2023年esmo直肠癌指南解读

2023ESMO直肠癌指南解读121.中山大学附属肿瘤医院结直肠科2.北京大学人民医院放射科一.背景：ESMO直肠癌指南2023年7月20日，时隔四年后ESMO在其官方杂志AnnalsofOncology在线发表了2023版ESMO直肠癌临床实践指南。众所周知，ESMO指南和NCCN指南是目前国际上最为著名、应用最广泛的两大癌症统。就直肠癌而言，ESMO指南更是处处表达了精细化和个体化，从而受到业界同仁更多的认可，应用也更为广泛。尤其是2023版ESMO直肠癌指南，首先提出了基于以”肛门指诊直肠腔内超声高区分率盆腔MRI”联合一体的综合手段，来对直肠癌进展术前精准分期，然后基于肿瘤位置〔距肛缘距离、T分期、N分期、EMVI〔肠壁外血管浸润和MRF〔直肠系膜筋膜等因素来对直肠癌的局部复发风险进展分级，最终依据复发风险程度选择不同的治疗模式。ESMO提倡的这种基于复发危急度的精细个体化治疗模式对于传统意义上的”局部进展期直肠” LARC〔即分期>cT3或N〕具有更加重要的意义，对于LARC，目前国际主流治疗策略就是包括”术前同不放化疗TME手术术后关心化疗”的”三明治式治疗”，比方NCCN指南就推举全部LARC承受”三明治式治疗”，而ESMO指南将LARC进一步细分为不同亚组避开了将全部LARC都进展术前治疗而带来的”过度治疗”问题因此在临床上更加受到欢送应用更加广泛。2023版CSCO〔中国临床肿瘤学会〕直肠癌指南就更加承受了贴近ESMO理念的诊疗策略。那么，2023版的ESMO直肠癌指南的精华又是什么？和2023版有什么变化？二.诊断检查此局部内容与2023版无重大变化，详见表1. 照旧强调以”肛门指诊直肠腔内超声高区分率盆腔MRI”联合一体的综合检查手段。在推断”括约肌浸润”时增加了”麻醉下检查”的选择，这一点似乎临床可操作性不强；在M分期检查中，删除了”胸片”的选项，这一点我个人格外赞同，事实上在我们临床实践中也是很常见的问题，还有很多地方或许考虑到经济问题，对于结直肠癌的术前评估，胸部检查往往选择胸片，其实这是很不够的，由于肺是结直肠癌因此，在基线时候，应当尽可能选择CT作为胸部的评估手M分期检查中，2023版还增加了”假设广泛存在EMVI，针对其他部位行PET-CT”选择，也是可以理解的。由于EMVIMRI提示广泛存在EMVI时，PET-CT是有助于觉察那些肝肺以外的转移的，比方骨转移。三.2023版相比，2023版指南既连续了较多的原来理念，又做了肯定程度更，详见表-2，具体内容如下：1〕2023版一样的：-TN分期、EMVI、MRF、侧方淋巴结状态。-评估手段：照旧是高区分率MRI、直肠腔内超声、直肠指诊-T3亚组：照旧承受了2023版的方法，该分类法是基于英国MRC的MERCURRY争论所确立的标准，基于治疗前高区分率MRI膜内的垂直距离来区分，按1mm,1-5mm，6-15mm，>15mmT3分为a、b、c、d〔图1：A,B,C,D〕<5mm，6-10mm和>10mm分为a、b、c三个亚组。在具体的临床实践中，或许北美的分类法更有用，由于在MRI上要甄别<1mm的肿瘤浸润是有客观困难的，而在版的ESMO指南中，事实上T3a/b的治疗差异根本不存在了，因此T3a和T3b了。图-1:MRI的T3亚分期-EMVI〔壁外血管侵害〕MRI中直肠癌EMVI的影像诊断标准源于Mercury小组的争论结果。高MRIT2加权图像〔T2weightedimaging,T2WI〕被用于诊断直肠癌EMVI。正常状况下，直肠壁外较大的血管呈匍匐状分布，这些血管在T2WI上由于血管内血液流淌造成信号缺失亦称为流空现象。当直肠壁外血管管腔扩大，外廓不规章且流空现象消逝为肿瘤信号代替，即可诊断为EMVI。另外，较小的血管一般垂直穿入肠壁，当肿瘤直接浸润小血管根部，造成血管腔增宽时，同样可以诊断为EMVI。