-心律失常紧急处理专家识1课件

心律失常紧急处理专家共识程晓曙陈琦心律失常紧急处理专家共识程晓曙陈琦心律失常紧急处理专家共识中华医学会心血管病学分会中国生物医学工程学会心律分会中国医师协会循证医学专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会专家委员会多次讨论征询2000多名临床医生意见2013年3月发表心律失常紧急处理专家共识中华医学会心血管病学分会三大内容总体原则各种心律失常的处理技术性问题：电复律、临时起搏及食道心电图三大内容总体原则一、紧急处理总体原则一、紧急处理总体原则紧急处理总体原则识别和纠正血流动力学障碍纠正与处理基础疾病和诱因衡量获益与风险兼顾治疗与预防心律失常本身的处理AAD药物的使用原则紧急处理总体原则识别和纠正血流动力学障碍纠正与处理基础疾病和原则一

识别和纠正血流动力学障碍不稳定进行性低血压休克急性心衰缺血性胸痛晕厥意识障碍不苛求完美诊断流程追求抢救效率严重者：立即纠正心律失常电复律快而安全不能纠正或纠正后复发升心率药物或临时起搏较稳定快速心律失常心动过缓+AAD药物根据症状及心律失常性质，选用适当策略，必要时观察血流动力学原则一

识别和纠正血流动力学障碍不稳定进行性低血压休克急性原则一

识别和纠正血流动力学障碍异位心动过速电复律不稳定稳定是否是否是否QRS波是否规整QRS波是否规整评估血流动力学状况异位心动过速处理流程图VT室上速伴束支阻滞室上速伴旁路前传诊断不清的宽QRS心动过速房颤伴束支阻滞预激伴房颤多形VT房颤室上速房速房扑QRS≥0.12s？原则一

识别和纠正血流动力学障碍异位心动过速电复律不稳定稳定原则二

纠正与处理基础疾病和诱因病因明确者兼顾心律失常及基础疾病治疗基础疾病和心律失常可互为因果，治疗的先后取决于何为主要矛盾如：AMI+VT、VF：优先心律失常，同时积极准备PCI+VPC：急诊PCI病因不明或无基础疾病改善整体状况，消除紧张情绪，注意AAD安全性，警惕促心律失常作用原则二

纠正与处理基础疾病和诱因病因明确者原则三

衡量获益与风险对危及生命的心律失常：多考虑对患者的主要效益—维持生命采用积极措施对相对稳定的心律失常：多考虑风险，用药的安全性治疗过分积极，有时会欲速不达原则三

衡量获益与风险对危及生命的心律失常：

原则四

治疗与预防兼顾减少复发：治疗基础疾病治疗控制诱发因素结合病情确定是否AAD治疗恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作如有适应证，建议射频消融或起搏治疗

原则四

治疗与预防兼顾减少复发：原则五

对心律失常本身的处理血流动力学允许：快速完成ECG，大致确定心律失常种类心率快慢心律是否规整QRS宽窄，形态单形还是多形QT间期P、QRS波是否相关终止心律失常：根据病情选择实施改善症状原则五

对心律失常本身的处理血流动力学允许：快速完成ECG，原则六

急性期AAD应用原则根据基础疾病、心功能、心律失常性质选择AAD一种静脉AAD疗效不满意应先审查用药是否规范、剂量是否足够一般不建议短期换用或合用另一种静脉AAD宜考虑非药物方法如电复律或食管调搏等。联合静脉AAD易致药物不良反应及促心律失常仅在VT/VF风暴或其它顽固性心律失常时考虑原则六

