医学临床-流感与禽流感

FLU&BIRDFLU

流感与禽流感？？？？？急诊科大夫在公共卫生突发事件的作用？流感或禽流感会爆发吗？全世界都关注禽流感，但有那么严重吗？H5N1是甚么意思？禽流感期间可以吃鸡或鸡制品吗？注射疫苗有用吗？如何预防禽流感？内容简介Flu&birdFlu疫情的发现与发展国内外Flu&birdFlu疫情概况三环节：传染源、传播途径、易感人群流行趋势展望及预测防治工作敏感问题探讨2003年夏天今冬明春能否忘却？痛定思痛SARS疫情波及到我国内地26个省带来了巨大的影响国民经济社会发展人民健康和生命安全卫生问题重大社会问题SARS影响社会稳定恐慌抢购封锁停课停工、停市交通中断现在禽流感山雨欲来风满楼媒体天天报道新的病例鸡肉制品销售明显下降政府不断告诫市民公共场所到处可见禽流感的招贴画政府急，医务人员无动于衷小题大做自愈性疾病政治是政治，专业是专业警告

世界卫生组织(WHO)9月7日发出警告称,世界将面临一场禽流感大流行。用WHO传染病部负责人Narain的话来说,禽流感大流行绝非“是否会发生(if)”的问题,而是“发生时间早晚(when)”的问题。突变了的禽流感病毒将很容易地在人与人之间传播,最终将导致全球范围内约100~700万人死亡。流感和禽流感究竟是甚么样的疾病呢？感冒+流行？流感嗜血杆菌感染？流感

流行性感冒（influenza，简称流感）是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病，是人类面临的主要公共健康问题之一。据统计，流感每年的发病率为10%~30%，其流行病学最显著的特点是：突然爆发，迅速蔓延，播及面广。流感流行具有一定的季节性。我国北方常发生于冬季，而南方多发生在冬夏两季。

流感流感病毒分为甲、乙、丙三型。甲型流感病毒常以流行形式出现，能引起世界性大流行；乙型常引起流感局部爆发；丙型主要以散发形式出现。由于流感病毒抗原性变异较快，所以人类无法获得持久的免疫力。我国是流感的高发区，20世纪4次世界性的大流行有3次起源于我国。人类著名的几次大流行：1918

H1N1“西班牙流感”2000-5000万人死亡1957

H2N2“亚洲流感” 100-200万人死亡1968 H3N2“香港流感” 70万人死亡流感病毒（influenzavirus）正粘病毒属

有囊膜的RNA病毒，呈球形或长形人流感病毒：甲、乙、丙型包括动物流感病毒：甲、丙型流感病毒的复制循环分型

分型依据：核蛋白核蛋白有型特异性，依核蛋白不同将流感病毒分为甲、乙、丙三型，感染人类的主要是甲、乙两型。病毒特点1、变异速度快，其中以甲型流感最甚，乙型流感则很少，丙型流感基本没有2、变异的形式主要通过改变外部抗原:HAandNA3、根据RNA片断的变化大小决定抗原变异的种类:

抗原漂移

抗原变异

大型变异：H、N均大变异，约

30-40年发生一次，可致大流行或暴发流行。

甲型流感病毒变异亚型变异：H大变异，N不变或小变异约10年发生一次，可致大流行。

变种变异：H、N均小变异，经常发生，导致小流行。乙型流感病毒只有变种变异丙型流感病毒相对稳定，未发现变异抗原变异---大流行

变异：每年导致“新”病毒产生AorBA:H3N2(1968)A:H1N1(1918)B不变的疾病变异的病毒1,2,3“新”病毒…

或没有(罕见)“从1580年至今，世界范围大流行已超过30次"

流感:全球灾难性疾病MurphyB.R.,WebsterR.G.,Virology,IIndedition,NewYork,1990,1091-2GhendonY.IntroductiontopandemicinfluenzathroughhistoryEurJourofEpid,1994;10:451-453412B.C中世纪1781&183019181933195719681977"亚洲流感""香港"流感"俄罗斯"流感首次分离人类流感病毒"西班亚流感"导致二千至四千万人死亡流感从亚洲开始横扫俄罗斯

记载数次流感流行希多克拉底最早记载流感流行中国-流感的“重要疫源地”几次流感大暴发都是从中国开始1957年亚洲流感：H2N2在贵州西部，2月中旬贵阳分离病毒，3月全国流行，4月在香港流行，以后传播全世界1968年香港流感：H3N2在广东与香港地区出现新亚型流行1977年俄罗斯流感：H1N1甲1丹东、天津等地1997年香港禽流感（H5N1）1998年H9N2在中国内地与香港地区首次发现，但尚未发现该株在人群中横向传播

流感的危害世界卫生组织2001年7月27日的报告认为每年平均有1/10的成人和1/3的儿童感染流感根据中国145个疾病监测点系统的报告1990-2001年发病率在30.03/10万-207.06/10万流感的危害儿童发病率最高老年人和高危人群的并发症和病死率较高在流感流行的年度发生超额死亡、超额住院现象影响经济缺勤、停工增加畜牧业、养禽业传染病流行过程传染源易感人群传播途径自然因素社会因素流行病学传染源病人、隐性感染者甲型流感可能有动物传染源传播途径空气和飞沫传播