为了更为准确的推断EMVI，依据肿瘤外形，肿瘤四周是否存在血管，受累血管管径、轮廓及信号的变化，MRIEMVI50-2定义为阴性，34EMVI阳性〔2，如图2:A,B,C,D,E〕图-2:EMVI在MRI上的推断标准-盆腔危急度分(极好)(好)、中期(中)、局部进展期(差)和晚期(极差)5个等级，其中极早2023版完全一样。两个版本的比照详见表-32〕2023版不同的：2023版指南M0直肠癌的盆腔危急度分为4(极好)、早期(好)、中期(差)和晚期(极差)，2023版最大的变2023版的”中期(差)”〔cT2,cT3且MRF-(除非中高位cT3a/b直肠癌),N1-2,EMVI,局限性cT4aN0〕进一步分为两组：中期组(中)和局部进展期组(差)2023版里”低位cT3a/b,肛提肌-,MRF-,中高位cT3a/b,cN1-2(非结外种植),EMVI-”的患者列为2023版的”中期组(中)”，而仅将”cT3c/d或极低位,肛提肌-,MRF-;中位cT3c/d,cN1-N2(结外种植),EMVI,局限性cT4aN0”的患者仍旧保存在”局部进展期组(差)”之列。由上述可以看出，低位cT3a/b但肛提肌-且MRF-，以及伴有cN1-2的中高位cT3a/b肿瘤，没有EMVI，具有上述特征的直肠癌，2023版指南的更主要就是调低了这局部患者的”盆腔局部危急度”，从2023版的”差”调为”中”。另外一个更是在2023版指南中将”极低位直肠前壁的cT2肿瘤”的危急度分为”中期组(差2023版指南中取消了该特别亚组，但用MRF来限制：只要MRF-的cT2肿瘤均列为风险度”早期组(好2023版为何将极低位〔腹膜返折下方〕前壁的cT2肿瘤列为风险级别”差”并推举术前治疗的呢？这得从直肠及其系膜的解剖特点说起。直肠系膜由疏松的结缔组织构成，位于直肠的后方，其内富含淋巴、血管组织，外表掩盖一层盆脏筋膜，从直肠前方、两侧三个方向包绕直肠，以前方的系膜最厚，约数厘米。在腹膜返折上方的直肠，前壁是浆膜直接掩盖着浆肌层，没有系膜成分，进入腹膜返折下方以后，没有了浆膜层，在前方和两侧的直肠系膜也渐渐削减并在盆地肌层面完全消逝，而在腹膜返折下方的直肠前壁，由于与精囊腺前列腺〔男性〕及阴道后壁〔女性〕相邻，直肠系膜也是很薄的，与体型有关，肥胖者，前壁会有一些脂肪掩盖，构成前壁的直肠系膜，但与前方相比，系膜的厚度也是要薄得多，要是在体型清瘦的患者，前壁则几乎没有脂肪形成的系膜，肠壁固有肌层外面就是前盆腔的泌尿/2023T2〔deepT2，也即浸润至深肌层的T2，目前的影像学检查是很难与T3a/生殖器官的间隙就CRM要求的>1mm是很有可能的，也即这些患者MRF是有潜在受累风险的，因此，主见行术前治疗。而本次2023cT2肿瘤均放入”早期组”，但参加了一个限制条件，即MRF-，那么，对于2023版里所提及的需要术前治疗的前壁cT2肿瘤，事实上就是MRF高危受累的那局部肿瘤，从这个角度看，两个版本对此的规约还是一样的。四.基于风险度分层的M0直肠癌治疗模式：1.未曾转变的治疗原则：关于M0ESMO是基于复发危急度的精细个体化治疗模式，尤其是术前治疗〔SCPRT或CRT〕〔极好〔好〕组以根治性手术〔TME〕为主要治疗，局部进展期〔差〕组以”术前治疗[SCPRT或CRT]TME手术”〔极差〕组以”CRTTME手术”为主要治疗，只要承受了术前关心治疗的患者，均应考虑cCR问题，一旦获得cCR，可以考虑”观看等待”主线：越早期的疾病越不需要术前治疗，ESMO指南里似乎把术前治疗限制于”差”和”极差”这两组中；另外一条主线就是在术前关心治疗模式选择中〔CRTSCPRT或单纯化疗MRFMRF者需要者则可以选择SCPRT或单纯化疗，由于前者需要肿瘤退缩来将阳性的MRF转化为阴性。2023版指南很好的表达了上述治疗原则，那么2023版也大同小异，完全连续了上述治疗策略与原则。2.2023版更的治疗原则：很明显，20232023版治疗模式的区分主要就在于上述危急度分级的差异所致。在危急度分级中，多设立了一个”中期〔中〕组”，将2023版中局部”局部进展期〔差〕组”患者划列为该组，治疗推举以直接TME手术为主，只有在外科无把握做到高质量TME手术时考虑术前治疗。