骨质疏松与风湿培训课件

风湿性疾病的概念骨内科:是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织（肌、肌腱、韧带等）的疾病。风湿性疾病的概念骨内科:是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系1骨质疏松症的概念骨质疏松症：一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(WHO)中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南(讨论稿).中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编.2006年5月.电镜下正常骨微结构：骨密度高，骨小梁壮而坚硬，不易骨折电镜下骨质疏松症表现：骨密度低，骨小梁脆而疏松，易发生骨折骨质疏松症的概念骨质疏松症：一种以骨量低下，骨微结构破坏，2骨疏松症的分类绝经后骨质疏松（Ⅰ型）老年性骨质疏松（Ⅱ型）

原发性骨质疏松症（70-85%）

继发性骨质疏松（15-20%）特发性骨质疏松（1-2%）骨疏松症的分类绝经后骨质疏松（Ⅰ型）原发性骨质疏松症（3风湿病患者骨质疏松发生率高JRheumatol,2009,36:1646-52.常见风湿病患者骨质疏松发生率RA：类风湿性关节炎SLE：系统性红斑狼疮SS：干燥综合征AS：强直性脊柱炎*每1000患者-年患者比例风湿病患者骨质疏松发生率高JRheumatol,20094遗传-免疫-炎症-代谢轴线2000年Arron和Choi首先提出“骨免疫学”的概念，免疫和炎症是AS及其骨代谢异常发生和发展的重要方面ArronJR,ChoiY.Boneversusimmunesystem.Nature,2000;408(6812):535-536遗传-免疫-炎症-代谢轴线2000年Arron和Choi首5破骨细胞与免疫细胞存在共同的细胞起源InternationalJournalofMedicalSciences2012;9(9):825-832.doi:10.7150/ijms.5180破骨细胞与免疫细胞存在共同的细胞起源Internationa6SchettG.ArthritisResTher.2009;11(1):210.SchettG.ArthritisResTher.7糖皮质激素性骨质疏松症诊疗指南(讨论稿).⑥骨吸收细胞因子的全身效应②使用细胞毒药物致过早绝经RA：类风湿性关节炎骨密度高，骨小梁壮而坚硬，不易骨折中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编.骨密度低，骨小梁脆而疏松，易发生骨折30-40%病人有放射学椎体骨折常见风湿病患者骨质疏松发生率Allrightsreserved.FRAX评估的危险因子，还有？MolCellEndocrinol.JBoneMinerRes2004;19(6):893-9.帕米膦酸钠Pamidronate破骨细胞与免疫细胞存在共同的细胞起源原发性骨质疏松症诊治指南(讨论稿).9毫克,一方面专家认为靠熬制骨汤补钙，一天得喝400碗唑来磷酸盐Zoledronate一代：羟乙膦酸钠Etidronate氟制剂:小规模临床试验证实可增加脊柱BMD,尚须进一步验证骨内分泌学糖皮质激素性骨质疏松症诊疗指南(讨论稿).骨内分泌学8骨内分泌学钙调节相关激素维生素D，降钙素，甲状旁腺素，甲状旁腺激素相关蛋白糖皮质激素性激素甲状腺激素骨内分泌学钙调节相关激素9糖皮质激素性骨质疏松症诊疗指南(讨论稿).RA：类风湿性关节炎骨密度低，骨小梁脆而疏松，易发生骨折糖皮质激素诱发骨质疏松-GIOP骨折风险评估

应尽早进行，最晚不超过6个月三代：阿伦膦酸钠Alendronate维生素D在骨质疏松中的价值刘亚伟糖皮质激素性骨质疏松的发病机制及治疗进展国外医学泌尿系统分册2004.骨质疏松症：一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(WHO)类风湿性关节炎病人骨丢失的类型能更早发现AS病人的骨质疏松AS：强直性脊柱炎系统性红斑狼疮和骨质疏松维生素D，降钙素，甲状旁腺素，甲状旁腺激素相关蛋白骨质疏松症：一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(WHO)FRAX评估的危险因子，还有？一代：羟乙膦酸钠EtidronateAllrightsreserved.内分泌异常是风湿病的重要特征糖皮质激素性骨质疏松症诊疗指南(讨论稿).内分泌异常是风湿病10强直性脊柱炎骨松的危险因素活动受限和活动减少腰僵硬，易跌倒维生素D的缺乏炎症和免疫异常治疗药物的影响强直性脊柱炎骨松的危险因素活动受限和活动减少11强直性脊柱炎发生骨松的概况强直性脊柱炎发生骨松的概况12