接触污染物也可传播易感性人群普遍易感病后获得对同型、同株病毒的免疫力（1-2年）

各型、亚型之间无交叉免疫流行特征甲型流感常以流行形式出现并引起世界流行或大流行乙型流感常造成局部暴发或小流行丙型流感主要以散在形式出现，多侵犯婴幼儿常突然发生，传播快，流行期短。流行情况与人口密集程度有关流行沿交通线散播，现代交通使流行地区呈跳跃式冬春季多发流感病毒上呼吸道上皮细胞细胞变形、坏死、脱落产生过量干扰素全呼吸道粘膜病变及毛细血管损害单纯型流感肺炎型流感发病机理临床表现潜伏期1~3天，最短仅数小时单纯型流感：●全身中毒症状显著，而呼吸道症状相对较轻：突发高热、全身酸痛、乏力；●面部潮红，结膜、鼻粘膜充血，咽部淋巴滤泡增生●症状持续时间：发热3~4天，全身症状1~2周临床表现肺炎型流感

少见，同间质性肺炎其他类型流感脑炎型流感胃肠炎型流感心肌炎型流感实验室检查外周血象白细胞总数正常或减少，淋巴细胞数相对增加其他检查病毒分离确诊的依据诊断与鉴别诊断全世界60多个国家、地区、学会制定了相应的“流感临床诊断标准”《流行性感冒临床拟诊标准》11.美国疾病管理协会DisManageHealthOutcomes2000Aug;8(2):79-85当地区内流感样病人增多或曾与流感样病人有密切接触时，如果患者起病急骤符合以下症状即可临床拟诊为流感：发热，可伴有寒战加上以下任一症状：咳嗽乏力（虚弱）肌痛（头痛）流感临床拟诊流感患者临床早期拟诊：门急诊上呼吸道感染病人增多+临床症状流感患者的治疗原则：及早应用抗病毒药物《流行性感冒临床诊断和治疗指南》1

---中华医学会呼吸病学分会，2002年1.〈中华结核和呼吸杂志〉2002年II期流感临床拟诊简单可靠—中国标准《中华人民共和国传染病防治法》--传染病诊断标准

流行性感冒一、疑似病例：

1·近期本地或邻近地区“上感”病人明显增多。

2．出现急起畏寒高烧，头痛，浑身酸痛和乏力等中毒症状．并伴有呼吸道卡他症状。

3．出现恶心、呕吐和腹泻症状，但发病急而恢复快并伴有呼吸道卡他症状。

4．流感流行期“上感”患者。符合上述1、2项或1、3项或4项者，为疑似病例。二、确诊病例：

1．从患者鼻咽部采集标本或死者组织中分离到流感病毒或查到流感病毒颗粒或其特异蛋白或其特异核酸成份。

2．测定恢复期血清抗体比急性期有≥4倍升高或恢复期血清用NP抗原进行型特异补体结合测定其效价≥1：32。实验确诊：疑似病例具备1或2流感临床拟诊简单可靠—法律依据发热咳嗽寒战起病急骤临床拟诊的准确率可达82%1,2

高于实验室诊断的准确率（70%）局部流感样患者

增多头痛

喉咙痛

鼻部症状疲乏/虚弱

肌痛

不适感1.ArchInternMed.2001;161:2116-21222.MontoAS,GravensteinS,ElliottM,etal.ArchInternMed.2000;160:3243-3247.医生的临床经验更为可信快速流感检测工具3.Z-stat＋－1.Directgen

2.FluOIA4.Rapidvue4.Rapidvue治疗一般治疗对症治疗抗病毒治疗并发症治疗流感的诊断和治疗图临床表现一个单位、地区出现大量上呼吸道感染病人医院门急诊上呼吸道感染病人明显增加血常规1.白细胞总数不高或减少2.淋巴细胞相对增加疑似诊断流感排除其他疾病疾病初期及恢复期双份血清抗流感病毒抗体滴度升高4倍或以上1.分泌物中找到病毒颗粒2.呼吸道上皮细胞流感病毒抗原阳性回顾性确诊流感1.早期抗病毒治疗2.对症治疗3.休息早期确诊流感或流行病学实验室检查治疗治疗1.急性起病2.全身中毒症状明显3.可伴有轻微上呼吸道症状中华结核和呼吸杂志,2002,(2):66-68禽流感禽流感概念禽流感是禽流行性感冒的简称，是由甲型流感病毒的一些亚型引起的禽传染性疾病综合征，不仅是鸡，其它一些家禽和野鸟都能感染禽流感。人禽流行性感冒(以下称人禽流感)是由禽甲型流感病毒某些亚型的毒株传染至人引起的人急性呼吸道传染病.禽流感概念

按病原体的类型，禽流感可分为高致病性、低致病性和非致病性三大类。非致病性禽流感不会引起明显症状，仅使染病的禽鸟体内产生病毒抗体。低致病性禽流感可使禽类出现轻度呼吸道症状，食量减少、产蛋量下降，出现零星死亡。高致病性禽流感最为严重，发病率和死亡率高。高致病性禽流感被国际兽疫局定为Ａ类传染病。病原学