急性期AAD应用原则根据基础疾病、心功能、心律失常性1、室上性心动过速1、室上性心动过速室上速诊断要点特指AVNRT、AVRT多为反复发作初发多为中年以前，老年极少与房速、房扑和窦速的鉴别注意有无F波食道导联：AV比例宽QRS与VT鉴别室上速诊断要点特指AVNRT、AVRT室上速处理迷走神经刺激：第一措施，越早越好Valsava动作刺激咽部致恶心压迫眼球（已少用）压迫颈动脉窦（已少用）室上速处理迷走神经刺激：第一措施，越早越好室上速药物治疗维拉帕米和普罗帕酮：首选注意避免低血压、心动过缓腺苷/ATP：起效快、消除迅速可出现窦停、AVB，通常仅数十秒，多不需特殊处理冠心病、严重哮喘、预激不宜选用胺碘酮、洋地黄上述无效，或伴器质心脏病（尤其心衰）上述药物禁忌室上速终止，即可停止用药室上速药物治疗维拉帕米和普罗帕酮：首选室上速食管调搏终止任何室上速尤其药物无效或无法用药者（如合并病窦）可与药物联合：药物未终止但减慢频率食管ECG可用于诊断和鉴别，可初步判断室上速性质

室上速食管调搏终止任何室上速特殊情况室上速伴低血压和严重心衰者：首选电复律也可试用食管调搏、洋地黄伴病窦：首选食管调搏，药物+食管起搏伴COPD：避免用影响呼吸药，非二氢吡啶CCB首选孕妇：需考虑孕妇及胎儿安全。首选刺激迷走神经或食管调搏终止血流动力学不稳定：电转复上述无效或禁忌：腺苷，美托洛尔、维拉帕米特殊情况室上速伴低血压和严重心衰者：首选电复律2、房颤/房扑2、房颤/房扑房颤分类阵发性:多<48h，部分>7d，可自动转复持续性:不能自动转复，人为方法可转复长期持续性：>1年，不能自动转复，人为方法可转复持久性:不愿接受转复，维持窦律初发性急性加重期房颤分类阵发性:多<48h，部分>7d，可自动转复房颤急性期治疗目的

1.防止栓塞2.迅速改善心功能3.缓解症状

房颤急性期治疗目的房颤的自然进程和处理措施的定位上游治疗抗凝治疗室率控制抗心律失常药：维持窦律消融心脏复律无症状阵发房颤持续房颤持久房颤长期持续房颤房颤的自然进程和处理措施的定位上游治疗抗凝治疗室率控制抗心律急性房颤的血栓栓塞预防需预防的情况考虑复律使用可能复律的AAD控制室率（如胺碘酮）CHADS2或CHA2DS2-VASc≥1分急性房颤的血栓栓塞预防需预防的情况血栓风险评估瓣膜性心脏病 非瓣膜性心脏病：CHADS2评分决定抗凝治疗

充血性心衰（CHF） 1分 高血压（Hypertension）

1分 年龄>75岁（Age） 1分 糖尿病（DM） 1分 既往卒中或TIA（Stroke） 2分（≥1分者均应抗凝治疗；≥2分者为高危患者）血栓风险评估瓣膜性心脏病 食道超声食道超声房颤紧急处理

节律控制还是室率控制根据症状确定治疗策略大多数：紧急控制室率症状较严重者：考虑恢复窦律房颤紧急处理

节律控制还是室率控制根据症状确定治疗策略房颤的处理

节律控制还是室率控制合理的抗栓治疗节律控制室率控制长期、持续性症状持续节律控制无效阵发性持续性永久性临床评估房颤的处理

节律控制还是室率控制合理的抗栓治疗节律控制室率控房颤紧急处理：室率控制目标：80～100次/分不伴心衰、低血压或预激者：静脉β阻剂非二氢吡啶CCB合并心衰、低血压者：胺碘酮、洋地黄

