消化道穿孔临床路径

消化道穿孔临床路径宇文皓月（2018年版）一、消化道临床路径尺度住院流程（一） 适用对象。第一诊断为消化道穿孔【ICD-10：K27.503］、胃溃疡伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指肠溃疡伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101】。行胃十二指肠穿孔修补术、肠穿孔修补术、胃大部切除术、肠切除术。（二） 诊断依据。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第7版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）。病史：突发剧烈腹痛。体征：板状腹。查体：腹部查体可见板状腹，触诊可有压痛、反跳痛、肌紧张，叩诊鼓音，听诊肠鸣音微弱或消失。辅助检查：白细胞计数、血红蛋白和红细胞比容都可增高，尿比重增高，血气分析、血生化、肾功能紊乱。X线检查可见膈下游离气体。腹腔穿刺可见浑浊液体。（三） 选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第7版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）。经守旧治疗无效拟行剖腹探查术。（四） 尺度住院日为9-20天。（五） 进入路径尺度。第一诊断必须符合消化道穿孔【ICD-10：K27.503］、胃溃疡伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指肠溃疡伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101】。当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六） 术前准备1-3天。必须的检查项目：（1） 血惯例、尿惯例；（2） 肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血型、血淀粉酶、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3） 腹部立位片；（4） 心电图、胸部正位片。其他根据病情可考虑选择：如消化系统肿瘤标识表记标帜物检查、腹部超声检查、腹部CT、肺功能测定、动脉血气分析、超声心动图等。（七） 选择用药。依照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。建议使用第二代头饱菌素或头饱曲松或头饱噻肟，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。根据患者病情，可考虑选择：（1） 静脉用制酸剂：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。（2） 注射用电解质：氯化钾、氯化钠、葡萄糖酸钙、碳酸氢钠等。（3） 循环、呼吸系统用药：维持血流动力学和气体交换稳定。（八） 手术日为入院第1-3天。麻醉方式：气管插管全身麻醉。手术植入物：吻合器、闭合器（可选用）。术中用药：麻醉惯例用药。输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况决定。（九） 术后住院恢复5-20天。必须复查的检查项目：血惯例、肝功能、肾功能、电解质、血尿淀粉酶。复查安插：（1） 出院1个月后门诊复诊；（2） 出院3个月后复查胃镜。术后用药：抗菌药物：依照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）选用药物，用药时间3-10天。术后饮食指导。（十）出院尺度。患者一般情况良好，恢复正常饮食，恢复肛门排气排便。切口愈合良好：引流管革除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液）。体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果和腹平片基本正常，没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。术前合并其他影响手术的基础疾病，需要进行相关的诊断和治疗。术前根据患者病情初步确定手术方式，根据患者术中情况更改手术方式可能。术中活检提示肿瘤、结核、Crohn’s病、胰腺炎等，转入相应临床路径管理。手术后继发切口感染、腹腔内感染、肠痿、肠梗阻、吻合口出血等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。二、消化道穿孔临床路径表单适用对象：第一诊断为消化道穿孔【ICD-10：K27.503]、胃溃疡伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指肠溃疡伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101]患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日尺度住院日9-20天时间住院第1天住院第1-3天手术日□询问病史□上级医师查房□送患者入手术室主□体格检查□明确诊断□施行手术要□初步诊断□病历讨论，确定治疗方案□解剖标本送病理诊□书写病历□汇总辅助检查结果□风险评估疗□上级医师查房。相关检查□药物副反应评估□完成病程记录工□初步确定诊治方案和特殊□风险评估□术后记录书写作检查项目□完成病程记录□术后医嘱□上级医师查房重长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：点八、、□护理惯例□护理惯例□护理惯例医□饮食□饮食□饮食嘱□药物治疗□药物治疗□药物治疗

