桡动脉入路行全脑血管造影术

创作时间：二零二一年六月三十日桡动脉入路行全脑血管造影术之马矢奏春创作：十日3.1桡动脉穿刺技术3.1.1桡动脉穿刺是手术胜利的关键步伐在所有经桡动脉脑血管造影中,14例患者桡动脉穿刺失败,其中老年组胜利率为95.83%,穿刺胜利率高,与Park研究组的92.2%[6]结果相当.穿刺胜利率高的主要原因：1）穿刺前摆好穿刺体位,选择桡动脉摆荡最明显的部位穿刺；2）局麻药用量要小,局麻药物过多可呈现穿刺点局部肿胀,桡动脉摆荡不明显直接招致穿刺失败,为防止患者在以后的把持中疼痛及不适,在胜利引入导丝后可在穿刺点动脉附近作弥补麻醉；3）在穿刺时,穿刺针角度以30°左右为宜,喷血明显时引入扶引钢丝,同时举措也应轻柔,需要时在透视下调整方向,待其头端顺利进入肱动脉后再引入动脉鞘管,盲目导入扶引钢丝极易招致血管痉挛穿刺失败；4）尽可能一次穿刺胜利,屡次穿刺是招致血管痉挛的主要诱因,穿刺失败可延桡动脉血管向心端3-5mm处再次寻找穿刺点.本组中3例桡动脉穿刺困难,改选择尺动脉穿刺,穿刺技术与桡动脉相,造影效果相同.3.1.2穿刺资料经常使用穿刺资料包括Cordis导管扶引器械系统和TERUMO桡动脉导管扶引器械系统,我们在临床工作中发现两种各有优缺点.TERUMO桡动脉导管扶引器械系统的穿刺针为套管针,扶引导丝为超滑导丝,动脉鞘较长,超滑导丝较钢导丝创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日不容易招致血管痉挛；套管针穿刺因套管柔顺性好进入动脉后不容易跑位,但穿刺刺破血管出血不明显,且套管与穿刺针分离不容易,此系统对把持者技术要求高.Cordis导管扶引器械系统的穿刺针为钢针,扶引导丝为钢导,动脉鞘较.钢针穿刺后刺破血管出血明显,易于发现血管,但不容易固定容易跑位,钢导丝头端与尾端标识不明显.桡动脉鞘长鞘较短鞘更容易招致血管痉挛,但短鞘容易打折.Cordis导管扶引器械系统较易于把持,尤其对初学.3.2导管成袢技术经桡动脉脑血管造影的另一个关键技术是导管成袢技术.是否可以顺利成,是决定造影胜利的关键.3.2.1导管的选择5FSimmons2型或3型导管是临床中经常使用的造影导管,不论造影时间还是受线时间,2型导管均优于3型导管（P0.050）,主要原因在于Simmons2型较Simmons3型易于成形,由于国人主动脉直径较小,在旋转成形时2型导管的弯头较短,在主动脉弓处易于成形,导管超选颈部血管时把持灵活准确性高；而3型导管弯头长在旋转成形导管超选颈部血管时容易打折,且把持不灵活；故3型导管只有在体型高年夜和主动脉宽年夜的患者造影时,才因其较长的弯头发挥优势[7].3.2.2降主动脉成袢技术本组438例患者应用,占84.88%.具体方法为Simmons2型导管在超滑导丝扶引下由桡动脉-肱动脉-腋动脉-右侧锁骨下动脉达到主动脉弓,将超滑导丝经主动脉弓下壁导入降主动脉,导管顺导丝导入降主动脉,撤出导丝,回抽导创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日管并顺时针旋转,导管可在升主动脉自然成袢.通过降主动脉导管成袢是一种最经常使用和最平安的技术,把持时间短,

