我市社保政策解读课件资料文档

深圳社会医疗保险办法解读深圳医疗保障制度基本医疗保险地方补充医疗保险公务员医疗补助商业医疗保险企业补充医疗保险基本医疗保险形式少年儿童住院及大病门诊医疗保险综合医疗保险住院医疗保险基本医疗

保险农民工医疗保险综合医疗保险参保范围

（一）具有本市户籍的在职人员；

（二）退休前具有本市户籍，市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员；

（三）参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加我市医疗保险的退休人员；

（四）达到法定退休年龄前具有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇的退休人员；

（五）达到法定退休年龄后具有本市户籍，未在国内其他地方享受医疗保障的人员；

（六）具有本市户籍，18周岁以上未达到法定退休年龄，未在学校就读，不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇，没有用人单位的人员；

（七）市政府规定的其他人员。

鼓励用人单位为其非本市户籍员工参加综合医疗保险。

住院医疗保险参保范围

（一）非本市户籍的城镇户籍在职人员；

（二）由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员；

（三）具有本市户籍，领取失业救济金期间的失业人员；

（四）具有本市户籍，18周岁以上且享受最低生活保障待遇的人员；

（五）与本市除企业以外的其他用人单位建立劳动关系的农民工；

（六）市政府规定的其他人员。

未达法定退休年龄的本市户籍生活困难人员，可申请参加住院医疗保险。

鼓励企业为其农民工参加住院医疗保险。

综合医疗保险费用缴交注：2012年7月1日－2013年6月30日在岗职工平均月工资：4595元6%2%3%（45周岁前）个人账户大病统筹基金3%(企业)(个人)住院医疗保险费用缴交注：2012年7月1日－2013年6月30日在岗职工平均月工资：4595元0.6%0.2%基本医疗保险基金(企业)(个人)地方补充医疗保险费用缴交

(综合医疗保险参保人)(住院医疗保险参保人)地方补充医疗保险基金0.5%0.2%生育医疗保险费用缴交(企业)生育医疗保险基金0.5%综合医疗保险参保人费用缴交注意事项：

在1个医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的，可合并计算连续参保年限。累计中断参保超过3个月的，参保年限将被清零，重新计算。

综合医疗保险门诊待遇（1）：个人账户1

基本医疗费用2地方补充医疗费用3定点零售药店购买处方药的费用综合医疗保险门诊待遇（2）：个人账户（超过4595元的部分）1

自付基本医疗费用2自付地方补充医疗费用3定点零售药店购买非处方药品费用注：个人账户积累额达到1个月市上年度在岗职工月平均工资额其超过的部分健康体检、预防接种费用4参保子女及父母门诊费用5综合医疗保险门诊待遇（3）：大型医疗设备检查和治疗发生费用大病统筹基金个人账户80%20%综合医疗保险门诊待遇（4）：定点社康中心个人账户基本医疗保险药品费用地方补充医疗保险药品费用基本医疗保险基金地方补充医疗保险基金70%30%住院医疗保险门诊待遇（1）：定点社康中心住院医疗保险参保人甲类药品乙类药品基本医疗保险基金80%60%住院医疗保险门诊待遇（2）：120元诊疗项目或医用材料基本医疗保险基金120元基本医疗保险基金90%住院医疗保险门诊待遇（3）：再打9折

转诊到其他定点医疗机构发生的门诊医疗费用，或在非结算医院发生的急诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按本条第一、第二项规定支付费用的90%报销。

由社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付门诊医疗（含急诊）费用，总额最高不得超过800元。

综合/住院医疗保险住院待遇（1）：大病统筹基金大病统筹基金基本医疗保险药品目录退休后退休前90%95%退休后退休前诊疗项目和一般医用材料大病统筹基金大病统筹基金95%90%综合/住院医疗保险住院待遇（2）：综合/住院医疗保险住院待遇（3）：

因病情需要做基本医疗保险诊疗项目使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换:

使用单价在1000元以上的一次性医用材料，按其国产普及型价格90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围；

