孕期保健与监护课件

孕期保健与监护孕期保健与监护1掌握围生医学的概念熟悉孕妇监护与管理。掌握围生期的概念及产前检查的时间、内容和方法。熟悉胎儿生物物理监测、胎儿成熟度监测及宫内诊断的方法和意义。掌握孕期用药原则，了解常用药物分类等级。掌握围生医学的概念2产前保健的意义对孕妇的定期产前检查，指导孕期营养和用药，出现异常情况及时处理，使孕妇正确认识妊娠，消除不必要的顾虑对胎儿宫内情况的监护等.贯彻预防为主、及早发现高危妊娠、保证孕妇和胎儿健康和安全分娩的必要措施。产前保健的意义对孕妇的定期产前检查，指导孕期营养和用药，出现3围生期(perinatology)定义是指产前、产时和产后的一段时期。这段时期孕产妇要经历妊娠期、分娩期和产褥期3个阶段胎儿要经历受精、细胞分裂、繁殖、发育，直至出生开始独立生活的过程。围生期(perinatology)定义是指产前、产时和产后的4围生期的规定围生期的规定有4种：①围生期I：从妊娠满28周(即胎儿体重≥1000g或身长≥35cm)至产后1周；②围生期Ⅱ：从妊娠满20周(即胎儿体重≥500g或身长≥25cm)至产后4周；③围生期Ⅲ：从妊娠满28周至产后4周；④围生期Ⅳ：从胚胎形成至产后l周

围生期的规定围生期的规定有4种：5产前保健孕妇的监护与管理评估胎儿的健康与技术产前保健孕妇的监护与管理评估胎儿的健康与技术6第一节孕妇监护与管理第一节孕妇监护与管理7孕妇的监护与管理孕妇的监护孕妇的管理孕妇的监护与管理孕妇的监护孕妇的管理8

一、孕妇监护

孕妇监护主要是通过定期的产前检查(antenatalcare)来实现。

一、孕妇监护

孕妇监护主要是通过定期的产前检查(anten9即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做产前检查9次高危孕妇酌情增加产前检查次数

产前检查的时间Antenatalcare

孕妇监护主要通过定期产前检查实现从确诊早孕时开始应行双合诊并测量基础血压，检查心肺，测尿蛋白及尿糖。妊娠20周起进行产前系列检查妊娠20-36周期间：每4周检查一次自妊娠36周起：每周检查一次即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周10产前检查的时间(特殊)对有遗传病家族史或分娩史者，可以在妊娠早期行绒毛活检，也可在妊娠中期抽取羊水行染色体核型分析，以降低先天缺陷儿及遗传病儿的出生率。产前检查的时间(特殊)11首次产前检查病史

年龄职业推算预产期（EDC)月经史、既往孕产史既往史及手术史本次妊娠过程家族史丈夫健康状况检查

全身检查产科检查腹部检查（四步触诊法）骨盆测量阴道检查肛门检查及绘制妊娠图辅助检查

血常规血型尿常规肝功

B超遗产学检查等首次产前检查病史检查辅助检查12首次产前检查（一）病史1.年龄2.职业3.推算预产期：

LMP:月份-3/+9，日数+7（+15）早孕反应的时间，胎动的时间，子宫底高度，双顶径首次产前检查（一）病史13首次产前检查4.月经史及既往孕产史5.既往史及手术史6.本次妊娠过程7.家族史8.丈夫健康状况首次产前检查4.月经史及既往孕产史142.全身检查

观察孕妇的发育、营养及精神状态；注意步态及身高，身材矮小(<145cm)者常伴有骨盆狭窄；注意心脏有无病变，一年内未做过胸透者，必要时应在妊娠20周以后行胸部X线透视；检查脊柱及下肢有无畸形；2.全身检查观察孕妇的发育、营养及精神状态；152.全身检查检查乳房发育状况、乳头大小及有无乳头凹陷测量血压，孕妇正常血压不应超过140/90mmHg，超过者应属病理状态。注意有无水肿，孕妇于妊娠晚期仅踝部或小腿下部水肿经休息后消退，不属于异常；测量体重，于妊娠晚期体重每周增加不应超过500g，超过者多有水肿或隐性水肿。2.全身检查检查乳房发育状况、乳头大小及有无乳头凹陷163、产科检查3、产科检查17

产科检查腹部检查骨盆测量阴道检查肛门指诊产科检查腹部检查18腹部检查孕妇排尿后仰卧在检查床上，头部稍垫高，露出腹部，双腿略屈曲稍分开，使腹肌放松。检查者站在孕妇右侧进行检查。可通过视诊、触诊、听诊完成。腹部检查孕妇排尿后仰卧在检查床上，头部稍垫高，露出腹部，双腿19视诊