因此，照旧维持了只有危急度”差”以上患者才需要术前治疗的根本原则。正如在2023版指南中解释的一样，做出这些转变是由于一来术前基于MRIMRF-的cT3a/bTME手术后的局部复发率是极低的<5%，因此，按传统标准那样对全部”局部进展期直肠〔LARC〕”〔>cT3或N直肠癌进展术前关心治疗，上述局部患者获益仍旧是未知的，考虑到治疗的毒性，尤其2023版ESMO直肠癌指南中，传统意义上的LARC中，符合以下条件者不再推举术前TMEMRF-EMVI-的低位cT3a/b、cT3a/bcN1-2患者，外科医生有义务去推断能否做到高质量TME手术，这是关键。五.M1直肠癌治疗模式同时性M1期直肠癌，由于存在直肠原发瘤局部治疗和远处转移瘤全身治疗的问对局部原发瘤掌握较好的CRT，由于同步使用的全身化疗药物和剂量对远处转移瘤的掌握是远远不够的，反之亦然。而关于这一特别领域，NCCN指南几乎没有特别的指引，直肠mCRCmCRC的治疗指南几乎完全一样。2023版的ESMO直肠癌指南做出了突破性的奉献，对于同时性直肠mCRCmCRC于原发瘤和转移瘤的治疗挨次问题，应先承受局部治疗然后MDT〔多学科综合争论〕中决策，主要决策原则是对患者身体威逼最大mCRC分为如下三种临床情形，并给出相应的治疗建议：a)原发性肿瘤和转移灶都可以初始手术切除，可以先承受5×5Gy的方案对原发性肿瘤和受累的邻近淋巴结放疗，然后承受联3个月后手术切除转移灶和原发性肿瘤。b)原发性肿瘤是局部晚期〔很差〕且转移灶可手术切除，可承受上述治疗策略，即承受短程放疗，11-18天后开头联合化疗，与承受氟尿嘧啶类的放化疗相比，这会导致全身治疗的剂量56个月后，行原发灶的手c)转移灶无法切除，需要缩小后再择期手术，同5×5Gy/直肠癌的同期或分期手术。从2023mCRC患者的原发瘤需要局部掌握，那么”SCPRT〔5X5短程放疗〕全身化疗”是指南推举的主要治疗模式，由于该模式中SCPRT不会影响到全身治疗的开展，包括开头治疗的时间及剂量强度，而在SCPRT完毕后进展为期数月的全身化疗，对于原发瘤等同于是延迟手术，有证据说明此时原发瘤也会有类似于CRT的肿瘤消退发生。而对于直肠局部掌握最好的CRT指南特别强调指出”〔承受氟尿嘧啶类的〕传统放化疗几乎从来都不适合作为同时性转移灶的一线治疗”主要CRT5承受氟尿嘧啶类单药作为放疗增敏的化疗，明显，这对于远处转移瘤的全身掌握是远远不够的。2023版指南，总体上连续了2023版的治疗原则，假设需要局部掌握，照旧强调了”SCPRT全身化疗”的模式，但在细节上删除了上述a、b、c三种临床情形的具体描述，这一点，笔者觉得是个小小的圆满，虽然总体原则没有变化，但2023版的三种具体临床情形描述还是对临床有肯定指导意义的，临床实践中可以将患者”对号入座”来简洁进展治疗决策。在该类患者的治疗中，从ESMO原则和思路，而传统CRT化疗强度不够，而在欧美国家，目前是不主见在长程放疗中LARC领域探究的每周一次的奥沙利铂应用并未提高疗效，而对于这一点，我国的临床实践始终有不同声音，在笔者所在的中山大学肿瘤医院以及上海的复旦大学肿瘤医院，对于局部进展期直肠mCRC，目前这两个单位照旧在承受几乎全剂量强度的联合方案〔CAPEOXmFOLFOX6〕同步长程放疗〔23-25F/5周。而这样的治疗模式我们并未观看到很大的毒性，制药不是身体衰弱者，根本能完成打算的治疗，疗效分析显示既达到了良好的原发瘤局部掌握，转移瘤也得到类似标准全身化.术后放化疗的推举与2023版指南比较，2023版指南对这个话题给出了具体的推举，基于各种没有做术前治疗给出了术后放化疗必要性和证据的充分性，详见表-4，很有临床有用性，对于我国的临床实践意义尤其重要，由于目前我国局部进展期直肠癌承受术前CRT的比例还是远远缺乏pT3-4或pN直肠癌患者常规进展术后CRT，以期降低术后局部复发，对于高质量的TME手术，这种治疗模式备受争议CRT给出了”充分且必要”、”充分”、”边缘充