前后位骨密度检查侧位骨密度检查㈠腰椎侧位骨密度检查比前后位检查能更早发现AS病人的骨质疏松前后位骨密度检查侧位骨密度检查㈠腰椎侧位骨密度检查比前后13㈡AS病人股骨颈骨密度测定是检测AS病人骨量减少和骨质疏松最准确的手段，也能评估AS骨折风险㈡AS病人股骨颈骨密度测定是检测AS病人骨量减少和骨质疏松14类风湿性关节炎病人骨丢失的类型骨侵蚀在关节缘，（血管翳直接侵入）关节周骨质减少（邻近炎症的关节）弥漫性骨质疏松–中轴（20-30%）和髋部（7-26%）SchettG,etal.NatClinPracRheumatol.2005;1:47-54.GoldringSR,CrottiTN.In:BoneDiseaseinRheumatology.

LippincottWilliams&Wilkins;2005:8-14.骨侵蚀关节周骨质减少弥漫性骨质疏松类风湿性关节炎病人骨丢失的类型骨侵蚀在关节缘，（血管翳直接侵15类风关引起骨质疏松的原因：

疾病活动、制动、低BMI、使用激素和绝经状态类风关引起骨质疏松的原因：16①避免日晒所致的维生素D缺乏②使用细胞毒药物致过早绝经③运动减少④肾脏损害（骨软化）⑤内分泌功能异常⑥骨吸收细胞因子的全身效应

（对破骨细胞前体的增值或促进分化的破骨细胞激活导致骨诱裂发生）

⑦长病程，高皮质醇累积，高疾病活动度。系统性红斑狼疮和骨质疏松①避免日晒所致的维生素D缺乏系统性红斑狼疮和骨质疏松17FRAX：WHO推荐的危险度评估工具FRAX：WHO推荐的危险度评估工具18FRAX评估的危险因子，还有？FRAX评估的危险因子，还有？19FRAX评估的危险因子，还有？肤色，室内工作，合用抗凝药、化疗药、抗癫痫药、甲状腺素抗甲状腺药、抗乙肝药、含铝抗酸药、利尿药、抗结核药FRAX评估的危险因子，还有？肤色，室内工作，合用抗凝药、化20FRAX评估的危险因子，还有？肤色，室内工作，合用抗凝药、化疗药、抗癫痫药、甲状腺素抗甲状腺药、抗乙肝药、含铝抗酸药、利尿药、抗结核药FRAX评估的危险因子，还有？肤色，室内工作，合用抗凝药、化21551例服用糖皮质激素至少6个月，累积剂量≥1350mg，无后背痛症状的绝经后妇女大约1%美国人长期服用糖皮质激素X线报告的椎骨骨质只有1/3,2/3病人没有被放射科医生报告⑥骨吸收细胞因子的全身效应⑥骨吸收细胞因子的全身效应*10年（20升/天）ArronJR,ChoiY.Allrightsreserved.PepponeLJ,etal.2011;4(1):2-17.VitaminD剂量JClintInvest2000,102(2):2742-82.原发性骨质疏松症诊治指南.无症状性椎骨骨折发生率(%)电镜下骨质疏松症表现：草酸（涩味）——菠菜、苋菜、竹笋等蔬菜：与钙结合形成不溶性的沉淀一代：羟乙膦酸钠Etidronate建议每天吃蔬菜、水果500～750克即可维生素D，降钙素，甲状旁腺素，甲状旁腺激素相关蛋白唑来磷酸盐Zoledronate类风关引起骨质疏松的原因：FRAX评估的危险因子，还有？肤色，室内工作，合用抗凝药、化疗药、抗癫痫药、甲状腺素抗甲状腺药、抗乙肝药、含铝抗酸药、利尿药、抗结核药551例服用糖皮质激素至少6个月，累积剂量≥1350mg，无22谁需要治疗？初级预防：未发生过骨折但有骨质疏松危险因素，或已有骨量减少（-2.5<T