腹部过大、宫底过高应想到双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多的可能；腹部过小、宫底过低应想到胎儿生长受限(fetalgrowthrestriction，FGR)、孕周推算错误等；腹部两侧向外膨出、宫底位置较低应想到肩先露；尖腹(多见于初产妇)或悬垂腹(多见于经产妇)，应想到可能伴有骨盆狭窄。视诊腹部过大、宫底过高应想到双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多的20触诊用手测宫底高度，用软尺测子宫长度及腹围值。四步触诊法(fourmaneuversofLeopold)检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。触诊用手测宫底高度，21用软尺测子宫长度及腹围值用软尺测子宫长度及腹围值22用软尺测子宫长度及腹围值用软尺测子宫长度及腹围值23四步触诊法检查时，作前3部手法时，检查者面向孕妇，作第4部手法时，检查者应面向孕妇足端。四步触诊法检查时，作前3部手法时，检查者面向孕妇，作第4部手24孕期保健与监护课件25

第一步手法

检查者两手置于宫底部，测得宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。然后以两手指腹相对交替轻推，判断在宫底部的胎儿部分。若为胎头则硬而圆且有浮球感，若为胎臀则软而宽且形状略不规则。

第一步手法

检查者两手置于宫底部，测得宫底高度，估计胎儿大26第二步手法检查者两手分别置于腹部左右侧，一手固定，另手轻轻深按检查，两手交替，触到平坦饱满部分为胎背，并确定胎背向前、向侧方或向后。触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体，有时感到胎儿肢体在活动。第二步手法检查者两手分别置于腹部左右侧，一手固定，另手轻轻深27

第三步手法

检查者右手拇指与其余4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。若胎先露部仍可以左右移动，表示尚未衔接入盆。若已衔接，则胎先露部不能被推动。

第三步手法

检查者右手拇指与其余4指分开，置于耻骨联合上方28第四步手法：检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步核对胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆的程度。先露为胎头时，一手能顺利进入骨盆入口，另手则被胎头隆起部阻挡，该隆起部称胎头隆突。枕先露时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧；面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧。第四步手法：检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，沿骨盆入口向29孕期保健与监护课件30听诊胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时，胎心在脐右(左)下方；臀先露时，胎心在脐右(左)上方；肩先露时，胎心在靠近脐部下方听得最清楚。听诊胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。31孕期保健与监护课件32骨盆测量骨盆大小及其形状对分娩有直接影响，是决定胎儿能否经阴道分娩的重要因素，故骨盆测量是产前检查时必不可少的项目。骨盆测量骨盆大小及其形状对分娩有直接影响，是决定胎儿能否经阴33骨盆测量骨盆外测量骨盆内测量骨盆外测量间接判断骨盆大小及其形状骨盆测量骨盆外测量34骨盆测量骨盆外测量

髂棘间径髂嵴间径骶耻外径坐骨结节间径或称出口横径出口后矢状径耻骨弓角度骨盆内测量

对角径坐骨棘间径坐骨切迹宽度骨盆测量骨盆内测量35坐骨棘坐骨结节耻骨弓骶骨尾骨髂骨髂前上棘髂嵴骶髂关节耻骨坐骨耻骨联合骶尾关节坐骨棘坐骨结节耻骨弓骶骨尾骨髂骨髂前上棘髂嵴骶髂关节耻骨坐骨36髂棘间径

Interspinaldiameter(IS)孕妇取伸腿仰卧位，两髂前上棘外缘的距离,正常值为23-26cm骨盆外测量髂棘间径

Interspinaldiameter(IS)37髂嵴间径

Intercristaldiameter(IC)

孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25-28cm骨盆外测量髂嵴间径

Intercristaldiameter(I38骶耻外径

Externalconjugate(EC)

第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18-2Ocm骨盆外测量骶耻外径

Externalconjugate(EC)39坐骨结节间径或称出口横径

Transverseoutlet

两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5-9.5cm骨盆外测量坐骨结节间径或称出口横径

Transverseoutle40

出口后矢状径

Posteriorsagitaldiameterofoutlet

坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度，正常值为8-9cm骨盆外测量出口后矢状径

Posteriorsagital41耻骨弓角度

Angleofpubicarch

正常值为90度，小于80度为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度

骨盆外测量耻骨弓角度

Angleofpubicarch正常42骨盆测量骨盆外测量

髂棘间径髂嵴间径骶耻外径坐骨结节间径或称出口横径出口后矢状径耻骨弓角度骨盆内测量

对角径坐骨棘间径坐骨切迹宽度骨盆测量骨盆内测量43坐骨棘坐骨结节耻骨弓骶骨尾骨髂骨髂前上棘髂嵴骶髂关节耻骨坐骨耻骨联合骶尾关节坐骨棘坐骨结节耻骨弓骶骨尾骨髂骨髂前上棘髂嵴骶髂关节耻骨坐骨44髂棘间径