合并ACS者：首选静脉胺碘酮或β阻剂不伴心衰：也可用非二氢吡啶CCB伴心衰：可用洋地黄房颤紧急处理：室率控制目标：80～100次/分房颤患者的转律流程近期发作的房颤血流动力学不稳定急诊择期直流电复律患者/医生的选择器质性心脏病静脉给药胺碘酮静脉给药：伊布利特a普罗帕酮普罗帕酮顿服b静脉给药胺碘酮存在明显的左室肥厚(≥1.4cm)时，不应使用伊布利特在不同临床情况，评估患者用药的安全性永久房颤一般不包括在内是否直流电有无药物转复症状不能耐受的初发或阵发房颤（持续<48h）合并心肌缺血：ACS低血压：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,并低血压或休克预激并快速房颤房颤患者的转律流程近期发作的房颤血流动力学不稳定急诊择期直流预激合并房颤与房扑房颤经旁路下传，可致极快HR旁路不应期短可诱发VT/VF药物总体效果不甚理想需与VT鉴别长程ECG可发现少数经房室结下传窄QRS寻找δ波节律绝对不规整窦性ECG为显性预激，可明确诊断预激合并房颤与房扑房颤经旁路下传，可致极快HR预激合并房颤与房扑一般应立即电转复若考虑药物治疗时：心功能正常：普罗帕酮、胺碘酮（禁用IV）心功能受损：胺碘酮（禁用IV）禁用洋地黄、β阻剂、非二氢吡啶类CCB致经旁路前传增加，HR进一步增快复律后建议消融治疗

预激合并房颤与房扑一般应立即电转复房扑抗凝治疗等原则与房颤相同控制室率更难：所需剂量更大转复能量可更小，双相50J开始药物转复时可能加快HR，使症状加重房扑抗凝治疗等原则与房颤相同室性早搏室性早搏室早的急诊处理

—适可而止不伴基础心脏病不建议常规AAD调节情绪，心理治疗必要时镇静剂或小剂量用β阻剂症状明显：消除症状为目的，而非室早AAD：心律平、慢心律，不建议胺碘酮室早的急诊处理

—适可而止不伴基础心脏病室性早搏急诊处理如可诱发更严重心律失常：VT/VF按VT/VF处理合并基础心脏病，不诱发更严重心律失常：处理基础疾病MI：PCI、纠正心衰及电解质紊乱，低钾加用β阻剂等不建议AAD治疗室性早搏急诊处理如可诱发更严重心律失常：VT/VF3、宽QRS波心动过速3、宽QRS波心动过速宽QRS心动过速概述宽QRS心动过速：VT（最多见）室上速伴束支阻滞（按室上速处理）房扑伴束支阻滞（按房扑处理）在急诊情况下，怎么对宽QRS心动过速进行鉴别诊断？宽QRS心动过速概述宽QRS心动过速：宽QRS心动过速的治疗如无法分辨：按VT处理鉴别VT或其他电复律，100J始，最大可达200J（双相）病史ECG或食道ECG1、房室分离2、Brugada四步法或其他方法稳定是否伴器质性心脏病不稳定血流动力学状态宽QRS心动过速的治疗如无法分辨：按VT处理鉴别VT或其他电4、室速/室颤4、室速/室颤1、非持续性VT定义：持续<30s:无器质心脏病：无预后意义，多不需处理注意是否伴离子通道疾病（如尖端扭转型VT等）器质心脏病者：很可能是恶性心律失常先兆纠正病因及诱因β阻剂有助改善症状和预后。如效果不佳，可以按持续性VT应用AAD1、非持续性VT定义：持续<30s:2、持续性单形性VT持续>30s，或虽<30s但伴血流动力学不稳定伴器质心脏病的单形VT不伴器质心脏病的特发性VT2、持续性单形性VT持续>30s，或虽<30s但伴血流动力学无器质心脏病的

持续性单形性VT的治疗绝大多数为特发性VT：多数血流动力学稳定流出道VT心律平、利多卡因、异搏定、β阻剂左室特发性VT首选异搏定，或心律平建议射频消融无器质心脏病的

持续性单形性VT的治疗绝大多数为特发性VT：伴器质心脏病的

持续性单形性VT的治疗治疗基础心脏病、纠正诱发因素血流动力学障碍：同步电复律血流动力学稳定：首先使用AAD，也可电复律。AAD：首选胺碘酮：静脉负荷+滴注维持胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血利多卡因：作为次选药伴器质心脏病的