-1）者，应防止发展为骨质疏松症，预防的最终目的是避免发生第一次骨折。二级预防：已有骨质疏松症（T

-2.5）或已发生过骨折，其预防和治疗的最终目的是避免初次骨折和再次骨折CSOBMR指南，2005谁需要治疗？初级预防：未发生过骨折但有骨质疏松危险因素，或已23骨质疏松诊断流程原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松诊断流程原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿24大约1%美国人长期服用糖皮质激素其中10%的病人曾诊断过至少一次骨折30-40%病人有放射学椎体骨折重要公众健康问题，不只是风湿专业问题大约1%美国人长期服用糖皮质激素25糖皮质激素诱发骨质疏松-GIOP1.刘亚伟糖皮质激素性骨质疏松的发病机制及治疗进展国外医学泌尿系统分册2004.24(5)2..WeinsteinRS,JilkaRL,ParfittAM,etal.Inhibitionofosteoblastogenesisandpromotionofapoptosisofosteoblastsandosteocytesbyglucocorticoids.JClintInvest2000,102(2):2742-82.3.糖皮质激素性骨质疏松症诊疗指南(讨论稿).中华全科医师杂志.2006,5(8):460-461.糖皮质激素诱发骨质疏松-GIOP1.刘亚伟糖皮质激素性骨质26AngeliA,etal.Bone,2006,39:253-9.寂静的杀手松质大于皮质，腰更多见椎骨骨折中仅有30％有症状X线报告的椎骨骨质只有1/3,2/3病人没有被放射科医生报告无论临床还是放射学椎骨骨折，其相关并发症及死亡率升高551例服用糖皮质激素至少6个月，累积剂量≥1350mg，无后背痛症状的绝经后妇女无症状性椎骨骨折发生率(%)AngeliA,etal.Bone,2006,3271、KanisJA,JohanssonH,OdenA,JohnellO,deLC,MeltonIIILJetal.JBoneMinerRes2004;19(6):893-9.GIOP导致的骨折相对危险性与骨密度差异无明显相关GIOP导致骨折风险与BMD的荟萃分析1、KanisJA,JohanssonH,Oden28RA：类风湿性关节炎9毫克,一方面专家认为靠熬制骨汤补钙，一天得喝400碗维生素D，降钙素，甲状旁腺素，甲状旁腺激素相关蛋白维生素D在骨质疏松中的价值糖皮质激素性骨质疏松症诊疗指南(讨论稿).合并用药，活动能力类风湿性关节炎病人骨丢失的类型⑥骨吸收细胞因子的全身效应greaterthan225三代：阿伦膦酸钠Alendronate维生素D在骨质疏松中的价值大约1%美国人长期服用糖皮质激素骨密度低，骨小梁脆而疏松，易发生骨折⑥骨吸收细胞因子的全身效应（对破骨细胞前体的增值或促进分化的破骨细胞激活导致骨诱裂发生）其中10%的病人曾诊断过至少一次骨折FRAX评估的危险因子，还有？肤色，室内工作，合用抗凝药、化疗药、抗癫痫药、甲状腺素抗甲状腺药、抗乙肝药、含铝抗酸药、利尿药、抗结核药JClintInvest2000,102(2):2742-82.2005;1:47-54.测量骨密度正常是不是就没有骨质疏松RA：类风湿性关节炎测量骨密度正常是不是就没有骨质疏松29骨密度低，骨小梁脆而疏松，易发生骨折牛奶是给牛喝的不是给人喝的中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编.（对破骨细胞前体的增值或促进分化的破骨细胞激活导致骨诱裂发生）氟制剂:小规模临床试验证实可增加脊柱BMD,尚须进一步验证内分泌异常是风湿病的重要特征大约1%美国人长期服用糖皮质激素人胃液PH=2以下很难到草食动物的PH=4以上；骨密度低，骨小梁脆而疏松，易发生骨折MolCellEndocrinol.初级预防：未发生过骨折但有骨质疏松危险因素，或已有骨量减少（-2.大约1%美国人长期服用糖皮质激素利噻膦酸钠ResidronateArthritisResTher.lessthan20骨折风险评估

应尽早进行，最晚不超过6个月OsteoporosInt.遗传-免疫-炎症-代谢轴线二级预防：已有骨质疏松症（T-2.刘亚伟糖皮质激素性骨质疏松的发病机制及治疗进展国外医学泌尿系统分册2004.

