内科学教学课件：中枢神经系统脱髓鞘疾病

中枢神经系统脱髓鞘疾病1.掌握多发性硬化的临床表现、辅助检查、诊断标准及治疗原则。2.熟悉Devic病的临床特点。3.了解多发性硬化的发病机制、流行病学和病理改变。①有利于神经冲动快速传导②对神经轴突起绝缘作用③对神经轴突起保护作用概述髓鞘生理第一节多发性硬化

MultipleSclerosis，MS最常累及的部位为脑室周围白质、近皮层、视神经、脊髓、脑干和小脑主要临床特点为中枢神经系统白质散在分布的多病灶与病程中呈现的缓解复发症状和体征的空间多发性(DIS)和病程的时间多发性(DIT)多发性硬化

概念多发性硬化（multiplesclerosis,MS）是以中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘病变为主要特点的免疫性疾病图11-3多发性硬化的MRI表现多发性硬化

病毒感染与自身免疫反应

激活自身免疫系统多发性硬化

病因及发病机制病毒感染攻击髓鞘碱性蛋白（MBP）多发性硬化

病因及发病机制

遗传因素患者的一级亲属患病风险较一般人群大12～15倍MS遗传易感性可能由多数微效基因的相互作用而影响，与6号染色体组织相容性抗原HLA-DR位点相关（人白细胞DR抗原）多发性硬化

病因及发病机制

环境因素MS发病率随纬度增高而呈增加趋势，离赤道愈远发病率愈高亚洲为低发病地区，我国发病率与日本相似多发性硬化

病理病变可累及大脑白质、脊髓、脑干、小脑和视神经脑和脊髓冠状切面肉眼可见较多粉灰色分散的形态各异的脱髓鞘病灶，大小不一，直径1～20mm半卵圆中心和脑室周围多见，侧脑室前角最多小静脉周围炎性细胞（单核、淋巴和浆细胞）浸润，伴反应性神经胶质（胶质细胞）增生，久之形成硬化斑复发阶段主要为炎性脱髓鞘进展阶段主要为神经细胞变性起病年龄多在20～40岁，10岁以下和50岁以上患者少见，男女患病之比约为1：2亚急性起病多见，急性和隐匿起病仅见于少数病例临床特征为空间和时间多发性多发性硬化

临床表现肢体无力：最多见，大约50％的患者首发症状，包括一个或多个肢体无力感觉异常：浅感觉障碍表现为肢体、躯干或面部针刺麻木感，异常的肢体发冷、蚁走感、瘙痒感以及尖锐、烧灼样疼痛及定位不明确的感觉异常，也可出现深感觉障碍临床表现

多发性硬化

眼部症状：常表现为急性视神经炎或球后视神经炎，多为急性起病的单眼视力下降，有时双眼同时受累；病变侵犯内侧纵束引起核间性眼肌麻痹，侵犯脑桥旁正中网状结构导致一个半综合征(PPRF)共济失调：30～40％的患者有不同程度的共济运动障碍发作性症状精神症状其他症状临床表现

多发性硬化

复发-缓解型（relapsingremitting,R-R）临床最常见，约占85%继发进展型（secondary-progressive,SP）R-R型患者经过一段时间可转为此型原发进展型(primary-progressive,PP)

约占10%，起病年龄偏大（40～60岁）进展复发型(primary-relapsing,PR)

临床罕见临床表现

多发性硬化

临床分型辅助检查

多发性硬化

脑脊液（CSF）检查单个核细胞数轻度增加或正常，通常不超过50×106/L约40%病人，蛋白轻度增高

CSF中IgG合成增高寡克隆带（OB）阳性辅助检查

多发性硬化

视觉诱发电位（VEP）听觉诱发电位（BAEP）体感诱发电位（SEP）

50～90%的MS患者可有一项或多项异常诱发电位

图11-3多发性硬化的MRI表现多发性硬化

从病史和神经系统检查，表明中枢神经系统白质内同时存在着两处以上的病灶起病年龄在10～50岁之间有缓解与复发交替的病史，两次发作的间隔至少1个月，每次持续24小时以上；或呈缓慢进展方式而病程至少6个月以上可排除其他疾病诊断多发性硬化

