神经内科首次病程记录、入院前三天上级医师查房记录及出院小结模板短暂性脑缺血发作(TIA)

XX省统一住院病历XX省XX神经内科病历姓名XXX 床号XX 住院号XX首次病程记录2013年1月12日16时00分患者：XX，性别：男年龄：59岁,因“突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次于3年1月2日4时0分于3年1月2日4时5分看。一、病例特点1.老年男性，急性起病，病程短。2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。3.既往有“高血压”病史3余年，有胃出血、外伤、手术、输血史；温搏m吸压尚可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心脏叩诊无明显扩大，H：76次/一20m陈旧性术疤痕，腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。专科查体：神清，语利，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征-，余神经系统检查无特殊ABCD评分4分5.辅助资料2013年01月12日头颅颈总CT检查示1度2345、6颅I1血；I；2行迂长示:正心血肝肌血、素原常。二、拟诊讨论:历 第-1-页XX省统一住院病历XX省XX神经内科病历姓名XXX 床号XX 住院号XX诊断依据:根据病例特点、体格检查及辅助检查初步诊断:1短暂性脑缺血发作（左侧颈内动脉系统；诊断依据1.个男，性病，程2.突发言不清右侧体活动不灵2解.史3、手术、输血史；4.查体HR76次/分血压140/80mmH一般情况尚可，腹总可见旧性术疤，心肺见明异常。语面总及肢体感觉较左侧减退，右眼裂缩小，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-，余神经系统检查无特殊5.辅助资料：头颅MRI示1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长；2．多发腔隙性脑梗双侧放射冠及半卵圆中)；3.．高血压病3级，极高危组；4．椎间盘突出症；鉴别诊断：1脑梗死发病年龄多为60岁以上，安静或睡眠中起病，十余小时或1-2T。行T者MRI示：脑实质未见明确急性脑梗塞征象，可排外。2.脑血者年，灶经缺状征颅CT未见出，MRI可见缺，排。三、诊疗计划:.积善检二规功电、、行TCD检查管B超；历 第-2-页XX省统一住院病历XX省XX神经内科病历姓名XXX 床号XX 住院号XX.予Ⅰ护，抗小聚、善供、养经、防发、制血压及症持治。3.嘱患戒，盐低饮。4.请示级师导疗。签改间:年月日时分/完成时间:2013年1月12日16：30分上级师 /203年01月13日10：00科主任查房今晨XXX科于0:0查，员：XXX治及XXX轮转医X主任医师查房后分析总结病史如下1.急。.灵2次。.血史3余年有出、伤手、血史4温36.4℃搏m吸m压g，性R7次/理肌（-53年1月2总T1脑梗待排左侧上颌窦粘膜增厚，炎症可能2C2/3C3/4C4/5C5/6颅I1、；I；2、示:、。XX科主任查房结合目前病史、体征及辅助检查提出诊断为1.短暂性脑缺血发作（左侧颈内动脉系统；2．多发腔隙性脑梗塞双侧放射冠及半卵圆中)3.高血压病34间历 第-3-页XX省统一住院病历XX省XX神经内科病历姓名XXX 床号XX 住院号XX：.为0，或2，T梗行T者MRI示脑实质未见明确急性脑梗塞征象，可排外2.出：者老男，局性经能损状体，颅CT未见脑血，MRI可见少缺灶可除诊计：1.积完相检查；2.予Ⅰ级理予血板集改脑血营神、防发、控制压及对支等疗；3.嘱患者烟低、脂。切察者言语清右肢体灵神系体变。主医： XX23年01月14日11：00 主师房今随XXX主任医师查房患者未诉特殊不适查体血压135/75mmHg。一般情况可双呼音，闻干性啰音。心叩诊无显扩HR：75次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音。腹平坦，腹正中线可见一20cm陈旧性手术疤痕，腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。专科查体：神清，言语清楚，四肢活动灵活，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-，余神经系统检查无特殊2013年01月13日胸片示：双肺纹理增多，主动脉迂曲，左侧肋膈胸膜粘连，右侧第三-6前肋陈旧性骨折；患者双肺纹理增多与长期吸烟有关，肋骨陈旧性骨折由2007年“车祸引起，目前恢复良好。目前病情平稳，治疗同前，尽快完善相关检查：颈部血管B超、TCD、头颈，且疏血通有轻微抗凝作用，为防止出血，今日治疗停用疏血通针，改用舒血宁治疗，继观患者病情变化。