其特点成袢胜利率高,导管导丝不经过心脏.3.2.3主动脉瓣辅助降主动脉成袢技术本组67例患者应用此方法,占12.99%.具体在惯例方法超滑导丝不能经主动脉弓下壁导入降主动脉时,我们可使用以下两种方法将超滑导丝导入降主动脉：﹙1﹚将超滑导丝通过升主动脉经主动脉瓣反折后导入降主动脉,回抽超滑导丝使反折部份消失,引入导管至降主动脉；﹙2﹚通过猪尾导管将2.6米的超滑导丝导入降主动脉,通过交换导管将Simmons2导管送入降主动脉.其后均回抽导管并顺时针旋转,导管可在升主动脉自然成袢.缺点在超滑导丝可通过瓣膜进入心脏造故意脏损伤,诱发心律失常；屡次经前臂动脉交换导管,易招致血管痉挛和损伤.3.2.4主动脉瓣成袢技术经常使用于主动脉3型弓的患者,因3型弓的特殊形,超滑导丝不成能经主动脉弓下壁导入降主动脉,只有通过主动脉瓣才可能达到成袢的目的.本组11例患者应用此方法,占2.13%.具体方法超滑导丝由无名动脉入升主动脉,丝受主动脉瓣阻挡反折导入右颈动脉或右侧锁骨下动脉,通过同轴技术导入导,导管缓慢导入通过扭转使在主动脉瓣辅助下成袢[7].此技术风险性较年夜,主要原因：导丝和导管对主动脉瓣的摩擦年夜,容易招致瓣膜口的附着物脱落,招致栓塞；导丝和导管通过瓣膜口进入心腔招致心率失常、心腔内附壁血栓脱落、甚至创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日心脏穿孔.虽然在这三种技术在造影时间与受线时间有统计学不同,主要考虑与我们惯例的手术入径有关,而且老年组和非老年组之间无统计学不同可进一步证实.3.3选择性脑血管造影脑血管造影的关键技术还在于选择性脑血管造影,通过每一根脑血管的形态、血流变动和侧枝代偿情况,明确诊断和制定治疗方案.3.3.1主动脉弓造影全部患者均使用5F猪尾导管,在超滑导丝扶引下由桡动脉-肱动脉-腋动脉-右侧锁骨下动脉达到主动脉弓,通过高压注射器行主动脉弓造影.主动脉造影目地是初步了解脑动脉的情况,防止和减少造影可能带来的损伤,更好的选择造影导管,顺利完成造影检查.3.3.2颈动脉造影导管在升主动脉成袢后,先将导管袢向前推送至主动脉瓣处,回拉并缓慢旋转导管,在主动脉弓顶部通过导管头部的提升和旋转,经导管注入造影剂显影,

当观察到导管头部突然跳动时停止把持,确认导管所超选的左右侧颈总动脉血管.连接高压注射器正经惯例造影.需要颈外和颈内动脉超选造影时,在导丝扶引下,通过回撤导管,使导管前端深入颈总动脉.路途下,经导丝置入所要选择的颈内和颈外动脉后,缓慢旋转导管,使其头端进入颈总动脉分支造影.将导管退出颈动脉的方法,是回撤导丝并将导管袢推送至升主动脉.3.3.3锁骨下动脉造影锁骨下动脉的方法有所分,左侧锁骨下动脉超选的方法与颈动脉造影的方法相同.而右侧锁骨下动脉超创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日选既可以采纳与颈动脉超选相同的方法,也可以在右侧颈动脉造影结束后,向升主动脉方向推送导管袢,待导管头端朝向右侧,并指向锁骨下动脉开口方向时,将导丝头端通过导管置入锁骨下动脉内.证实导丝方向正确后,固定导丝,回拉导,使其头端进入锁骨下动.撤回导丝,手推造影剂,证实导管头端位置正确后,接管造,应用患者48,占本组患者9.1%.3.3.4椎动脉造影左侧椎动脉在左侧锁骨下动脉完成后进行.路途下,将导丝头端置入左侧椎动脉,固定导丝,正向或逆向旋转导管使其头端进入椎动脉.右侧椎动脉的造影方法有两种.一种是在右侧锁骨下动脉造影结束后,路途下将导丝头端置入椎动脉开口处,缓慢回撤导管,直至导管头端进入椎动脉.另一种方法是在其他血管造影结束后,换用5F椎动脉造影导管(或将Simon导管的袢去除后),路途下将其头端直接置入右椎动脉开口处,导丝扶引下降导管头端缓慢推送至右侧椎动脉内.3.3.5罕见并发症的处置本研究组并发症发生率为7.01%,与李硕丰等[8]总结41例经桡动脉脑血管造影的数据,并发症发生率7.3%近.