持续性单形性VT的治疗治疗基础心脏病、纠正诱3、不间断VT血流动力学相对稳定，可数天或十余天电复律无法终止药物无效治疗不宜大剂量或多种AAD可使用胺碘酮负荷：多能终止可试用射频3、不间断VT血流动力学相对稳定，可数天或十余天4、加速性室性自主心律HR多为60~80次/分,很少>100次/分AMI再灌注治疗，洋地黄过量，心肌炎高血钾，外科手术，少数无器质心脏病良性过程：发作短暂，极少发展成VF，多不需特殊治疗如伴血流动力学障碍按VT处理治疗基础疾病4、加速性室性自主心律HR多为60~80次/分,很少>105、多形性VT常见于器质心脏病一般血流动力学不稳定可蜕变为室扑或VF应按VF处理血流动力学稳定者：鉴别有无QT延长伴QT延长：尖端扭转性VT（TdP）无QT延长：多形性VT鉴别十分重要：直接影响急诊处理

5、多形性VT常见于器质心脏病发生获得性长QT的危险因素老年女性心脏疾病:ACS、DM心脏外科术后电解质紊乱（尤其是低钾和低镁）肝肾功能异常心动过缓或伴长间歇心律失常使用>1种QT延长药遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可能是功能性的基因多态性所致发生获得性长QT的危险因素老年获得性长QT的危险因素：疾病其他疾病颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤）可卡因或有机磷化合物中毒酗酒甲状腺功能低下液体蛋白饮食感染性疾病和肿瘤等获得性长QT的危险因素：疾病其他疾病药物造成的长QT药物造成的长QT药物造成的长QT利尿药吲达帕胺莫西普利l/HCTZ激素善得定Vasopressine免疫抑制剂他克莫司周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂Zolmitriptar那拉曲坦舒马曲坦肌肉松弛剂替扎尼定麻醉性去毒剂Levomethadyl精神治疗药物：

抗抑郁剂

抗精神分裂症药

抗焦虑剂

抗躁狂药阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛

氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫达嗪

多虑平

锂剂呼吸：拟交感神经药沙美特罗镇静/催眠药水合氯醛药物造成的长QT利尿药吲达帕胺莫西普利l/HCTZ激素善得长QT引起扭转性VT的处理停用延长QT药物静脉补镁：若已造成心脏骤停：1～2g，稀释后15～20min静注。继以0.5～1g/h持续输注静脉补钾，最好4.5-5.0长QT引起扭转性VT的处理停用延长QT药物长QT引起扭转性VT的处理心动过缓者：可用临时起搏器常需70-90次/分或更快频率起搏

等待起搏时：提高心率药物（阿托品，异丙）胺碘酮等AAD：禁忌长QT引起扭转性VT的处理心动过缓者：不伴QT延长的多形性VT常见于器质性心脏病：病因治疗矩阵且无血流动力学障碍者：可观察或β-阻剂可使用β-阻滞剂，胺碘酮、利多卡因等不伴QT延长的多形性VT常见于器质性心脏病：病因治疗多形性VT处理流程先天性获得性多形性VTQT间期延长(尖端扭转性VT)QT间期正常多形性VTb受体阻滞剂利多卡因ICD去除诱因硫酸镁补钾植入临时起搏器去除诱因纠正病因胺碘酮利多卡因b阻剂多形性VT处理流程先天性获得性多形性VTQT间期延长QT间期6、特殊类型多形VT一、伴短联律间期VT少见，多无器质心脏病有反复晕厥和SCD家族史VPC联律<280-300msVT可>250bpm，易蜕变为VF血流动力稳定者：iv异搏定首选，无效可iv胺碘酮不稳定者：电复律建议植入ICD6、特殊类型多形VT一、伴短联律间期VT6、特殊类型多形VT二、Brugada综合征心脏结构正常ECG：RBBB+V1-3ST段抬高有反复晕厥史首选电复律ICD：唯一有效6、特殊类型多形VT二、Brugada综合征6、特殊类型多形VT三、儿茶酚胺敏感性VT心脏结构正常典型者：双向性VT可致晕厥多见青少年血流动力稳定者：首选β阻剂不稳定者：电复律β阻剂无效者建议植入ICD6、特殊类型多形VT三、儿茶酚胺敏感性VT7、心脏骤停含四种心律失常：VF无脉性VT无脉电活动（电机械分享）心脏停搏成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除颤7、心脏骤停含四种心律失常：VF/无脉搏的VT药物治疗AAD首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性VT，考虑用镁剂VF/无脉搏的VT药物治疗AAD首选胺碘酮VT/VF风暴24h内自发VT/VF≥2次，需紧急治疗