McDonald多发性硬化诊断标准（2010年修订版本）临床表现附加证据2次或2两次以上发作（复发）客观临床证据提示2个以上不同部位病灶1个病灶并有1次先前发作的合理证据不需附加证据2次或2次以上发作（复发）临床证据仅提示1个病灶由以下2项证据的任何一项证实病灶的空间多发性（DIS）：①MS4个CNS典型病灶区域（脑室周围、近皮层、幕下和脊髓）中至少2个区域有≥1个T2病灶；②等待累及CNS不同部位的再次临床发作1次发作临床证据提示2个以上不同部位病灶由以下3项证据的任何一项证实病灶的时间多发性（DIT）：①任何时间MRI检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶；②随访MRI检查有新发T2病灶和/或钆增强病灶，不管与基线MRI扫描的间隔时间长短；③等待再次临床发作1次发作临床证据提示1个病灶（单症状临床表现;临床孤立综合征*）由以下2项证据的任何一项证实病灶的空间多发性：①MS4个CNS典型病灶区域（脑室周围、近皮层、幕下和脊髓）中至少2个区域有≥1个T2病灶；②等待累及CNS不同部位的再次临床发作a由以下3项证据的任何一项证实病灶的时间多发性：①任何时间MRI检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶；②随访MRI检查有新发T2病灶和/或钆增强病灶，不管与基线MRI扫描的间隔时间长短；③等待再次临床发作

多发性硬化

诊断临床表现附加证据提示MS神经功能障碍隐袭性进展（PP-MS）回顾性或前瞻性调查表明疾病进展1年，并具备下列3项中的任何2项：①MS典型病灶区域（脑室周围、近皮层或幕下）有≥1个T2病灶，以证实脑内病灶的空间多发性②脊髓内有≥2个T2病灶，以证实脊髓病灶的空间多发性③CSF阳性结果（等电聚焦电泳证据有寡克隆区带和/或IgG指数增高）McDonald多发性硬化诊断标准（2010年修订版本）续上表诊断多发性硬化

Arnold-Chiari畸形脑动脉炎等类似MS多次发作的疾病颈椎病导致脊髓压迫症急性播散性脑脊髓炎感染或接种疫苗史，起病较多发性硬化急且凶险，常伴有意识障碍、高热、精神症状等，病程比多发性硬化短，多无缓解复发病史

应通过详尽的病史、MRI及DSA等进行鉴别

应注意与脊髓型MS鉴别，脊髓MRI可确诊

应检查枕骨大孔区以排除

鉴别诊断多发性硬化

热带痉挛性截瘫人类嗜T-淋巴细胞病毒-I型（humanT-lymphotropicvirus，HTLV-I）感染引起的自身免疫反应，多在35～45岁发病，女性稍多，痉挛性截瘫是突出的临床特点，可检出血清和CSF中HTLV-I抗体

鉴别诊断多发性硬化

急性发作期治疗缓解期疾病调节治疗对症治疗治疗多发性硬化

抑制炎性脱髓鞘病变进展防止急性期病变恶化及缓解期复发多发性硬化治疗的主要目的：多发性硬化治疗措施：皮质类固醇：是多发性硬化急性发作和复发的主要治疗药物，可加速急性复发的恢复和缩短复发期病程，但不能改善恢复程度长期应用不能防止复发血浆置换大剂量丙种球蛋白治疗多发性硬化

急性发作期治疗：缓解期治疗1.复发型MSβ-干扰素：IFN-β能抑制T淋巴细胞的激活，减少炎性细胞穿透血脑屏障进入中枢神经系统醋酸格拉默：一种结构类似于髓鞘碱性蛋白的合成氨基酸聚合物。可能通过激活其反应性Th2细胞，阻断T淋巴细胞而发挥抗炎作用那他珠单抗：一种重组人单克隆抗体，主要通过选择性地与整合素α4结合，阻止白细胞粘附内皮细胞和穿过血脑屏障发挥免疫调节作用米托蒽醌：一种具有细胞毒性和免疫抑制作用的蒽醌衍生物。通过减少B淋巴细胞，抑制辅助性T淋巴细胞功能，加强T细胞的抑制活性而发挥免疫抑制作用。推荐用于SP-MS、PR-MS患者及重症RR-MS患者治疗多发性硬化

