抗HP治疗的科研

抗HP治疗的科研根除幽门螺杆菌的适应证幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推荐消化性溃疡(不论是否活动和有无并发症史)√胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤√慢性胃炎伴消化不良症状√慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂√早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除√长期服用质子泵抑制剂√胃癌家族史√计划长期服用NSAID（包括低剂量阿斯匹林）√不明原因的缺铁性贫血√特发性血小板减少性紫癜（ITP）√其他幽门螺杆菌相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Ménétrier病）√个人要求治疗√根除适应证的新内容KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术次全切除服药期计划长期服用非类固醇类抗炎药（NSAID）治疗（包括低剂量阿司匹林）强烈推荐长期服用质子泵抑制剂（PPI）个人要求治疗应经过严格评估:年龄<45岁,无报警症状者，支持根除治疗;年龄≥45岁或有报警症状者则不予支持，需先行内镜检查。在治疗前需向受治者解释清楚这一处理潜在的风险，如漏检胃癌、掩盖病情、药物不良反应等。需注意的问题必须根据根除适应证进行幽门螺杆菌检测，不应任意地扩大检测对象。现状各家医院体检项目列入仍然有以血清抗体为感染评判C14呼气试验广泛使用每年重复建议：选择性检查（内镜前）摒弃C14，推广C1３

国际新共识：MaastrichtIV

中国第四次共识铋剂+PPI+两种抗生素疗程10—14天铋剂四联疗法BismuthquadrupletherapyHelicobacter,2011;16Suppl1:87.p=0.528来自我国的一项前瞻性、多中心（北京、上海、武汉、广州）、随机对照研究，评估成人中采用序贯疗法与标准10d三联疗法根除Hp的疗效序贯疗法：阿莫西林1g+埃索美拉唑20mgbid前5d;克拉霉素0.5g+

替硝唑0.5g+埃索美拉唑20mgbid,后5d标准三联疗法：阿莫西林1g+克拉霉素0.5g+埃索美拉唑20mgbid疗程10d序贯疗法与标准三联疗法相比在我国研究中并未显示优势序贯疗法标准三联疗法EAC应答率(人)85.9%（293/341）87.5%(246/281)Hp根除率(人)

75.2%（185/246）75.1%(220/293)ITT分析％（n）PP分析％（n）LCA75.0(27/36)79.4(27/34)LCAB85.7(30/35)93.8(30/32)LCM73.2(30/41)78.9(30/38)LCMB81.8(27/33)90.0(27/30)牟方宏,胡伏莲,等.胃肠病学2007;12:531-534铋剂四联vs标准三联NatureRevGastroenterolHepatol2011;8:79-88.治疗方案方案组成及疗程中国共识序贯治疗前5d,PPI+A,bid;后5d,PPI+C+T/M,疗程10d未有优势伴同疗法PPI+A+C+T/Mbid,疗程10-14d未有优势混合治疗前7d,PPI+A,bid;后7d,PPI+A+C+T/M,疗程14d未有优势左氧氟沙星三联疗法L+A+PPI/RBC,疗程7d未有优势铋剂四联疗法铋剂+PPI+两种抗生素,疗程10-14d推荐备注：PPI:质子泵抑制剂；A：阿莫西林1g；C：克拉霉素500mg；T：替硝唑500mg；M甲硝唑500mg,L:左氧氟沙星;RBC:枸橼酸铋雷尼替丁国际上新推荐的根除方案新共识推荐的四联方案*中抗生素剂量和用法

方案抗生素1抗生素21a四环素750mg或1000mgbid甲硝唑400mgbid或tid1b四环素750mg或1000mgbid呋喃唑酮100mgbid2阿莫西林1000mgbid呋喃唑酮100mgbid3阿莫西林1000mgbid克拉霉素500mgbid4阿莫西林1000mgbid左氧氟沙星500mgqd或200mgbid*标准剂量PPI+标准剂量铋剂bid+两种抗生素根除治疗共识推荐总结2014年浙江省Hp学组课题报告图1不同方案PP分析根除率比较（平均80.2%）79.4%88.3%78.1%82.8%81.7%80.0%68.5%GrahamDY,etal.AreportcardtogradeHelicobacterpyloritherapy.Helicobacter2007;12:275-278H.Pylori根除治疗