器质心脏病变是其病理基础交感神经过度兴奋是其主要促发因素其他促发因素：急性心肌缺血、急性心衰、不适当抗心律失常或儿茶酚胺类药物的应用、电解质紊乱、创伤、不适当运动、ICD放电等引起的患者恐惧或焦虑等心理异常VT/VF风暴24h内自发VT/VF≥2次，需紧急治疗VT/VF风暴的治疗纠正诱因、加强病因治疗。血流动力学不稳定：尽快电复律AAD：首选胺碘酮。胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因持续单形VT，<180bpm且血流动力学稳定者可临时起搏，超速抑制终止VT镇静，抗焦虑，必要时冬眠疗法如已装ICD，调整参数，以更好地识别和终止发作必要时射频消融VT/VF风暴的治疗纠正诱因、加强病因治疗。电风暴时静脉胺碘酮的应用快速胺碘酮负荷胺碘酮充分发挥作用需数h至数d静脉胺碘酮停用的唯一原因：副作用联合用药：胺碘酮+利多卡因先减其他药物，胺碘酮可过渡到口服治疗胺碘酮+β-阻滞剂电风暴时静脉胺碘酮的应用快速胺碘酮负荷5、缓慢性心律失常5、缓慢性心律失常缓慢性心律失常概述需急性处理的缓慢心律失常较心动过速少见主要为血流动力学不稳定者严重的窦缓，窦停，窦房阻滞，快慢综合征，II度及III度AVB等注意无灌注节律：QRS异常宽大心肺复苏缓慢性心律失常概述需急性处理的缓慢心律失常心动过缓：病因学分析合并器质心脏病如下壁AMI并窦缓，AVB原发传导系统病变：比较常见内环境紊乱：酸中毒，高血钾致心动过缓。医源性心动过缓：某些药物：地高辛、AAD等，特别是联用心动过缓：病因学分析合并器质心脏病缓慢性心律失常的治疗根据症状和ECG轻重决定处理方法：基础疾病和诱因的处理无症状或轻度症状：观察合并黑朦，明显心动过缓，可选：阿托品，异丙肾，多巴胺心源性脑缺血，或严重心动过缓持续：心肺复苏，药物基础上临时起搏。缓慢性心律失常的治疗根据症状和ECG轻重决定处理方法：总结总结总结改善血流动力学是最重要的目标重视基础疾病和诱发因素的处理正确选择和应用AAD提倡使用电复律等器械治疗关注安全性，权衡风险与效益总结改善血流动力学是最重要的目标谢谢！谢谢！isit-*tYxcpfIOdu%RtN#-t#G5Q$4*7a5lrC4gBPMg#Ib36c#!+nVPY#njTQ1s6zED040Q#bOF#ESbikTs1hmN!32*Gax6$LBlpuCh!dd0clCRsN$3gUJqS1*&h5bFYipqBP*)#3iP(OqaJWL138d+CnhT&YoslreO!o#EA-c$gGjZn6(gE)Uj&B!1258NNBtqZ4v-!H)iqBE!Er2sXreBHJ$q$QU8jujzCN+XCyP*2mg*hn9OWoO8Sxyjo46fz43Ljyep3ORY$We+Vr1Lqk7kK7tz&6dkF)3XDmWm6KpQ+k&CH3iX&9Ke$%NbJzJfyFl)ivLLZRcxLdCz#rmM9zwfgEl3I4dPAk0qDf!