血管痉挛是造影检查中最罕见的并发症,首先需要细致术前宣教,使患者坚持镇静,心情放松,术前可静点钙拮抗剂,穿刺胜利后经鞘管注入硝酸甘油100mg,可有效减少动脉痉挛的发生.一旦发生动脉痉挛,首先停止把持,让血管减少安慰,可通过导管注入硝酸甘油、利多卡因或维拉帕米,等候数分钟后多可缓,本组14例发生,占2.71%.其次罕见问题是导创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日管打折,防止呈现此类问题首先旋转导管不要超越360度；其次,在所有回撤导管举措前必需确认导丝在导管中,坚持导管和导丝同步回撤.把持的熟练和举措的轻柔可直接防止上述问题的呈现.本组术后罕见的并发症主要为桡动脉闭塞,主要呈现在把持早期；而且老年组和非老年组之间有分歧,主要原因考虑老年患者基础疾病多,招致动脉硬化明显,另外和术者的经验丰富、把持轻柔和患者术后手腕部活动过少等因素也有相关.要尽量防止此类并发症,首先,要掌握桡动脉造影的适应症和禁忌症；其次,插管前先由动脉鞘管惯例注入硝酸甘油和利多卡因,以预防血管痉挛；再次,选用长鞘管、超滑导丝和较小直径(5F)的造影导管,把持时轻柔推送,以减少对血管的安慰；最后,尽量减少导管交换次数,减少导管的把持时间.颈动脉及椎动脉血管造影检查说明一、什幺是颈动脉及椎动脉血管造影检查？颈动脉及椎动脉血管造影检查是经由腹股沟的股动脉或其它周围动脉穿刺后,在放射线透视监视下,把导管导入颈动脉近端,再注射比较剂,并同时用快速间隔照X,藉以摄取颅内或头颈部血管内腔的影像及血流情况.当完成颈动脉血管造影后,可再把导管放入椎动脉近端,同样注射比较剂及照相,以获得分歧区域的颅内或头颈部血管影像.二、颈动脉及椎动脉血管造影检查的优缺点：用此法所获得的血管影像分辨率高,并能观察血流由动脉到微血管及到静脉的流动情况,故能精确侦测血管的病变,包括狭窄、阻塞、动脉瘤、静态脉畸形、脑瘤等.并能观察动脉阻塞后,侧枝循环发展的情况.对血管性病变的诊断、治疗及追踪帮手甚年夜.目前虽然有计算机断层造影及磁振造影等方法可获得颅内或头颈部血管影像,但所获得的血管影像分辨率较低,无法观测微细血管病变,同时也不能显示血流静态.所以颈动脉及椎动脉血管造影检查是颅内或头颈部血管病变,尤其是动脉瘤、静态脉畸形、动脉狭窄、血管炎性病变等不成缺少的检.三、适应症：血管狭窄、血管阻塞、动脉瘤、静态脉畸形、血管炎性病创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日变、脑瘤等血管病变.四、可能发生的副作用、并发症及其机率：(一)使用含碘比较剂可能不良作用：1.少数人在注射含碘比较剂时会发生温热感觉、恶心、呕吐、头晕、打喷嚏,通常在短时间内会消退.2.具过敏性体质者,可能会引起较严重的反应,如全身性荨麻疹、寒颤、呼吸困难等症.3.具特异体质者,可能发生极罕见喉头水肿、哮喘、血压降低、心肺衰竭、休克及猝死.4.所有不良反应的发生率约为3.1%至12.7%,而严重的全身性反应发生率约为0.04%至0.2%,死亡率约为十万分.5.受检者有下列情形时比力容易发生严重比较剂反应：曾注射比较剂引起不良反应者、肾功能不良、过敏性哮喘病、多发性骨髓瘤、其它过敏症病史、未经控制的甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、严重呼吸功能不全（肺水肿、哮喘）、严重心脏血管疾病（充血性心脏病；严重或不稳定性心律不齐）、年龄年夜于七十岁者.