□冷热湿敷□微波□冷热湿敷□微波胃肠减压心电监护□静脉高营养治疗□留置导尿中流量吸氧□各部位多头带包扎术临时医嘱：□清洁灌肠□导尿□各类检查：降钙素原检测（定量）、B型钠尿肽（BNP）测定、急检离子、急检心肌酶、急检血细胞分析+超敏C反应、肝功能（急检）干化学、急检肾功、急检尿惯例分析、脓汁创面培养，惯例心电图检查（电）、黑色B超惯例检查（腹部、泌尿系）、放射、内窥镜（电子胃镜、电子结肠镜）□根据病情下达□冷热湿敷□微波胃肠减压心电监护□静脉高营养治疗□留置导尿中流量吸氧临时医嘱：□清洁灌肠□导尿□各类检查：降钙素原检测（定量）、B型钠尿肽（BNP）测定、急检离子、急检心肌酶、急检血细胞分析+超敏C反应、肝功能（急检）干化学、急检肾功、急检尿惯例分析、脓汁创面培养，惯例心电图检查（电）、黑色B超惯例检查（腹部、泌尿系）、放射、内窥镜（电子胃镜、电子结肠镜）□根据病情下达□微波浅部加热治疗胃肠减压心电监护□静脉高营养治疗□留置导尿中流量吸氧□各部位多头带包扎术临时医嘱：□清洁灌肠□导尿降钙素原检测（定量）、B型钠尿肽（BNP）测定、急检离子、急检心肌酶、急检血细胞分析+超敏C反应、肝功能（急检）干化学、急检肾功、急检尿惯例分析、脓汁创面培养，惯例心电图检查（电）、黑色B超惯例检查（腹部、泌尿系）、放射、内窥镜（电子胃镜、电子结肠镜）□复查异常指标□根据病情下达手术医嘱□手术申请□病理申请□备皮□术前6小时禁食水术晨留置胃管及尿管□清洁灌肠术后长期医嘱□术后记录书写□术后医嘱□上级医师查房ICU监护，□记24小时出入量□腹带□切口换药□各部位多头带包扎术术后临时医嘱□急检化验：降钙素原检测（定量）、B型钠尿肽（BNP）测定、急检离子、急检心肌酶、急检血细胞分析+超敏C反应、肝功能（急检）干化学、急检肾功、急检尿惯例分析、脓汁创面培养、□检查：惯例心电图检查（电）、床头惯例心电图检

查、黑色B超惯例检查（腹部、泌尿系）黑色B超惯例检查（腹部）□手术申请病理申请□备皮□术前6小时禁食水术晨留置胃管及尿管□清洁灌肠主要护理工作□入院介绍□入院评估□协助生活护理□留置胃管□静脉采血□健康宣教□留置管道护理及指导□治疗护理□执行医嘱□按医嘱分级护理□告知患者及家属术前流程及注意事项□备皮配血、药物皮试□术前手术物品准备□心理支持□护理量表□评估病情变更□观察睡眠和进食情况□观察患者平安和治疗情况□观察治疗效果和药物不良反应□修改护理计划□室内监护□平安检查□床边查房□执行治疗方案□清洁卫生□睡眠护理□心理护理□术晨按医嘱行肠道准备□留置胃管、尿管□术前给药□安插陪送患者入手术室□按护理级别护理□术后体位指导□生活护理□禁食水□观察患者腹部体征及观察肠功能恢复情况各引流管引流量及性状□疼痛护理□皮肤护理□管道护理及指导□治疗护理心理支持心理治疗□初始访谈□收集患者资料□介入医师查房□心理康复治疗□介入三级医师查房□诊断评估□心理康复治疗康复治疗□药物知识□睡眠知识适宜的康复治疗病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第2-4天（术后第1天）住院第3-5天（术后第2天）住院第4-6天（术后第3天）主□上级医师查房□上级医师查房□上级医师查房