Interspinaldiameter(IS)孕妇取伸腿仰卧位，两髂前上棘外缘的距离,正常值为23-26cm骨盆外测量髂棘间径

Interspinaldiameter(IS)45髂棘间径（interspinaldiameter,IS)髂棘间径（interspinaldiameter,IS)46髂嵴间径

Intercristaldiameter(IC)

孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25-28cm骨盆外测量髂嵴间径

Intercristaldiameter(I47髂嵴间径(intercristaldiameter,IC)髂嵴间径(intercristaldiameter,IC)48骶耻外径

Externalconjugate(EC)

第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18-2Ocm骨盆外测量骶耻外径

Externalconjugate(EC)49骶耻外径(externalconjugate,EC)孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第五腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值18-20cm米氏菱形窝上角相当于第五腰椎棘突，两侧角相当于髂后上棘，下角相当于两侧臀肌的夹角。骶耻外径(externalconjugate,EC)孕妇取50坐骨结节间径或称出口横径

Transverseoutlet

两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5-9.5cm骨盆外测量坐骨结节间径或称出口横径

Transverseoutle51

出口后矢状径

Posteriorsagitaldiameterofoutlet

坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度，正常值为8-9cm骨盆外测量出口后矢状径

Posteriorsagital52耻骨弓角度

Angleofpubicarch

正常值为90度，小于80度为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度

骨盆外测量耻骨弓角度

Angleofpubicarch正常53对角径

Diagonalconjugate

为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5-13cm，此值减去1.5-2m为骨盆入口前后径长度，又称真结合径。

骨盆内测量对角径

Diagonalconjugate为54坐骨棘间径

Interspinousdiameter

两坐骨棘间的距离，正常值约为l0cm骨盆内测量坐骨棘间径

Interspinousdiameter55坐骨切迹宽度

坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度，将阴道内的食指置于韧带上移动，若能容纳3横指(约5.5-6cm)为正常，否则属中骨盆狭窄。骨盆内测量坐骨切迹宽度坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽56骶耻内径骶耻内径57坐骨棘间径(biischialdiameter)测量两坐骨棘间的距离，正常值为10cm坐骨棘间径(biischialdiameter)测量两坐骨58阴道检查孕妇于妊娠早期初诊时，应行双合诊。妊娠24周以后首次检查应测量对角径。于妊娠最后一个月内及临产后应避免阴道检查。阴道检查孕妇于妊娠早期初诊时，应行双合诊。59肛门指诊可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度，并测量出口后矢状径。肛门指诊可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘间径及坐骨切60辅助检查

常规检查RBC计数、Hb值、WBC总数及分类、血小板数、血型及尿蛋白、尿糖、尿沉渣镜检出现妊娠期合并症，按需求进行肝功能、血液化学、电解质测定以及胸部X线透视、心电图、乙型肝炎抗原抗体等项检查。对胎位不清、听不清胎心者，应行B型超声检查。对有死胎死产史、胎儿畸形史和患遗传性疾病孕妇，应检测血甲胎蛋白值、羊水细胞培养行染色体核型分析等。辅助检查常规检查RBC计数、Hb值、WBC总数及分类、血小61绘制妊娠图将检查结果，包括血压、体重、子宫长度、腹围、B型超声测得的胎头双顶径值、尿蛋白尿雌激素/肌酐比值、胎位、胎心率、浮肿等项，填于妊娠图中。绘制成曲线，观察动态变化，能及早发现孕妇和胎儿的异常情况。绘制妊娠图将检查结果，包括血压、体重、子宫长度、腹围、B型62复诊产前检查复诊产前检查是为了了解前次产前检查后有何不适，以便及早发现高危妊娠。询问前次产前检查之后，有无特殊情况出现，如头痛、眼花、浮肿、阴道流血、胎动出现特殊变化等，经检查后给予相应治疗。测量体重及血压，检查有无水肿及其他异常，复查有无尿蛋白。复查胎位，听胎心率，并注意胎儿大小，软尺测耻上子宫长度及腹围，判断是否与妊娠周数相符。必要时进行B型超声检查。进行孕妇卫生宣教，并预约下次复诊日期。复诊产前检查复诊产前检查是为了了解前次产前检查后有何不适，以63二、孕妇的管理实行孕产期系统保健的三级管理使用孕产妇系统保健手册对高危妊娠的筛查、监护、管理二、孕妇的管理实行孕产期系统保健的三级管理64第二节