因此这些病患务必在受检查时,与本科医师研商后再填同意书.(二)神经症状方面的并发症：暂时性单侧无力、永久性单侧无力、视野缺损、失语症、记忆缺失、年夜脑皮质受损引起失明.1.术后24-72小时内的发生率约0.5-4%.2.永久性神经症状约0.10.%.(三)血管造影那时发生血管瘤破裂的发生率约3%（仅发生于疑似颅内血管瘤出血病患）.(四)非神经方面的并发症：1.穿刺部位血肿的发生率约6.9-10.7%.2.股动脉假性血管瘤的发生率约0.05-0.55%.3.其它如心肌梗塞、心脏麻痹、心绞痛的发生率少于1-2%.五、有下列情况者,发生并发症的机率增加：(一)原先有脑血管意外病变者.(二)血管造影检查显示颅内血管有50-70%狭窄者.(三)年龄年夜于70岁者.(四)因病情需要注射较年夜量造影剂者.(五)高血压患者及肾功能不全者.(六)蜘蛛膜下腔出血者.4适应证血管造影适用于：创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日1.原发性血管性疾患（如血管闭塞性疾患、动脉瘤、静态脉畸形、静态脉瘘等）.肿瘤的诊断和部位简直定（例如甲状旁腺瘤、胰细胞腺瘤等）.解剖位置简直定与判断（例如血管再造术、局部肿瘤摘除术、脏器移植术）等.外科手术有关的疾病,尤其是血管性合并症的诊断和治疗.治疗技术的施行（例如血管修复术栓塞术、注入术等）.心血管疾患施行先进的介入性检查与治疗（例如血管声状脉内镜、冠状动脉内多普勒超声、经皮式冠脉腔内成形术及其支架的放置）等.[返回]5禁忌证1.绝对禁忌证有多脏器功能异常且处于临床不稳定状态者.（1）近期患有心肌梗死、严重性心律失常、严重性血清电解质紊乱等.（2）以前曾有过较为明显而严重的造影剂过敏史.（3）有中等度以上的肾功能不全.（4）有血液凝血功能异常或由于某种原因造成的凝血功能障碍.创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日（5）有充血性心功能不全或呼吸系严重性疾患招致在造影时不能宁静平卧者.（6）由于最近有过X线、钡餐等造影检查史（腹内潴留钡剂,不能清楚判明腹腔脏器血管造影情况者）.（7）妊娠期：放射线对胎儿有致畸作用.[返回]6准备（1）双）-3碘苯甲酸钠（hypaque.（2）双（乙酰胺）-3碘苯甲酸钠和甲基葡糖胺盐的混合液.（3）泛影和泛影葡酸胺.患者检查的全部临床资料,同时于术前让患者将“说明与同意书”填写清楚（表1A～C,不要遗漏.（2）应做下列检查、化验：BUN血肌酐（Cr）、凝血酶原时原时间（即血浆凝血凝血酶原时凝血酶原时间,PT、份间（APTT）血小板等.（3）血管造影施行前8小时以内的水分摄取受限,内服药可照常（上午做造影、早餐禁食；下午施行则中餐禁食）.（4）患者于造影前1520分钟前口服或肌注安宁10mg,高龄及小儿酌减.（5）进入造影室前必需排尿.创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日（6）送入造影室时应同时携带病历及各种检查资料、身份证.应有亲属在室外陪候.[返回]7方法（1）逆行股动脉导管法、Seldinger法①消毒、准备穿刺部位（剃毛等）、铺洞巾.②在腹股沟韧带处触摸股动脉搏动.股静脉因位置较深,在肤概况不能看见,此静脉在腹股沟韧带下23cm,股动脉内侧0.5～1.0cm.用经皮穿针皮呈40°角刺入皮肤,拔出塞盖后活动套管鞘,见有血液涌出示已在动脉血管内.