无国产普及型可比价格的，按进口普及型价格的60%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。地方补充医疗保险待遇：

地方补充医疗保险参保人发生的下列费用，在地方补充医疗保险基金年度最高支付限额内的，由地方补充医疗保险基金支付90%

（一）列入基本医疗保险统筹基金记账范围并且超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的费用；

（二）在住院期间使用地方补充医疗保险药品目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用。

不同级别医院住院起付线100元200元300元400元一级及以下市内二级市内三级非本市医院

综合医疗保险、住院医疗保险参保人床位费最高不超过50元/日农民工医疗保险参保人床位费最高不超过35元/日连续参保时间最高支付限额参保时间＜0.5年上年度在岗职工年平均工资*1倍0.5年≤参保时间＜1年上年度在岗职工年平均工资*2倍1年≤参保时间＜2年上年度在岗职工年平均工资*3倍2年≤参保时间＜3年上年度在岗职工年平均工资*4倍满3年≤参保时间＜6年上年度在岗职工年平均工资*5倍参保时间≥6年上年度在岗职工年平均工资*6倍（2012年7月1日－2013年6月30日）最高赔付限额：33万2011年在岗职工年平均工资为：55140元基本医疗保险基金最高限额连续参保时间最高支付限额0.5年≤参保年限＜1年5万1年≤参保年限＜2年10万2年≤参保年限＜3年15万3年≤参保年限＜6年20万参保年限≥6年不设上限地方补充医疗保险基金最高限额社保大病篇第一类大病：

高血压（II期及III期）

冠心病

慢性心功能不全肝硬化（失代偿期）

慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活动期）

中度或中度以上慢性阻塞性肺疾病

类风湿关节炎

系统性红斑狼疮

糖尿病

珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）

再生障碍性贫血

血友病

帕金森病

精神分裂症（针对：综合医疗保险14种）

慢性肾功能不全（尿毒症）门诊透析

器官移植术后（抗排异反应治疗）

恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗注：肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管及骨髓移植后的抗排异反应治疗适用于基本医疗保险参保人；心脏和肝脏移植后的抗排异反应治疗适用于地方补充医疗保险参保人。注：市劳动保障行政部门根据基金收支情况分期分批增加门诊大病病种第二类大病：第一类：门诊发生的基本医疗保险和地方补充医疗保险药品名录内的药品费用诊疗项目内的诊疗项目费用，由个人账户支付；个人账户不足支付的，其在一个医疗保险年度内超过市上年度在岗职工年平均工资的5%以上的门诊基本医疗保险费用和地方补充医疗保险费用，属于大病相应门诊专科范围的，按70%分别列入基本医疗保险统筹基金和地方补充医疗保险基金记账范围。门诊大型设备检查和治疗项目不列入本条规定的记账范围。（2012年7月1日－2013年6月30日）起付线：2757元（2011年市平均月工资：4595元）第一类大病门诊报销：第二类：参保人因门诊大病中的慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药、恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗放疗或核素治疗，经市社会保险机构核准，其发生的基本医疗费用的90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围，地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按80%支付。

参保人因病情需要发生的门诊输血费，综合医疗保险参保人90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围，住院医疗保险和农民工医疗保险参保人70%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

（2012年7月1日－2013年6月30日）起付线：2757元（2011年市平均月工资：4595元）第二类大病门诊报销：重疾费用一览表：以上资料来源于：《2012中国肿瘤登记年报》、中国保险网

（一）所患病种属于市劳动保障部门公布的转诊疾病种类；

（二）经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症

（三）属于本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人

综合医疗保险、住院医疗保险参保人转往市外医疗机构就诊情况：

（一）由本市收诊的三级医院或市级专科医院的主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由；

（二）由主诊医生填写一式两联的《深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表》

（三）由转出医院科主任签署意见，交医务办或医保办审核并加盖医院公章后，属于定点医疗机构自行核准的疾病，可以转往市外医疗机构诊治；属于市社保机构核准的疾病，经核准后可转往市外医疗机构诊治