骨折风险评估

应尽早进行，最晚不超过6个月骨密度低，骨小梁脆而疏松，易发生骨折骨折风险评估

应尽早30骨质疏松与风湿培训课件31骨质疏松与风湿培训课件32钙和维生素是骨质疏松治疗基础用药Chapuy,M.C.,etal.NEnglJMed1992327:1637-42,withpermission,Copyright©1992MassachusettsMedicalSociety.Allrightsreserved.

Dawson-Hughes,B.,etal.NEnglJMed1997337:670-6,withpermission,Copyright©1997MassachusettsMedicalSociety.Allrightsreserved.钙和维生素是骨质疏松治疗基础用药Chapuy,M.C.,33含钙丰富的食物(mg/100g)食物含量食物含量食物含量虾皮虾米河虾泥鳅红螺河蚌鲜海参991555325299539306285牛奶荠菜雪里蕻苋菜乌塌菜油菜苔黑芝麻

104294230187186156780酸枣棘花生仁紫菜海带(湿)黑木耳全脂牛乳粉酸奶

435284264241247676118含钙丰富的食物(mg/100g)食物含量食物含量食物含量虾34JBoneMinerRes2004;19(6):893-9.骨密度高，骨小梁壮而坚硬，不易骨折骨密度高，骨小梁壮而坚硬，不易骨折伊班膦酸钠Ibandronate伊班膦酸钠Ibandronate肤色，室内工作，合用抗凝药、化疗药、抗癫痫药、甲状腺素抗甲状腺药、抗乙肝药、含铝抗酸药、利尿药、抗结核药大脑、肺、皮肤20岁起MolCellEndocrinol.二代：氯甲双膦酸盐Clodronate常见风湿病患者骨质疏松发生率FRAX评估的危险因子，还有？单纯补充钙剂而不补充VitD无益于GIOP的防治测量骨密度正常是不是就没有骨质疏松能更早发现AS病人的骨质疏松一代：羟乙膦酸钠EtidronateMolCellEndocrinol.骨密度低，骨小梁脆而疏松，易发生骨折②使用细胞毒药物致过早绝经维生素D，降钙素，甲状旁腺素，甲状旁腺激素相关蛋白RA：类风湿性关节炎牛奶的蛋白质87%是酪蛋白，酪蛋白是一种大型、坚硬、致密、极难消化分解的凝胶，可造成消化不良并可可致癌国人乳糖不耐症比率高达7-9成牛奶属酸性物质，过多摄入钙流失增加食物过敏排行榜冠军，含有20多种过敏物质抗生素和激素牛奶-20世纪最大的谎言21世纪仍在大行其道JBoneMinerRes2004;19(6):835牛奶是给牛喝的不是给人喝的平均产奶量为4500-6000升/年*10年（20升/天）奶牛还是牛吗？牛奶是给牛喝的不是给人喝的平均产奶量为4500-6000升/36素食防癌还是致癌草酸（涩味）——菠菜、苋菜、竹笋等蔬菜：与钙结合形成不溶性的沉淀果糖（甜味）——各种水果：内脏型肥胖人胃液PH=2以下很难到草食动物的PH=4以上；人类的小肠和身高的比值明显低于草食动物建议每天吃蔬菜、水果500～750克即可素食防癌还是致癌草酸（涩味）——菠菜、苋菜、竹笋等蔬菜：与钙37骨汤到底补不补钙?一碗猪骨汤中所含钙量仅有1.9毫克,一方面专家认为靠熬制骨汤补钙，一天得喝400碗骨汤到底补不补钙?一碗猪骨汤中所含钙量仅有1.9毫克,一方面38人是杂食动物不偏食不超量的健康饮食最重要

人是杂食动物不偏食不超量的健康饮食最重要39单纯补充钙剂而不补充VitD无益于GIOP的防治AminS.ArthritisRheum1999;42:1740单纯补充钙剂而不补充VitD无益于GIOP的防治Amin40破骨细胞骨吸收成骨细胞分化骨基质合成骨生长因子骨质量骨密度肌力平衡障碍神经肌肉协调性跌倒风险骨折发生率ChristakosS,etal.MolCellEndocrinol.2011:347(1-2):25-9PepponeLJ,etal.OsteoporosInt.2010:21(7):1133-49钙吸收PTH合成/释放骨外作用骨外作用骨骼作用维生素D在骨质疏松中的价值破骨细胞骨吸收成骨细胞分化骨质量骨密度肌力跌倒风险骨折发41VitaminD水平参考值25(OH)DLevelng/mlnMol/L缺乏lessthan8lessthan20不足8-2020-50正常20-6050-150过高60-90150-225中毒greaterthan90greaterthan225VitaminD水平参考值25(OH)DLevel42