③拔出扶引钢丝达预定造影之部,拔出扶引钢丝,拔出导管达造影部位（即病变部位,注人造影剂后（一般每次20ml左右）立即连续摄影.用Seldinger针沿股动脉走向,基本方法同上.当感触到股动脉搏动时（通过Seldinger针微有搏动）,继续往里推入血管内.然后拔出内套针,见有血液从外套针内涌出.造影剂剂量与方法同前.创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日切开皮肤（与股动脉穿刺部位分歧,依患病部位分歧而选用分歧动脉的分歧部位,先进行消毒、切开皮肤、分离动脉、将针穿刺于血管内.余法同前.或用左腋窝动脉,或用锁骨下动脉达到病患部位后进行造影,或取出血等.造影方法同前.患者仰卧,头过伸,铺消毒洞巾,于胸锁关节上4～5cm处（胸锁乳突肌内侧缘）,颈动脉搏动明显处进针刺入血管内.施术者感觉到针进入动脉后见有针头随动脉而搏动,此时拔出针芯立即见有血液涌出,然后换成钝头针芯拔出针芯,并随即将穿刺针往前推动1.5～2.0cm.重新规矩头位嘱患者屏气勿动,并立即用装好造影剂的注射器从穿刺内快速推入8～10ml造影剂（儿童酌减）,速度每秒5ml,当造影剂注入1/2时摄片.主要指腹腔动脉和肠系膜上动脉造影.造影方法同前述动脉造影法.即用Seldinger法插管法,第12胸椎体处将导管旋转使尖端指向腹前方,然后缓缓地向下移动,导管顶端如挂钉样套住,此时若有抵当感示导管已进入了肠系膜上动脉.用5ml造影剂通过导管快速注入,若血管充盈呈“八”字形（左侧脾动脉较粗,右侧为肝动脉）时,则暗示导管已进入腹腔动脉；当血管充盈呈多支扇形分散状时,标明导管在肠系膜上动脉内.创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日注意：静脉穿刺胜利后流出的血液多呈黑色血液、速度较慢；而动脉内血液流出则呈鲜红色,速度较急、涌.当手术结束后,静脉穿刺,一般压迫10～15分钟；若用动脉穿刺法时结束后应压迫2030分钟左右.（1）动脉穿刺后的压迫方法①患者合作很重要②导管拔去后约有20ml血液逆行进入血管内.Pigtail管拔去前应先拔出扶引丝.③压迫血管时（拔出导管后）应戴手套.同时应垫海绵或纱布,不应发现有血迹.④压迫方法：用指位,食指压迫穿刺部位的上部,无名指压迫其下部,即三指并拢压迫法.⑤压迫血管时的压力年夜小掌握,以该处搏动不用失,末梢搏动确实能触.⑥压迫血管时应注意确实有效地压迫15分,接着慢慢地减轻压力,再压迫5分钟,然后停止.不要一下子停止,止血.⑦一旦发现有再出血,应反复压迫20分钟.⑧压迫结束时全部末梢搏动应触及,并与术前搏动力.创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日（2）下肢呈伸展状态应在床上宁静8小时,头的位置稍抬高.检查穿刺部位有无出血：头4小时应每15分钟检查一次,后4小时应每30分钟检查一次,以后每4小时检查一次,无血,有无血.（3）最初4小时每30分钟1次,后4小时每1小时1次测血压和脉搏.（4）5%糖水＋生理盐水各500ml以每小时250ml速度静脉滴入,尔后以150ml/h速度再补入各500ml,静滴时注意患者心肺肾功能.（5）术后应嘱多喝水、排尿量应≥600ml.若排尿有困难,应插导尿.（6）第二日可恢复术前饮食.（7）肝素使用后6～12小时以后再给.（8）穿刺部位血肿或有出血（止血困难时）①腹股沟部有血肿、或洗不失落的血痕硬结状物、应观察其增年夜或减小的变动,酌情处.