-----理想的H.pylori根除率影响Hp根除疗效的四大因素对抗生素的耐药性细菌毒力细菌数量CYP2C19基因多态性依从性吸烟病种药代药动学药物基因组学药物剂量、服用频率、疗程、组合方案等是影响Hp根除疗效的重要因素Hp菌株宿主抗生素PPI治疗中需注意的问题耐药率上升是根除率下降的主要原因中国幽门螺杆菌耐药率调查中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆菌科研协作组.胃肠病学2007;12:525-530中国Hp抗生素耐药情况ZSongetal.Helicobacter2011;16(suppl.1):117-118北京、上海、广州、武汉（2010）中国东南沿海地区HP抗生素耐药情况

----浙江、江苏两省8个地区（2010-2012,17731株）PengSuetal.AntibioticResistanceofHelicobacterPyloriIsolatedintheSoutheastCoastalRegionofChina.Helicobacter2013中国东南沿海地区HP抗生素耐药情况

----浙江、江苏（2010-2012,17731株）左氧氟沙星克拉霉素庆大霉素阿莫西林呋喃唑酮PengSuetal.AntibioticResistanceofHelicobacterPyloriIsolatedintheSoutheastCoastalRegionofChina.Helicobacter2013H.pylori耐药原因滥用抗生素多种临床感染疾病的抗菌治疗中抗生素的使用动物饲料中大量添加抗生素治疗病毒性感染……治疗方案不规范不合理联合用药不按疗程全程用药治疗适应症掌握不严避免使用Hp耐药的抗生素临床医师应遵循这样一个原则，即“只用当地对治疗有效的药物”。HelicobacterpyloritreatmentintheeraofincreasingantibioticresistanceDavidYGraham1,LoriFischbach2Gut2010;59:1143-1153克拉霉素（CAM）特性克拉霉素是大环内酯类衍生物克拉霉素血浆半衰期较长（大约5小时）克拉霉素抑菌效果依赖于AUC/MIC克拉霉素耐药与否，可以通过检测位于23SrRNA2142、2143点突变进行评估克拉霉素是CYP3A4和MDR1的强力抑制剂细菌对抗生素产生耐药的“选择窗”选择窗选择窗克拉霉素阿奇霉素周*MAC指没有抗菌活性的抗生素浓度浓度（mcg/mL）GuggenbichlerJP,etal.Theinfluenceofmacrolideantibioticsonthefecalandoralflora.1997;14(SupplC):17-25阿奇霉素的耐药“选择窗”>>克拉霉素的耐药“选择窗”不同抗生素剂量、时间时间时间喹诺酮类氨基糖苷类血浆抗生素浓度PAEPAEβ-内酰胺类阿莫西林根除HP，阿莫西林应多次给药克拉霉素耐药的HP，每日两次阿莫西林剂量不足AUC/MIC峰/MIC阿莫西林给药方式不同与HP根除率FurutaT,JClinPharmacol.2014Mar;54(3):258-66推荐阿莫西林给药方式阿莫西林应多次给药（Amoxicillinshouldbedosedfrequently）阿莫西林500mg4次/日优于

阿莫西林1g2次/日抗生素联合用药——相互作用

AMPCCAMLVFXMNZMINOAMPC

○○○×CAM○

×○△LVFX○×

○△MNZ○○○

○MINO×△△○

避免：克拉霉素+左氧氟沙星和阿莫西林+米诺环素治疗中需注意的问题最小抑菌浓度MIC90(mg/L)药物pH7.5pH6.0pH5.5青霉素0.030.50.5阿莫西林0.060.250.5头孢氨苄21632红霉素0.0628克拉霉素0.030.060.25环丙沙星0.120.52四环素0.120.250.5呋喃妥英122甲硝唑222次枸橼酸铋168-Gut1998;43(Suppl1),S56-S60.提升胃內pH值，增加抗生素对幽门螺杆菌的敏感度PH8.06.04.0生长和分裂存活/不繁殖尽管幽门螺杆菌在PH4-8环境下存活，其生长和分裂所需的环境是PH6-8，处于繁殖状态下的细菌对抗生素敏感PPI在HP根除中的作用保证抗生素在胃内稳定及保持生物活性增加胃液中抗生素浓度延缓抗生素自胃内排空PPI自身抗HP作用在中性环境中HP对抗生素更敏感

PPI在HP根除治疗中发挥关键作用！！！井冈山共识Hp根除治疗方案４.抑酸剂在根除方案中起重要作用：PPI的抑酸作用受药物作用强度、宿主参与PPI代谢的CYP2C19基因多态性等因素影响。选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，如埃索美拉唑、雷贝拉唑，可提高根除率。中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组／全国幽门螺杆菌研究协作组第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告其他对策1.联合肠道益生菌制剂？2.联合中药？