要诊疗工作□观察胃管、引流、切口情况□观察肠功能恢复情况□书写病历□观察胃管、引流、切口情况□观察肠功能恢复情况□换药□书写病历□观察胃管、引流、切口情况□观察肠功能恢复情况□换药□书写病历重点八、、医嘱长期医嘱：□护理惯例□饮食□药物治疗□冷热湿敷□微波胃肠减压心电监护□静脉高营养治疗□留置导尿中流量吸氧□中药灌肠□中药胃管注入□双下肢体外反搏临时医嘱：□清洁灌肠□复查异常指标□根据病情下达长期医嘱：□护理惯例□饮食□药物治疗□冷热湿敷□微波胃肠减压心电监护□静脉高营养治疗□留置导尿中流量吸氧□切口换药□记24小时出入量□中药灌肠□中药胃管注入□双下肢体外反搏临时医嘱：□清洁灌肠□各部位多头带包扎术□各类检查：降钙素原检测（定量）、B型钠尿肽（BNP）测定、急检离子、急检心肌酶、急检血细胞分析+超敏C反应、肝功能（急检）干化学、急检肾功、急检尿惯例分析、脓汁创面培养，惯例心电图检查（电）、黑色B超惯例检查（腹部、泌尿系）、放射、内窥镜（电子胃镜、电子结肠镜）□根据病情下达长期医嘱：□护理惯例□饮食□药物治疗□冷热湿敷□微波胃肠减压心电监护□静脉高营养治疗□留置导尿中流量吸氧□记24小时出入量□双下肢体外反搏临时医嘱：□清洁灌肠□各部位多头带包扎术降钙素原检测（定量）、B型钠尿肽（BNP）测定、急检离子、急检心肌酶、急检血细胞分析+超敏C反应、肝功能（急检）干化学、急检肾功、急检尿惯例分析、脓汁创面培养，惯例心电图检查（电）、黑色B超惯例检查（腹部、泌尿系）、放射、内窥镜（电子胃镜、电子结肠镜）□复查异常指标□根据病情下达主要护理工作□执行医嘱□按医嘱分级护理□术后健康指导□术后护理惯例□体位指导□观察腹部体征及肠功能恢复情况□疼痛护理□皮肤护理□管道护理及营养支持护理□观察切口敷料情况□执行医嘱□按医嘱分级护理□术后健康指导□术后护理惯例□观察肠功能恢复情况□指导床上或床边活动□皮肤护理□营养支持护理□心理支持□康复指导□执行医嘱□按医嘱分级护理□术后健康指导□术后护理惯例□观察肠功能恢复情况□指导床上或床边活动□皮肤护理□营养支持护理□心理支持□康复指导心理治疗康复

治疗病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第5-8天（术后第4-6天）住院第6-10天住院第10-20天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□观察胃管、引流、切口情况□观察肠功能恢复情况□换药□书写病历□上级医师查房□观察胃管、引流、切口情况□观察肠功能恢复情况□换药□书写病历□查房□检查切口愈合情况及换药、拆线□书写病历向出院患者交待注意事项出院评估□完成出院病历重点八、、医嘱长期医嘱：□护理惯例□饮食□药物治疗□冷热湿敷□微波胃肠减压心电监护□静脉高营养治疗□留置导尿中流量吸氧□记24小时出入量□中药日一剂口服□双下肢体外反搏临时医嘱：□清洁灌肠□复查异常指标□根据病情下达□通知出院长期医嘱：□护理惯例□饮食□药物治疗□冷热湿敷□微波胃肠减压心电监护□静脉高营养治疗□留置导尿中流量吸氧□切口换药□记24小时出入量□中药日一剂口服□双下肢体外反搏临时医嘱：□清洁灌肠□各部位多头带包扎术□各类检查：降钙素原检测（定量）、B型钠尿肽（BNP）测定、急检离子、急检心肌酶、急检血细胞分析+超敏C反应、肝功能（急检）干化学、急检肾功、急检尿惯例分析、脓汁创面培养，惯例心电图检查（电）、黑色B超惯例检查（腹部、泌尿系）、放射、内窥镜（电子胃镜、电子结肠镜）□通知出院长期医嘱：□护理惯例□饮食□药物治疗□冷热湿敷□微波胃肠减压心电监护□静脉高营养治疗□留置导尿中流量吸氧□记24小时出入量□中药日一剂口服□双下肢体外反搏临时医嘱：□清洁灌肠降钙素原检测（定量）、B型钠尿肽（BNP）测定、急检离子、急检心肌酶、急检血细胞分析+超敏C反应、肝功能（急检）干化学、急检肾功、急检尿惯例分析、脓汁创面培养，惯例心电图检查（电）、黑色B超惯例检查（腹部、泌尿系）、放射、内窥镜（电子胃