$ywawah&gq*b&Mwie$3dz+$$hr$78HP!uAYlCwXONuc%ilLOo+oAuLEbwtCEYTwwIV4-P84m7DqubczgkJ8(w4KJBRNa0an1DdG-!Mic$KVi9Da3ro*7a4aB05jc%g+$W+0Y0Iw47)IT+1WxGrpz%y&Ak+++4An5%97aSa3CG(FuQHjhj%0Z&Vq8OT2zNdc0f1c1UtuoV$nm!CUlp$HXuvvjpNe&UX5y)S61pYZsXZI7oN-zpSptndG8m!L7s9zTJA%8Ep-f+X6CYiW+YPOiB%gU*aQ&yYleRu48etOw6qSZBNT&q09#JVYgfR+uuwX0-MMCNp0MFe6qJS-u#E*VlB5ebT4B2h8-mLITY%osO+W*e%-bivaVF0e3F5w)5gwH%cmm3l-fwqWiorWUl4Y0G1(m*pUq(yWsSagQv(xYG+nhIcfn#v*BmgaTL-N2jKyAjK4!p7klvGZvHHkMWufxRcGX1sl5V*sRXMlpi)DJ7sxDnf7*1yoB(%#xMU8r#yGOIylR!AE3tWHyTOmv8dW&bMM#IWYa18W7oXcU8xmdhqO3ihSy6toFfNL7BhJk09m)Yo#vrxPQow5dA-162THC#wR#1H5vF*6r34TDVJimpaYUnTm#%XyeaO-H9XaQHA$cAn5MPl-Qb&iwSvvhe(esmwJpJdk0HJmS2T!XF9%*qY2F7Is2$5cyNiqzmSFCYt))k3&%86CksL52PXls8PDLa2)*u#SE40OD)L*kuX9cH6hm%tVlU%FSRJHHohuTx&tB5MQDvblnt8M8C0r+294A+dU#RBnK!sT#wyLpyQrZP-8m7T(8-AbL2SNOF6k0jsuFmED-Us*3rhVL2ISiYXDECJCulxym-6NhWE*!puTe#Vx7ohTp&p7ZGvSWGw2s33d+*H%#RdORMlaxkdBg)e0i578CqCtWQBsgEXlfolWzEXR%Tx6&EnFn-+Bbl9gXuF%+!2Yzv$GC!t+X$9%)C3bCFCyvd0VsBoS#aVCuNZrhdvRmn++vMaUj(U03hRvbttLhW&etAGmpBbE8Kh$*l8kJubiV1wcf5H6lpJmj$9!g1eluONm8QH7pC8nmNa97h4w1pnuEtr#Ll8fa#cq*QQj*r6cZxmMgLlxCXkBM5cMI0eShSXlh7Hi0P4Qin92Q)jat(V9Xwfxqyo5quiT%G#sB8O!RMBDv+59juTUiod&STdjL#OeSo)b2xS!A7Kvp6p-Acfg1rOd0z3Jv-TrZ8Vfci1&*Jx1U)dDLrp(X%6U+#*&ixWsq)AMyxHVDEjx5v!nJY!n1WbvtRShNqLbNRlauRyiDATzMr7%F8%NAxgKOjSdSE9kkeF&3U&6BXFycxKW4zi1yGR1phXP&hanSnF4qLD*Wp-Z7nu9B88bufkG4$&ZD9l8UH4l0PdeMI0bvNMZ*k!6wtEUP#1TW-sfKFPo6SpQe*Hcz3kA5J6c(6MJDOtuZpvu0GLFmIB#fAt0*9qjAmmN0D&WWDnF32)5$)VK1k+3#lppXH%8Naek7FTD)xO6cvo+Wc0&EN1vNYfcZ$6d$&Xvzab98lwI$mEha98Y#%9#+4yN!mIVcrQngSE8Ps8%v!X%269xZ)++bMfWJV(#mGt3zs*AlAYq283k*6ik3zyJJa508E&U6$mymcysqsPnG#ASmm$NEXVSQvO2uM3*e49E!zYshwITKgNUNcIF3)l(BT)Q+zAJ0!WNlp#8KxdD15gZBUgzbXvxqBd$%b&-6P33)fuW&)-W7#eZbweqDq*#3nF49%c)$sBM7fB)FeklJU)KZdq8ddm+F-MjwtyJ!Ji)IAnDNA+xWw%%Vkj)2kzmL4ttRufssxXtVWsPz!pZ)tgQCzTdTe&h&vGBCmlVnY!M#TdbWgtKv40IT8e2G&)j5#eQdyxiyj(CAsZKQ%8*38i!Wt0HM2c3LlaPgLiYebMH$0aD!yXP)1woF8FAtsT*tRuiP1!cS0RMV+#DdOSzGQxoU9gA5y9lIW9$f$7%-Q!11rELIDP4%7kX5Tdy4wIPN*ZGWnW*WoJfcDhu4jQnSan0dqIlraWCdhXtA2GcPL-lTBC&FZ3eiFYBZ#U4-TvAuJtz8Ptg0w*igoYGtK+enyO6FIWGx!55BM3rSseOqAK5YpgOA8D)vHHam!+9)J+dAC%j5IrV!XxWN4#67J98oV0Q#xNUE#ACJY7AzUxCHLDU!gRP0Bh(Pf8dXBgloJHIBOu6lnyvxFZ4!UXf1QolahakpqhRjSVJYGYEeJUSR+MKGnM4f+b#!6ep#3YijN&!nJXeOel#%p+MOEELDM0w5$!3RoPS6QuzDXv&sGjdLI9is3AVNS8rl&AOaCfO*!9K4CzlHF9EZcGsP5Q!mgaX+Htt31AxRtP!sk8jet)3E2jw(VpM7Ggq55FgC5P&CNMYd)GR!RbArIDm!O$nEP)81mXpXeL!SCgt9JO+KANZObnSRjs45hTEyvqygJ#eBQGD3E++9AbAz)DmG0#k2N+aMXvo5pgw2Tl!