创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日②穿刺部位有止血困难的出血时,应注意脉搏的减弱或消失,四肢神经系统症状,当疑及腹膜后血肿时,应与外科医师联系.（1）发生率：与患者的年龄及造影把持的熟练水平有关,如表2.（2）血栓症①通常由于导,即各种因,例如导管太粗（与动脉内腔相比）、或导管资料差,导管概况血渍的长度（患者的50%在血管造影后导管概况上粘附有意义的血栓）等.②血栓的发生与血管内膜损伤的水平、血管痉挛及患者血液凝固的水平状态有关系.（3）出血①在穿刺部位压迫动脉最重要；在年夜腿上部应正确地掌控穿刺部位；一般在穿刺部位的上端及下端压迫时间短,或压迫手法没掌握.②通常是在皮肤穿刺部位的上方压迫（即一指压迫于皮肤刺入部之上端,另外二指置于穿刺部位的下端（方）；压迫强度应以不完全阻断血流而又能触及末梢血管搏动为最理想）.③穿刺针的刺入角度若与皮肤相平行,则易于刺伤股动脉后壁即位于腹股沟韧带的上方,此时血管后血肿极易形成.创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日④假性动脉瘤：应避开表浅股动脉被刺破（最罕见的是穿刺位置太低）,此时应拔出导管后,按把持要求仔细进行穿刺后加压（较正凡人加压稍难）.⑤栓塞症：为预防末梢栓塞后遗症.A.血栓一经确定,应立即考虑血栓取出术.B.若疑有血栓发生的临床症状,且症状有进行性加重,则应选择血溶解术.[返回]8注意事项1.以下几点主治医师应注意：（1）肝素使用中的患者：APTT应坚持在正常值范围（与正常值对比之比为1.2～1.5）此时若动脉穿刺应于穿刺前4小时中止肝素滴入.同时,在导管拔出后局部血管压迫6～12小时后再继续使用肝.（2）双香豆素类抗凝固剂使用的患者：若有可能应在动脉穿刺前数日即应中止此类药物,若PT延长的患者应予新鲜冻干血浆（FFP,维生素K2550mg于穿刺前4小时肌注（使PT≤15）.（3）使用抗血小板制剂患者：行股动脉或腋窝动脉穿刺者应使血小板数≥75000/mm3.（4）胰岛素依赖性糖尿病患者：早晨胰岛素量应减半,检查当日量与平素使用量相同,食物经口进入,下午胰岛素量简创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日直定应在检查完毕返回病房后,依糖或糖）检查结果来重新制定；当术中发生致命性过敏反应时,必需鱼精卵白中和之；对糖尿病患者,不论有无肾脏疾患,只要有引急性肾小管坏的危险,至少应补足液体.（5）利多卡因过敏者（局部麻醉）：主要注意下列各点：①局部浸润利多卡因过敏试验阴性,可于动脉穿刺时用局部浸润法,或用法：②因皮试阴性者,可用局部麻醉法,或：③混入生理盐水内浸润麻醉.（1）重症冠状动脉疾患或者脑血管疾患者,若血压偏低,应防止给予减心输出量的药物.（2）防止痉挛发作：防止使用痉挛阈值下降的药物（例如唛啶meperidine等）.（3）肝细胞损害：防止用例如巴比妥类制剂、防止肝细胞损害.（4）嗜铬细胞瘤：血压不稳定者应服用α受体阻滞剂等.（5）多发性骨髓瘤与糖尿病性肾性肾病为防止急性肾小管坏死,必需补足液体.（6）镰刀状红细胞性贫血和真性红细胞增多症：由于血管造影可招致血栓合并症,应慎.椎动脉造：创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日适应证：1．颅后窝血管性疾病. 2．原因不明的脑内和蛛网膜下腔出血. 3．颅后窝肿瘤性病变. 4．颅后窝血管性疾病