太阳变证栀子豉汤类证课件

第三节太阳病变证第二军医大学中医系经典著作教研室岳小强第三节太阳病变证第二军医大学中医系（一）变证治则【原文】★

太陽病三日，已發汗，若吐、若下、若温針，仍不解者，此為壞病①，桂枝不中與之也。觀其脉證，知犯何逆，隨證治之。（16上）【词解】①坏病：即变证。指因误治而致病情发生变化，已无六经病证候可循的病证。（一）变证治则【原文】★（二）辨寒热真假【原文】

病人身太熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。（11）【解析】身大热身大寒欲得衣不欲近衣——阴寒内盛，格阳于外——阳热内郁，阳气受阻不得外达（二）辨寒热真假【原文】身大热欲得衣——阴寒内盛，格阳于外【原文】

太陽病，當惡寒發熱，今自汗出，反不惡寒發熱，關上脉細數者，以醫吐之過也。一二日吐之者，腹中飢，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐。以醫吐之所致也，此為小逆。（120）太阳病吐后关上脉细数，喜食冷食不喜糜粥，朝食暮吐胃中虚阳躁动假热脾胃阳虚真寒【原文】太阳病吐后关上脉细数，喜食冷食不喜糜粥，朝食暮吐胃中【原文】

病人脉數，數為熱，當消穀引食①，而反吐者，此以發汗，令陽氣微，膈氣②虚，脉乃數也。數為客熱③，不能消穀，以胃中虚冷，故吐也。（122）脉数呕吐无消谷善饥虚阳躁动，数而无力胃寒呕吐，呕吐清稀，无臭【原文】脉数呕吐无消谷善饥虚阳躁动，数而无力胃寒呕吐，呕吐清（三）辨虚实【原文】

發汗後惡寒者，虚故也。不惡寒，但熱者，實也，當和胃氣，與調胃承氣湯。（70）太阳病发汗阴津阳气阴阳平和发汗得法汗出病愈正气虚弱汗不得法伤阳损阴虚证阳气素盛汗不得法伤津化热实证和：使胃气和，即恢复胃气通降的生理功能。（三）辨虚实【原文】太阳病发汗阴阳平和发汗得法汗出病愈正【原文】

下之後，復發汗，必振寒①，脉微細。所以然者，以內外俱虚②故也。(60)汗下伤阳损阴阳虚失于温煦恶寒阳虚失于鼓动脉微阴虚失于濡养身振栗阴虚脉道失充脉细表里阴阳俱虚【原文】汗伤阳阳虚失于温煦恶寒阴虚失于濡养身振栗表里阴阳【原文】

未持脉①時，病人手叉自冒心，師因教試令欬，而不欬者，此必兩耳聾無聞也。所以然者，以重發汗，虚故如此。發汗後，飲水多必喘，以水灌之②亦喘。(75)【析义】本条论述了重发汗损伤心阳及汗后水饮伤肺的证候。【原文】（四）辨汗下先后【原文】

本發汗，而復下之，此為逆也；若先發汗，治不為逆。本先下之，而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆。（90）表里同病表兼里实证一般先表后里，先汗后下里证急重者，表里同治，或先下后汗

傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在裏，仍在表也，當須發汗。若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。（56）（四）辨汗下先后【原文】表里同病一般先表后里，先汗后下里证急（五）辨标本缓急【原文】

傷寒，醫下之，續得下利，清穀①不止，身疼痛者，急當救裏；後身疼痛，清便自調②者，急當救表。救裏宜四逆湯，救表宜桂枝湯。（91）

★病發熱頭痛，脉反沉，若不差，身體疼痛，當救其裏。四逆湯方。（92）

★【词解】①清谷：清，同圊，指厕所，此活用作动词。清谷，即泻下未消化的食物。②清便自调：指大便已恢复正常。（五）辨标本缓急【原文】二、辨治示例

二、辨治示例

（一）热证

1.栀子豉汤类证咽喉不适已退，血常规复查正常，但仍觉心中烦闷，浑身困重，腹胀，饮食没胃口，晚上睡眠不好。查体：舌质发红，边尖尤其明显，苔白而腻，中罩黄色，脉濡。青年男性，26岁。4天前感冒后发烧、咽喉肿痛，查白细胞升高，静滴3天抗生素后发热、（一）热证