VitaminD剂量150IUraises25(OH)D1~2.5nmol/L1000IUraises25(OH)D~17nmol/L1500IUraises25(OH)D~25nmol/L2000IUraises25(OH)D~33nmol/LVitaminD剂量150IUraises25(43抗骨质疏松治疗措施双膦酸盐性激素替代治疗（HRT）降钙素类甲状旁腺素氨基端片段（特里帕太，PTH1-34)骨吸收抑制剂骨形成促进剂氟制剂:小规模临床试验证实可增加脊柱BMD,尚须进一步验证Rank配体抑制剂抗骨质疏松治疗措施双膦酸盐性激素替代治疗（HRT）降钙素类44中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编.InternationalJournalofMedicalSciences2012;9(9):825-832.伊班膦酸钠IbandronateGoldringSR,CrottiTN.（对破骨细胞前体的增值或促进分化的破骨细胞激活导致骨诱裂发生）2006,5(8):460-461.糖皮质激素诱发骨质疏松-GIOP刘亚伟糖皮质激素性骨质疏松的发病机制及治疗进展国外医学泌尿系统分册2004.测量骨密度正常是不是就没有骨质疏松骨质疏松症：一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(WHO)JClintInvest2000,102(2):2742-82.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.①避免日晒所致的维生素D缺乏一代：羟乙膦酸钠Etidronate原发性骨质疏松症（70-85%）骨内科:是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织（肌、肌腱、韧带等）的疾病。GIOP导致骨折风险与BMD的荟萃分析2000年Arron和Choi首先提出“骨免疫学”的概念，免疫和炎症是AS及其骨代谢异常发生和发展的重要方面甲状旁腺素氨基端片段（特里帕太，PTH1-34)OsteoporosInt.二膦酸盐一代：羟乙膦酸钠Etidronate二代：氯甲双膦酸盐Clodronate帕米膦酸钠Pamidronate三代：阿伦膦酸钠Alendronate伊班膦酸钠Ibandronate利噻膦酸钠Residronate唑来磷酸盐Zoledronate

中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编.45哪种双膦酸盐？胃肠道安全性

合并用药，活动能力非典型骨折风险骨坏死心脏并发症静脉用药的优势：

伊班膦酸钠

唑来膦酸钠哪种双膦酸盐？胃肠道安全性46人未老，它已衰大脑、肺、皮肤20岁起肌肉30岁起生殖系统、骨骼、乳房35岁起心脏、眼睛、牙齿40岁起肾脏、前列腺50岁起肠道55岁起味嗅觉60岁起膀胱65岁起肝70岁起人未老，它已衰大脑、肺、皮肤20岁起47谢谢大家谢谢大家48骨质疏松症的概念骨质疏松症：一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(WHO)中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南(讨论稿).中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编.2006年5月.电镜下正常骨微结构：骨密度高，骨小梁壮而坚硬，不易骨折电镜下骨质疏松症表现：骨密度低，骨小梁脆而疏松，易发生骨折骨质疏松症的概念骨质疏松症：一种以骨量低下，骨微结构破坏，49内分泌异常是风湿病的重要特征内分泌异常是风湿病的重要特征50大约1%美国人长期服用糖皮质激素其中10%的病人曾诊断过至少一次骨折30-40%病人有放射学椎体骨折重要公众健康问题，不只是风湿专业问题大约1%美国人长期服用糖皮质激素51糖皮质激素诱发骨质疏松-GIOP1.刘亚伟糖皮质激素性骨质疏松的发病机制及治疗进展国外医学泌尿系统分册2004.24(5)2..WeinsteinRS,JilkaRL,ParfittAM,etal.Inhibitionofosteoblastogenesisandpromotionofapoptosisofosteoblastsandosteocytesbyglucocorticoids.JClintInvest2000,102(2):2742-82.3.糖皮质激素性骨质疏松症诊疗指南(讨论稿).中华全科医师杂志.2006,5(8):460-461.糖皮质激素诱发骨质疏松-GIOP1.刘亚伟糖皮质激素性骨质52测量骨密度正常是不是就没有骨质疏松测量骨密度正常是不是就没有骨质疏松53

骨折风险评估

应尽