缓解期治疗2.继发进展（SP）型MS对不伴复发的SP-MS，目前治疗手段较少

可选用：米托蒽醌为目前被批准用于治疗SP-MS的唯一药物，能延缓残疾进展免疫抑制剂，如氨甲蝶呤、环磷酰胺、环孢霉素A等治疗多发性硬化

缓解期治疗3.原发进展型MS目前尚无有效的治疗药物β-干扰素及血浆置换治疗无效环孢素A、甲氨蝶呤、环磷酰胺可能有效治疗多发性硬化

对症治疗疲劳症状：足够的休息，金刚烷胺或5-羟色胺再摄取抑制剂行走困难：达方吡啶（dalfampridine）是一种缓释制剂，能阻断神经纤维表面的钾离子通道膀胱、直肠功能障碍：氯化氨基甲酰甲基胆碱对尿潴留可能有用，尿失禁可选用溴丙胺太林痉挛性截瘫或痛性痉挛：巴氯芬、卡马西平或氯硝西泮可能有效治疗多发性硬化

对症治疗认知障碍：DMDs、胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐（donepezil）和认知康复治疗可能有效；抑郁：可选择地昔帕明（desipramine）或帕罗西汀（paroxetine）男性患者勃起功能障碍可选用西地那非（sildenafil）治疗。眩晕症状可选择美克洛嗪（meclizine）、昂丹司琼(ondansetron)或东莨菪碱（scopolamine)治疗。治疗多发性硬化

女性、40岁前发病预后较好累及锥体系和小脑预后较差急性发作后患者至少可部分恢复，但复发的频率和严重程度难于预测病后存活期可长达20～30年，但少数可于数年内死亡预后多发性硬化

第二节视神经脊髓炎

NeuromyelitisOptica，NMO视神经脊髓炎（neuromyelitisoptica,NMO）视神经与脊髓同时或相继受累的急性或亚急性

脱髓鞘病变由Devic于1894年首次描述急性或亚急性起病的单侧或双侧视神经炎在其前或其后数日或数周伴发横贯性或上升性脊髓炎概念视神经脊髓炎NMO的病因及发病机制尚不清楚。近年研究发现CNS水通道蛋白4(aquaporin-4,AQP4)的抗体，是NMO较为特异的免疫标志物，被称为NMO-IgG。与MS不同，NMO是以体液免疫为主，细胞免疫为辅的CNS炎性脱髓鞘病。病因及发病机制视神经脊髓炎视神经炎急性起病者在数小时或数日内单眼视力部分或全部丧失，伴眶内疼痛，眼球运动或按压时明显，眼底可见视神经乳头水肿，晚期可见视神经萎缩脊髓损害呈单相型或慢性多相复发型病程临床表现视神经脊髓炎脑脊液细胞数增多显著，可＞50×106/L

，CSF蛋白增高在复发型较单相病程明显血清NMO-IgG（AQP4抗体），是NMO相对特异性自身抗体标志物，其强阳性提示疾病复发可能性较大诱发电位，多数患者表现为VEP的异常

辅助检查视神经脊髓炎脊髓MRI

脊髓内条索状的长T1、长T2信号，纵向融合病灶常≥3个脊椎节段，轴位像上病灶多位于脊髓中央，累及大部分灰质和部分白质，病灶主要见于颈段、胸段，急性期病灶处脊髓肿胀，严重者可见空洞样改变，增强扫描后病灶可强化辅助检查视神经脊髓炎急性起病双侧同时或相继发生的视神经炎，以及急性横贯性或播散性脊髓炎的临床表现MRI显示视神经和脊髓病灶，视觉诱发电位异常，CSF-IgG指数增高和出现寡克隆区带诊断视神经脊髓炎2006年Wingerchuk修订的NMO诊断标准（1）必要条件:

①视神经炎;②急性脊髓炎（2）支持条件:

①脊髓MRI异常病灶≥3个椎体节段;②头颅MRI不符合MS诊断标准;③血清NMO-IgG阳性具备必要全部条件和支持条件中的2条，即可诊断NMO

诊断视神经脊髓炎

视神经炎多损害单眼，而NMO常两眼先后受累，并有脊髓病损或明显缓解-复发多发性硬化MS脊髓病变极少超过1个脊椎节段急性脊髓炎起病急，病程中无缓解复发，也无视神经损害表现鉴别诊断视神经脊髓炎视神经脊髓炎与多发性硬化的鉴别临床特点视神经脊髓炎多发性硬化种族亚洲人多发西方人多发前驱感染或预防接种史多无可诱发发病年龄任何年龄，中位数39岁儿童和50岁以上少