1.栀子豉汤类证咽喉不适已退，血常规复查正常，(1)栀子豉汤/栀子甘草豉汤/栀子生姜豉汤证【原文】

發汗後，水藥不得入口為逆，若更發汗，必吐下不止。發汗吐下後，虚煩①不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊憹②，梔子豉湯主之；若少氣③者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生薑豉湯主之。（76）

★【词解】①虚烦：虚，是与有形之邪为实相对而言；烦，心烦。虚烦，指心烦由无形邪热所致。②心中懊憹（ào

náo）：心中烦闷殊甚，莫可名状。③少气：呼吸时感觉气息不足，似不能接续状。(1)栀子豉汤/栀子甘草豉汤/栀子生姜豉汤证【原文】【原文】

發汗若下之，而煩熱胸中窒④者，梔子豉湯主之。（77）傷寒五六日，大下之後，身熱不去，心中結痛⑤者，未欲解也，梔子豉湯主之。（78）【词解】④胸中窒：窒，塞也。即胸中有堵塞不适之感。⑤心中结痛：心中因热邪郁结而疼痛。【原文】心中懊恼虚烦不得眠烦热胸中窒心中结痛郁热扰心郁热结滞，气机郁滞

少气——加甘草

呕——加生姜【病机】无形邪热郁扰胸膈【治法】清宣郁热【方药】栀子豉汤栀子——清热除烦，善清利三焦之热香豉——体轻气寒，善于宣散郁热（后入）心中懊恼虚烦不得眠烦热胸中窒心中结痛郁热扰心郁热结滞，气机郁(2)栀子厚朴汤证【原文】

傷寒下後，心煩腹滿，卧起不安者，梔子厚朴湯主之。（79）(3)栀子干姜汤证【原文】

傷寒，醫以丸藥①大下之，身熱不去，微煩（腹痛，便溏）者，者，梔子乾薑湯主之。（80）(2)栀子厚朴汤证【原文】梔子厚朴湯主之。（79）(3)栀子(4)栀子豉汤禁例【原文】

凡用梔子湯，病人舊微溏①者，不可與服之。（81）【词解】①旧微溏：病人平素大便稀溏。

(4)栀子豉汤禁例【原文】咽喉不适已退，血常规复查正常，但仍觉心中烦闷，浑身困重，腹胀，饮食没胃口，晚上睡眠不好。查体：舌质发红，边尖尤其明显，苔白而腻，中罩黄色，脉濡。青年男性，26岁。4天前感冒后发烧、咽喉肿痛，查白细胞升高，静滴3天抗生素后发热、咽喉不适已退，血常规复查正常，但仍觉心中烦闷，浑身困重，腹2.麻黄杏仁甘草石膏汤证【原文】

發汗後，不可更行①桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黄杏仁甘草石膏湯。（63）★

下後不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黄杏子甘草石膏湯。（162）★【词解】①更行：更，再也：行，用也。更行即再用之意。2.麻黄杏仁甘草石膏汤证【原文】【病机】邪热壅肺【治法】清宣肺热【方药】麻杏甘石汤麻黄,4两——辛温开肺，宣肺平喘生石膏,半斤——辛甘大寒，质重气清宣透郁热杏仁,50个——降气平喘炙甘草,2两——调药和中【病机】邪热壅肺麻黄,4两——辛温开肺，宣肺平喘3.白虎加人参汤证【原文】

服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脉洪大者，白虎加人參湯主之。（26）★【病机】热盛津伤，转属阳明【治法】清热益气生津【方药】白虎加人参汤生石膏,1斤——辛甘大寒，善于透达气分之热，生津知母,6两——甘寒质润，清热润燥养阴生津。炙甘草,2两——甘温，调药和中粳米,6合——甘平，善补脾胃人参,3两——甘温，益气生津3.白虎加人参汤证【原文】【病机】热盛津伤，转属阳明4.葛根芩连汤证【原文】

太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄連湯主之。（34）★【病机】

热迫大肠，兼表证不解【治法】

清热止利，兼以解表4.葛根芩连汤证【原文】【病机】热迫大肠，兼表证不解【方药】葛根芩连汤

葛根,半斤——升津止利，透邪解表

黄芩,3两——苦寒，清热燥湿止利

黄连,3两——苦寒，清热燥湿止利

炙甘草,2两——和中，缓急止痛，调药【方药】葛根芩连汤5.黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤证【原文】

太陽与