主治医师： XX历 第-4-页XX省统一住院病历XX省XX神经内科病历姓名XXX 床号XX 住院号XX3年1月5日1：5今晨查房，患者未诉特殊不适；查体血压130/70mmHg一般情况尚可双肺呼音，闻干湿性音。腹肺体无殊,专科：，语清楚，四肢活动灵活，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-，余神经系统检查无特殊2013年01月14,：,“OC、示:白,胞3×02,管B示:动脉软斑）,双侧颈总动脉,颈内外动脉脂质沉积。患血脂偏高，血管内脂质沉积，粥样斑块形成，今日加用“阿托伐他汀钙”降脂、稳定斑块；血液稠，嘱患者多饮水，患者既往长期抽烟，嘱患者戒烟，余治疗暂不变，继观患者病情变化。主治医师： XXX2013年01月16日11：15今晨查房，患者未诉特殊不适；查体血压125/72mmHg一般情况尚可双肺呼音，闻干湿性音。腹肺体无殊,专科：，语清楚，四肢活动灵活，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-，余神经系统检查无特殊2013年01月15日TCD示:双侧大脑中动,大脑前动脉及-基底动脉血管搏动指数和阻力增高右侧大脑前动脉及椎基底动脉平均血流速度减慢2013年01月15日颅+三示:.头颅CT扫描未明异。2.左侧颈总动脉末端混合斑块、左侧颈外动脉起始局限性软斑块、左侧颈内动脉起始段长约1.4cm段混合斑块，管腔轻度狭窄3右侧椎动脉颅内段长约1.1cm段稍扩张，内径约0.48c。4右侧颈内动脉床突上段管壁钙化，管腔中重度狭窄；左历 第-5-页XX省统一住院病历XX省XX神经内科病历姓名XXX 床号XX 住院号XX。.脉1约0m干约m段轻度狭窄；右侧大脑中动脉M1段近段长约0.5cm段稍狭窄；右侧大脑后动脉P1段、双侧大脑后动脉P2段局限性稍狭窄6.右侧颈内动脉颅外段走行褶曲，褶曲处管腔变窄；左侧椎动脉起始段、双侧椎动脉颅内段走行迂曲，颈5/6椎间盘层面，椎体边缘骨质增生，相应层面双侧椎动脉受压、移位；基底动脉迂曲、延长7主动脉弓左侧局限性向外突起，建议胸部CTA检查8.左侧上颌窦、右侧后组筛窦炎性改变。9.甲状腺右叶占位，腺瘤？请结合临床及相关检查。患者有多支血管狭窄，斑块形成，今日进一步请神经外科会诊指导诊治，目前病情平稳，改一级护理为二级护理，余治疗同前，续观患者病情变化。主治医师： XX23年01月17日10：40主任房今晨XXX主任医师查房，患者未诉特殊不适；查体：血压120/70mmHg。一般情况尚可双肺呼吸音清未闻及干湿性啰音心腹肺查体无特,专科查体：神清，言语清楚，四肢活动灵活，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-，余神经系统检查无特殊2013年01月16日神外会示,建议:阿司林氯吡雷阿托他治一后行DA检；外会，充断甲结节原因待查；建议：可行甲状腺彩进一步明确结节大小，回声性质；考虑患者有脑血疾，先疗情，腺节随已会见知；现者无言不、肢活如病稳拟出。主医： XX历 第-6-页XX省统一住院病历XX省XX神经内科病历姓名XXX 床号XX 住院号XX3年1月8日8：0 结：3年1月2日：3年1月8日：1.短暂性脑缺血发作（左侧颈内动脉系统；2．多发腔隙性脑梗塞(双侧放射冠及半卵圆中)；3.高血压病3级，极高危组4．椎间盘突出症。出院诊断1.短暂性脑缺血发作（左侧颈内动脉系统；2．多发腔隙性脑梗塞(双侧放射冠及半卵圆中)3.高血压病345甲。“灵2于2013年1月12日14时30分史3，、湿性啰音心脏叩诊无明显扩大HR76次/分律齐各瓣膜区未闻及病理杂音。腹平坦，腹正中线可见一20cm陈旧性术痕肢无水肿。专科查体：神清，语利，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-，余神经系统检查无特殊ABCD评分4分；入院后完善相关检查；予予抗血小板聚集改脑血营神、防发、制压、对支等疗。患者目病好，命平，予院。主要查料：2013年01月12日总CT检：1、左颞、叶密较2345、6颅I1血；I；2行迂长示:正心血肝肌血、素历 第-7-页XX省统一住院病历XX省XX神经内科病历姓名XXX 床号XX 住院号XX原无异常。胸片示：双肺纹理增多，主动脉迂曲，左侧肋膈胸膜粘连，右侧第三者-6前肋陈旧性骨折2013年01月15日TCD示:双侧大脑中动,大脑前动脉及椎-基底脉搏数阻高侧前及基脉血速度慢13年01月15日头颅CT+三维像果示:1.头颅CT扫描明显异常。2.左侧颈总动脉末端混合斑块、左侧颈外动脉起始局限性软斑块、左侧颈内动脉起始段长约1.4cm段混合斑块，管腔轻度狭窄3右侧椎动脉颅内段长约1.1cm段稍扩张，内径约0.48c。4.右侧颈内动脉床突上段管壁钙化，管腔中重度狭窄；左侧颈内动脉虹吸部稍扩张5.左侧大脑中动脉M1段长约0.44cm段稍狭窄下干近段长约0.35cm段轻度狭窄右侧大脑中动脉M1段近段长约0.5cm段稍狭窄；右侧大脑后动脉P1段、双侧大脑后动脉P2段局限性稍狭窄6.右侧颈内动脉颅外段走行褶曲，褶曲处管腔变窄；左侧椎动脉起始段、双侧椎动脉颅内段走行迂曲，颈5