精神科病历书写基本规范课件

精神科病历书写基本规范精神科病历书写基本规范1病历(案):医院/科室/个人=名片病历(案):2病案质量信息●医院质量信息就是与医院活动质量有关的一切语言、文字、符号、声音、数据、图形、情报和资料的总称。●病案质量信息是医院质量信息的核心,涵盖了医院所有的医疗信息,是医院质量信息中最主要,最有价值的内容病案质量信息3病历的作用●是临床实践的原始记录、历史记录●是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料为科研提供极其宝贵的原始素材●为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料为医院管理提供医疗工作信息是医保付费的凭据●是医疗纠纷不可替代的原始证据病历的作用4病历中常见问题及时性:未按规定时限完成病历资料不完整记录不规范:有医嘱无记录,记录不准确知情同意书缺失或不规范修改病历病历中常见问题5原因分析●缺乏认识●病历书写能力不够●犯错误成本低●科室重视不够●质控措施不到位●奖惩不分明原因分析6认识质控的新重点●电子病历格式要统●知情同意内容要合法内涵质量是重点诊疗计划适宜性诊疗规范指南执行情况●人员资质和技术准入合法●医院评审标准核心内容的体现不可修改性●信息准确性、及时性认识质控的新重点7与病历相关的法律法规、部门规章◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令2019年5月1日)《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令2019年7月1◆法规《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令2019年9月1日)◆部门规章卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发(2019)11号2019年3月1日)《医疗机构病历管理规定》(卫医发(2019)193号2019年9月1日)《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2019]286号2019年1月1日)《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号2019年5月1日)医学教育临床实践管理暂行规定》(卫科教发(2019)45号,2009年1月1日)●山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范(2019年版》(鲁卫医字[2019]105号医院:与病历相关的法律法规、部门规章8《病历书写基本规范》(卫医政发(2019号)《电子病历书写基本规范(试行)》(P医政发(2019)24号)《山东省病历书写基本规范(2019年版)》鲁卫医字(2019)105号)《病历书写基本规范》(卫医政发(2019号)9《山东省病历书写基本规范(2019年版)》:共九章病历书写基本要求门(急)诊病历入院记录病程记录收写要求、格式和示例知情同意书处方(医嘱)、辅助检査报告单《影人用病案首页山东省病历医疗专科病历书写的重点要求书写基规范2″^姩病历管理及质量控制附录《山东省病历书写基本规范(2019年版)》:共九章10精神科病历书写基本规范课件11精神科病历书写基本规范课件12精神科病历书写基本规范课件13精神科病历书写基本规范课件14精神科病历书写基本规范课件15精神科病历书写基本规范课件16精神科病历书写基本规范课件17精神科病历书写基本规范课件18精神科病历书写基本规范课件19精神科病历书写基本规范课件20精神科病历书写基本规范课件21精神科病历书写基本规范课件22精神科病历书写基本规范课件23精神科病历书写基本规范课件24精神科病历书写基本规范课件25精神科病历书写基本规范课件26精神科病历书写基本规范课件27精神科病历书写基本规范课件28精神科病历书写基本规范课件29精神科病历书写基本规范课件30精神科病历书写基本规范课件31精神科病历书写基本规范课件32精神科病历书写基本规范课件33精神科病历书写基本规范课件34精神科病历书写基本规范课件35精神科病历书写基本规范课件36精神科病历书写基本规范课件37精神科病历书写基本规范课件38精神科病历书写基本规范课件39精神科病历书写基本规范课件40精神科病历书写基本规范课件41精神科病历书写基本规范课件42精神科病历书写基本规范课件43精神科病历书写基本规范课件44精神科病历书写基本规范课件45精神科病历书写基本规范课件46精神科病历书写基本规范课件47精神科病历书写基本规范课件48精神科病历书写基本规范课件49精神科病历书写基本规范课件50精神科病历书写基本规范课件51精神科病历书写基本规范课件52精神科病历书写基本规范课件53精神科病历书写基本规范课件54精神科病历书写基本规范课件55精神科病历书写基本规范课件56精神科病历书写基本规范课件57精神科病历书写基本规范课件58精神科病历书写基本规范课件59精神科病历书写基本规范课件60精神科病历书写基本规范课件61精神科病历书写基本规范课件62精神科病历书写基本规范课件63精神科病历书写基本规范课件64精神科病历书写基本规范课件65精神科病历书写基本规范课件66精神科病历书写基本规范课件67精神科病历书写基本规范课件68精神科病历书写基本规范课件69精神科病历书写基本规范课件70精神科病历书写基本规范课件71精神科病历书写基本规范课件72精神科病历书写基本规范课件73精神科病历书写基本规范课件74精神科病历书写基本规范课件75精神科病历书写基本规范课件76精神科病历书写基本规范课件77精神科病历书写基本规范课件78精神科病历书写基本规范课件79精神科病历书写基本规范课件80精神科病历书写基本规范课件81精神科病历书写基本规范课件82精神科病历书写基本规范课件83精神科病历书写基本规范课件84精神科病历书写基本规范课件85精神科病历书写基本规范课件86精神科病历书写基本规范课件87精神科病历书写基本规范课件88精神科病历书写基本规范课件89精神科病历书写基本规范课件90精神科病历书写基本规范课件91精神科病历书写基本规范课件92精神科病历书写基本规范课件93精神科病历书写基本规范课件94精神科病历书写基本规范课件95精神科病历书写基本规范课件96精神科病历书写基本规范课件97