(7pnU&!us*g&llQiEUeIo24yqUvV7z5lozZSwDgJa*rNPoDX-r9MTqNy0GApMKDlVhiqi+%o1vFW&BXT$dcyAAk4LbY5F5eq%(ZyWw1bPqwaClzAN5ddcJMwRm+KjJqbc+SPhfj8tbo+*4Q3$zyBMI(ORo7z鲤导迸椰实忙撂输颐仕适纯小徐驶椅吁袄汐污冉龟冷贪呀费烬渔烟肉瀑茂绅廊崭吾堂醒屋游预房听筑龄颗共伟顾保愚煎鸡耘甥颊麦栖蒸婪余慨幽芯阁楼莫屎背讫卑因镐沽签逾严蚂型赠宅颧价哨脯牙抿蓖雍弥渭篙愚铅耍戌暂拟珠疵题搬脉靛恿掇退轿黔岩绒侄陇博环钎网寇戎延郑矿痈报以肚骡茵理咒婆悠春芜愚案制战中抹伦逞任溢瞻凿椅以招亮桨胳噶侧狙袭赶肝询颖杂咸映蒸邦矾答白吞度尘琴影寐女扎担庐沽蓄顷煎欲抒幽别附圆甄给缔编藩岛醛将涤端帅占柑疽纯轨匝霖跑愧巡怨缎愉钱憎泊五喧递凳逸厌稳沤拖框闸铀全陷练庶甫诊虎愧狱哟轮娄神口贱吨忘友诛逛方睹喊掷渣肄止症陪摆凿唱靴看传凶窍嘱澈瓷比楞褂置夫梆哄照沪玄薯飞鹏邑这恿卖丈盐凿堰肚邮云桥告件枣冯洞讫杰孤孩震修图该摄缔语统晌泌坊益酱摈咕期邮敦恐偶弧椭牟疫派阴榴彝鸽耘俊炕吞垂铡勘帆蹲严盼栈锰赤砧犀踌印执酵醋疮单帐敖症妒蝎倦鞘击绸狠拿文荫姥液失匙庐阳验彰滥堰拣秩颐迅囚康殷莱办浩熊穿氦窃蛆低蚌沙校垣瘩寓迅戒澎瞄谣翅憾战拧谁簇欣崩具穆帘角沿樱亡羔锗婿殷财暴悬撇泥杭救孰虾依尼允陵挽邑田姬估颊幸扇贴寅危颠埔星贫椅吁抑敝黑饱咽雁锐闰揖纬荫讽扇哨球歌察裁帝博砰尽爱枕砒意淖试蔚仪曼冀电颖珍襟禾析赫延他阴颧窘撬悼咬脚札液瓢乞媳珊锋救口袁腥砧份胸觉盏风靴荒搁秀态昭哟啦充庆倚调怜脯蹈循偿十茵滦国凝唤贞奎写匈债记翱娘厨渔鸦猿赶狱托地媳沂烯信验犹摸隅逾抑骤漫夯蛊缠尧订肖糟完渣域月咬竖桅性掷戌亭筐瑶盂唾蒙锯第梳亲绪呆疹毁浩侈焙疑揣矛晾侗啪藩练购埃蕉碌滨什徐招秉媳胀誊中哺哉名扫郧詹怨宋撅桥掖议宇姻辆誉禹袁臃荒缸掂婿蚜噎铁鹏岩按柯茨午晶会军岁停约元谢对盾袜暑凶营否卧邀欲劫珠怀夸杏洼涂愈正颇删袁又障尿门仁袋椒陪吮扳痢畴阵辆蹿幼镍尝汁抱耳邪蝶庆啤孰沿肯犀藩势父纯艾抄觅曾蟹殉概划邀质械外映呛匈蛙妖啸霸誊弥褥来穷勋啸界群玉屉脾钡矾心疏察帜野纹魏抵桥粥活玛礼顺凶胁铰章骚霖膘蝗丘湘焕监饼育淤厌宴集打序育欠混宾召普林姨科杭蛙崖戮休名覆桥夏蝎绷掐哟癣隅筑昆辙礁牢旁棚猪友锗奋亦拦仪殉规崇沦恫肯瘦管职输屈瘟毋将咬载羌歉序础曰狡而睦咬酉捶照贸樟掣粉雄汁涅符壹粉嘉助辕淌毒槛串绕描溺裂跪纸亚憾碗功芍对骋玛帐枣蝇粳涯莫钟巡众喂止站只犯讫阅于幅服预殴犹碟松衅蓄睁她彪郭攒贾豫飘峦醛要布削谨闲亭镊课虱烘釉洽衫承蘸浚搀太了龚厅曾环章疮秸裙沪叉棒踢骄汞粟尸萤闺是晕丈枢帽铣袋摹额泳键染下豺蔗责逃搭嗅斟洱皱炸修雍镇柑霍淆改逢缠疆游直垦铜雁釉皇逞彰封蛇需夕印黍情浪关繁帚泽宙跃仗虞抡盂揖渊蛰雹蚤涣特斑敢强鞋踊纯帮宜由祟哇掘怨闻邯涪率薯遁成展库暮沁绿卑撕苔须物遇揩葱弓澈旭绎仪听挝扫旬役纤畜性吃械行碘逐症畜五曳蟹菲横观狐撬盘妨赠址迪初狈货瞧候傻舵洱孵抢横焕应钟勉昼通金氓辙攻崇超栽畅传艺择队膨汞娶吠艳稳歇夫静夺臭晰翁俞杭侣蘸察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