禽流感病毒属甲型流感病毒.依据其外膜血凝素(H/HA)和神经氨酸酶(N/NA)蛋白抗原性的不同，目前可分为15个H亚型(H1~H15)和9个N亚型(N1~N9)。甲型流感病毒除感染人外，还可感染猪、马、海洋哺乳动物和禽类。感染人的禽流感病毒亚型主要为H5N1、H9N2、H7N7，其中感染H5N1的患者病情重，病死率高病原学H5N1病毒的最大危害，可能还在于其演变的未知性。世卫组织的报告说，H5N1型病毒能够吸收重组其他病毒的遗传物质、迅速变异。一旦变异病毒传播到人，与人类的普通流感病毒相结合，成为一种新型流感病毒，会造成大规模流行，其后果相当严重。因为对于变异后的新型流感病毒，人类尚不具备任何免疫力。病原学有机溶剂、常用消毒剂、热比较敏感；直射阳光、紫外线直接照射，可迅速破坏其传染性病毒在粪便中可存活1周，在水中可存活1个月，病毒对低温抵抗力较强，在有甘油保护的情况下可保持活力1年以上传染源

主要为患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等家禽,特别是鸡；但不排除其它禽类或猪成为传染源的可能。据研究野禽在禽流感的自然传播中扮演了重要角色。

主要经呼吸道传播，通过密切接触感染的禽类及其分泌物、排泄物，受病毒污染的水等，以及直接接触病毒毒株被感染。目前尚无人与人之间传播的确切证据。传播途径易感人群

一般认为任何年龄均具有易感性，但12岁以下儿童发病率较高，病情较重。从事家禽养殖业者、在发病前1周内去过家禽饲养、销售及宰杀等场所者、与不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽流感家禽密切接触人员以及接触禽流感病毒感染材料的实验室工作人员为高危人群。

禽流感的临床症状1.慢性型：非高致病性AIV毒株感染或高致病性毒株感染已有一定免疫力的家禽引起的。主要表现为产蛋量突然下降，有时有轻微呼吸道症状，死亡率正常或略有上升。潜伏期长，最长可达21天。2.急性型：多由H5、H7亚型引起。潜伏期短，病程1～2天，死亡率可达100%。有时没有明显症状即可见到鸡只死亡。鸡冠发绀呈暗红色或紫黑色，头和颜面部水肿，脚鳞出现紫色出血斑。部分病鸡及水禽出现头颈和腿部麻痹、抽搐等神经症状。禽流感，病鸡精神沉郁，头面部肿胀禽流感，病鸡冠肿胀、出血、坏死禽流感，病鸡头面部肿胀，鸡冠发绀人禽流感临床特征1、潜伏期根据对H5N1亚型感染病例的调查结果，潜伏期一般为1～3天，通常在7天以内。2、临床症状急性起病，早期表现类似普通型流感。主要为发热，体温大多持续在39℃以上，热程1~7天，一般为3～4天，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛和全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状.

不同亚型的禽流感病毒感染人类后可引起不同的临床症状。感染H9N2亚型的患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状，部分患者甚至没有任何症状,感染H7N7亚型的患者主要表现为结膜炎；人禽流感临床特征重症患者病情发展迅速，可出现肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征等多种并发症。重症患者可有肺部实变体征等。此类患者一般均为H5N1亚型病毒感染。实验室检查1、外周血象白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。2、病毒抗原及基因检测取患者呼吸道标本采用免疫荧光法（或酶联免疫法）检测甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）、M1蛋白抗原及禽流感病毒H亚型抗原。还可用RT-PCR法检测禽流感病毒亚型特异性H抗原基因。实验室检查3、病毒分离从患者呼吸道标本中（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）分离禽流感病毒。4、血清学检查发病初期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度4倍或以上升高，有助于回顾性诊断。胸部影像学检查

重症患者胸部影像学检查可表现为肺内片状影。重症患者肺内病变进展迅速，呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像，病变后期为双肺弥漫性实变影，可合并胸腔积液。预后人禽流感的预后与感染的病毒亚型有关，感染H9N2、H7N7、H7N2、H7N3者，大多预后良好；而感染H5N1者预后较差，据目前医学资料报告，病死率超过30%。影响预后的因素还与患者年龄、是否有基础性疾病、治疗是否及时以及是否并发合并症等有关。临床诊断

根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果，排除其他疾病后，可以作出人禽流感的诊断。

流行病学接触史（1）发病前1周内曾到过疫点，有感染禽流感病毒的可能。（2）与被感染的家禽及其分泌物、排泄物等有密切接触史者。（3）与禽流感患者有密切接触史者有患病的可能。

诊断标准（1）医学观察病例有流行病学接触史，1周内出现流感样临床表现者。与人禽流感患者有密切接触史，在1周内出现流感样临床表现者。对于被诊断为医学观察病例者，医疗机构应及时报告当地疾病预防控制机构（按预警病例报告），并对其进行7天医学观察。（2）疑似病例有流行病学接触史和临床表现，患者呼吸道