿的存活率。子痫前期的管理—必要性54子痫前期的管理—体重

正常体型者在怀孕中晚期，每周体重增加控制在0.5kg左右为宜。异常体重：每月增加小于1公斤或大于3公斤。子痫前期的管理—体重正常体型者在怀孕中晚期，每周体55子痫前期的管理—水肿生理性水肿：经休息后可消失。病理性水肿：休息后不消失，可分四级:水肿局限于踝及小腿，为“1＋”;延至大腿，为“2＋”;延及外阴及腹壁，为“3＋”。全身水肿或伴腹水者，为“4＋”。如水肿不明显，但每周体重增加超过0.5kg者应注意有无隐性水肿。子痫前期的管理—水肿生理性水肿：经休息后可消失。56子痫前期的管理—出入水量1.病前及病后的进食情况：特别是某些手术后禁食时间较长的病人。

2.体液的丧失情况：病程中有呕吐、腹泻、胃肠道疾、胃肠减压、引流等必须给予充分注意,要详细记录排出量。

3.尿量的观察：严重脱水的病人经过补液如能保证每小时尿量在40一50ml,尿比重在1020-1010之间,则表明情况良好,脱水有纠正。成人每24小时尿量不应少于400ml.少尿期间严格控制水、钠的摄入。注意事项子痫前期的管理—出入水量1.病前及病后的进食情况：特别是某些57子痫前期的管理—硫酸镁1.以25％硫酸镁20mL＋10％葡萄糖注射液20mL，于5-10min内缓慢静推。2.再以25％硫酸镁60mL＋5％葡萄糖液500mL按1～2g/h静滴,3.

24h总量为25-30g。用法：子痫前期的管理—硫酸镁1.以25％硫酸镁20mL＋10％葡581.定时检查膝腱反射是否减弱或消失。2.呼吸不少于16/min。3.尿量每小时不少于25ml或每24小时不少于600ml。4.用药过程中突然出现胸闷、胸痛、呼吸急促，应及时听诊，必要时胸部X线摄片，以便及早发现肺水肿。5.滴注时应严密观察胎心、胎动情况,每天应用胎心监护仪行NST试验。6．保胎治疗时，不宜与肾上腺素受体激动药，如利托君

（ritodrine）同时使用，否则容易引起心血管的不良反应。子痫前期的管理—硫酸镁注意事项1.定时检查膝腱反射是否减弱或消失。子痫前期的管理—硫59子痫前期的管理—镁中毒表现：1.最早表现为膝反射减弱或消失。2.继之可出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清。3.严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心搏停止，危及生命。救治：1.立即停用硫酸镁2.静脉注射10％葡萄糖酸钙10ml，肾功能不全时适当减量应用，必要时监测血清镁离子的浓度。3.合并有心功能不全、心律不齐或其他合并症者，给予相关药物治疗，必要时请专科医生会诊协助治疗。子痫前期的管理—镁中毒60子痫前期的管理—降压药用药指征：收缩压≥160/110mmHg者。舒张压≥110mmHg者。平均动脉压≥140mmHg者。原发性高血压者。妊娠前高血压已用药者。降压药物选择原则：

1.对胎儿无毒副作用。

2.不影响心排出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量，不至血压急剧下降或下降过低。理想降压范围：收缩压：140-155mmHg

舒张压：90-105mmHg子痫前期的管理—降压药用药指征：降压药物选择原则：理想降压范61子痫前期的管理—降压药

1.先从小剂量开始,根据病情酌情调整药物剂量,直至血压稳定为止。2.严密观察患者的血压、心率、血氧饱和度的变化。3.留置尿管记录24h尿量。4.用胎儿电子监护仪监测胎心率、胎动。注意事项：子痫前期的管理—降压药1.先从小剂量开始,根据病情酌情62孕产妇血栓性疾病的管理—概述静脉血栓栓塞（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）两个部分。是产科术后、产后常见并发症之一。一旦发生，可引起相关器官组织的功能障碍，导致深静脉血栓后遗症、动脉栓塞等严重后果，甚至引起产妇的死亡。孕产妇血栓性疾病的管理—概述静脉血栓栓塞（VTE）包括深静脉63孕产妇血栓性疾病的管理—血栓形成原因

1.围生期的生理改变可导致静脉内血容量增加，静脉血管扩张，血流缓慢。

2.妊娠增大子宫压迫盆产妇活动减少。

3.孕妇宫颈功能不全和前置胎盘需长期卧床休息，进一步引起静脉血流减慢，血液淤滞，有报道产褥期静脉血栓发病率高于妊娠期。

4.妊娠时孕妇外周血处于高凝状态。

5.文献报道妊娠期和分娩期的某些并发症，如贫血、产后出血、糖尿病、妊高征、产褥感染均可诱发血栓形成。孕产妇血栓性疾病的管理—血栓形成原因1.围生期的生理改变6465孕产妇血栓性疾病—症状DVT疼痛、肿胀、充血、湿疹、局部压痛、功能障碍等。但有症状的DVT患者仅占36%!PE患者突然出现呼吸困难，尤以活动后明显(90%);胸痛(88%)，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作;咯血(30%);惊恐(55%);咳嗽(50%);晕厥(13%).临床有典型呼吸困难、胸痛、咯血的肺梗死三联征患者不足1/3.65孕产妇血栓性疾病—症状DVT疼痛、肿胀、充血、湿疹、局部65孕产妇血栓性疾病—体征DVT1）患肢肿胀，组织张力增高用卷带尺测量，健、患肢对比有差别。2)腹股沟下方股三角区或腓肠肌部位压痛。3)Homans征。PE1）发热、呼吸变快、心率增加、紫绀、面色苍白、休克等。2）肺部实变体征、干湿啰音、胸膜摩擦音等。3）心脏体征：心动过速、奔马律、肺动脉第二心音亢进、心衰等。孕产妇血栓性疾病—体征DVT1）患肢肿胀，组织张PE1）发热66孕产妇血栓性疾病—体征DVT1）患肢肿胀，组织张力增高用卷带尺测量，健、患肢对比有差别。2)腹股沟下方股三角区或腓肠肌部位压痛。3)Homans征。PE1）发热、呼吸变快、心率增加、紫绀、面色苍白、休克等。2）肺部实变体征、干湿啰音、胸膜摩擦音等。3）心脏体征：心动过速、奔马律、肺动脉第二心音亢进、心衰等。孕产妇血栓性疾病—体征DVT1）患肢肿胀，组织PE1）发热、67

1)血D-二聚体：敏感性>90%，有筛查价值；特异性较低.最大的临床意义是对结果阴性者排除PE的可疑诊断。这样有1/3的患者可以避免做侵入性或昂贵的诊断性检查。

2)心电图：为一过性的动态观察，仅26%的病人出现变化，但为必做项目，用于鉴别原发心脏疾病。PE:681)血D-二聚体：PE:683)肺功能和血气分析筛选方法：死腔气/潮气量(VD/VT)增高,大于40%提示肺栓塞可能。

4)血气分析：PaO2降低，PaCO2正常或升高，肺血管床堵塞15-20%时，低氧血症发生率约76%；93%有低碳酸血症；86-95%有肺泡气-动脉血氧分压差P(A-a)O2增大。血气结果正常不能完全排除PE。PE:3)肺功能和血气分析筛选方法：PE:6970孕产妇血栓性疾病—预防必要性对于有静脉血栓栓塞症状的患者,准确的诊断和治疗是关键。然而，对于高危住院患者来说，单纯进行诊断和治疗是不够的，因为多数血栓疾病起病隐匿，一旦发病病情凶险。血栓栓塞疾病的防治需要全方位、立体化的措施，重要的是要建立以“防”为主的观念。70孕产妇血栓性疾病—预防必要性对于有静脉血栓栓塞症70孕产妇血栓性疾病—预防1.孕期定期检查，并参加孕妇学校接受相关知识教育，早发现孕期并发症，减少孕期并发症的发生。2.避免过度劳累，每天保证充足的睡眠时间，保持情绪稳定，均衡合理饮食，控制体重过于增长、过胖，避免引起妊娠高血压综合征及巨大儿。3.术后鼓励患者术后早期下床活动，不能下床者，应鼓励并督促患者在床上主动屈伸下肢和背屈运动，每日按摩下肢减少静脉淤滞和增加回流。4.卧床期间定时更换体位，毎1h-2h更换1次为宜。5.保持大便通畅，以减少因用力排便、腹压增高而致的下肢静脉回流受阻。6.护理人员应提高穿刺技能，避免在同一部位反复穿刺。孕产妇血栓性疾病—预防71孕产妇血栓性疾病—预防

此外，还应鼓励患者通过以下物理辅助方式对血栓进行预防。它们呢分别是：1足底静脉泵2间断气囊压迫3分级加压弹力袜4序贯气囊孕产妇血栓性疾病—预防此外，还应鼓励患者通过以下72

第十届全国妇产科会议有关产科热点问题第十届全国妇产科会议73关于产后出血预防和治疗措施的循证评价

——华西第二医院的刘兴会

产后出血预防措施包括:积极处理第三产程（预防性使用缩宫素、早期钳夹并切断脐带、控制性牵拉脐带帮助胎盘娩出），缩宫素是第三产程预防产后出血的首选药物。

产后出血治疗措施包括:宫缩剂（缩宫素、米索前列醇、欣母沛等），手术（子宫压迫缝合、血管结扎、宫腔填塞、水囊压迫）、动脉栓塞、子宫切除、髂血管预防性球囊植入、止血剂。关于产后出血预防和治疗措施的循证评价

74关于妊娠晚期剖宫产疤痕部位胎盘植入

的处理—山东大学附属省立医院王谢桐△定义剖宫产疤痕部位妊娠—妊娠早中期前置胎盘并植入—妊娠晚期△高危因素子宫切口单层缝合多次剖宫产高龄孕产妇关于妊娠晚期剖宫产疤痕部位胎盘植入

的处理—75

发生率1/210—1/2500

临床表现—剖宫产史、孕中晚期无痛阴道流血、中央新前置胎盘出血早多、中央型前置胎盘孕晚期无出血

超声检查—胎盘子宫界限不清、胎盘侵入子宫前壁肌层和膀胱、植入部位肌层连续性中断、局部团块突向膀胱、胎盘中出现瑞士干酪样低回声（血窦和血管湖）

彩色多普勒血流图—胎盘内血管异常扩张伴弥漫性血窦血流、膀胱子宫交界面出现过多血管、胎盘部位血管明显扩张

磁共振成像—胎盘子宫界面增厚、强回声结节团块、在胎盘母体面扩展为增光带、胎盘内增强光团突入子宫肌层、胎盘内出现异常T-2增强病灶大小不等血管湖或囊腔、胎盘与周围器官界限不清

膀胱镜—观察胎盘侵蚀膀胱的部位范围程度、放置输尿管支架防术中损伤。关于妊娠晚期剖宫产疤痕部位胎盘植入

的处理—山东大学附属省立医院王谢桐发生率1/210—1/2500关于妊娠晚期剖宫产疤痕76处理△产前管理：期待治疗—宫缩抑制剂、糖皮质激素、抗生素、营养纠贫血、胎儿生长△充分术前准备—多学科术前讨论（产、妇瘤、介入、泌尿、麻醉、新生儿）、良好医疗设备、生命体征监测、畅通静脉通道、足够血源、交代风险△预防性髂内动脉球囊栓塞△血管介入动脉栓塞△子宫切口避开胎盘△不要试图剥离胎盘△止血带阻断子宫血管△髂内动脉结扎△膀胱侵犯的处理—切开膀胱、阴道分离间隙，切除部分膀胱关于妊娠晚期剖宫产疤痕部位胎盘植入的处理

—山东大学附属省立医院王谢桐处理关于妊娠晚期剖宫产疤痕部位胎盘植入的处理

77疤痕子宫的分娩问题

—北京妇产医院-范玲

子宫切口的愈合：术后两到三年子宫疤痕肌肉化程度达最佳，随时间延长疤痕肌肉化变差且逐渐退化。超声评价：Ⅰ级疤痕-子宫前壁下段厚度大于等于3MM，回声连续均匀、Ⅱ级疤痕-厚度小于3MM，回升层次失去连续性，局部肌肉缺失但加压时羊膜囊无膨出、Ⅲ级疤痕-厚度小于3MM，可见局部羊膜囊或胎儿隆起。疤痕子宫的分娩问题

—北京妇产医院-范玲子78

疤痕子宫引产适应症：既往一次剖宫产，间隔两年以上、前次为下段剖宫产无切口裂开或感染、前次指征不存在、B超证实疤痕愈合良好且无胎盘附着、本次妊娠无出血及内外科合并症

引产方法：利凡若配伍米非司酮（米非司酮50MG口服BIDX2天，利凡诺100MG羊膜腔注射两天后，三天未临产为失败）、米非司酮+米索前列醇（米非司酮同前，米索前列醇13-18周200UGQ1HX3-5次、12-20周36小时后600UG一次）、米非司酮+卡孕栓（米非司酮同前，卡孕栓0.5-1MG2-3小时一次阴道后穹窿24小时总量5MG。疤痕子宫的分娩问题

—北京妇产医院-范玲疤痕子宫引产适应症：既往一次剖宫产，间隔两年以上、79妊娠期糖尿病孕妇的血糖控制与检测