评估胎儿健康的技术第二节

评估胎儿健康的技术65评估胎儿健康的技术

胎儿宫内情况的监护胎盘功能的检查胎儿成熟度的检查胎儿先天畸形及遗传疾病的宫内诊断评估胎儿健康的技术

胎儿宫内情况的监护66评估胎儿健康技术胎儿宫内情况的监护胎动胎儿影像学监护及血液动力学监护胎儿电子监护羊水分析评估胎儿健康技术胎儿宫内情况的监护67一胎儿宫内情况的监护

胎儿宫内情况的监护，包括确定是否为高危儿和胎儿宫内情况的监护。一胎儿宫内情况的监护

胎儿宫内情况的监护，包括确定是否为高68第二节评估胎儿健康的技术(一)确定是否为高危儿

（1）孕龄<37周或≥42周;

（2）出生体重<2500g;

（3）小于孕龄儿或大于孕龄儿;

（4）生后1分钟内Apgar评分0-3分;

（5）产时感染;

（6）高危产妇的新生儿;

（7）手术产儿;

（8）新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等。

第二节评估胎儿健康的技术(一)确定是否为高危儿692.胎儿宫内情况的监护2.胎儿宫内情况的监护70妊娠早期:行妇科检查确定子宫大小是否与孕周相符；B型超声检查最早在妊娠第5周见到妊娠囊；超声多普勒法最早在妊娠第7周能探测到胎心音。妊娠早期:行妇科检查确定子宫大小是否与孕周相符；71

妊娠中期借助手测宫底高度或尺测耻上子宫长度和腹围，判断胎儿大小是否与孕周相符胎头双顶径于妊娠22周起每周增加0.22cm于妊娠20、24、28周于妊娠20、24、28周行产前检查是监测胎心率。

妊娠中期借助手测宫底高度或尺测耻上子宫长度和腹围，判断胎儿72妊娠晚期

定期产前检查

胎动计数

羊膜镜检查

胎儿心电图监测

电子监测

妊娠晚期

定期产前检查73电子监测胎儿监护仪优点是不受宫缩影响。能连续观察并记录胎心率(fetalheartrate，FHR)的动态变化。同时记录胎心率、子宫收缩描记、胎动记录，故能反映三者间的关系。通过监护仪描记的胎心率图是一条波动起伏的带状曲线，曲线中央的一条假想线，就是胎心率基线水平，也即是胎心率基线。胎心率基线大体分为过速、正常、过缓3大类。具有正常变异的胎心率基线是交感神经和副交感神经的互相调节的结果。电子监测胎儿监护仪优点是不受宫缩影响。74胎心率的监测

用胎儿监护仪记录的胎心率有两种基本变化——胎心率基线(FHR-baseline)及胎心率一过性变化。胎心率的监测用胎儿监护仪记录的胎心率有两种基本变化——胎心75胎心率基线：指在无胎动、无宫缩影响时，10分钟以上的胎心率的平均值，称为胎心率基线。可从每分钟心搏次数(beatperminute，bpm)及FHR变异(FHRvariability)两方面对胎心率基线加以估计。FHR>160次／分或<120次／分，历时10分钟称心动过速(或心动过缓)。胎心率基线：指在无胎动、无宫缩影响时，10分钟以上的胎心率的76FHR变异是指FHR有小的周期性波动。胎心率基线细变异即基线摆动，包括胎心率的摆动幅度和摆动频率，摆动幅度指胎心率上下摆动波的高度，以bpm表示；振幅变动范围正常为10～25bpm，摆动频率指计算1分钟内波动的次数，正常为≥6次。基线波动活跃则频率增高，基线平直则频率降低或消失，基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。FHR基线变平即变异消失或静止型，提示胎儿储备能力的丧失。FHR变异是指FHR有小的周期性波动。77

4.胎儿电子监测

1）胎心率的监测:

①胎心率基线（正常FHR：120-160bpm）无胎动、无宫缩，10分钟以上FHR的平均值；心搏次数：心动过速(FHR>160bpm)

心动过缓（FHR<120bpm)FHR变异：FHR的周期性波动，包括：

摆动振幅：FHR上下摆动波的高度（正常10-25bpm）

摆动频率：1分钟内波动的次数（正常≥6次）

基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。FHR基线变平即变异消失或静止型，提示胎儿储备能力的丧失

4.胎儿电子监测78胎心率一过性变化受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，持续十余秒或数十秒后又恢复到基线水平，称为胎心率一过性变化。是判断胎儿安危的重要指标。胎心率一过性变化受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激，胎心率发生暂79②一过性胎心率变化：受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，随后又回复到基线水平。

加速:是指子宫收缩后胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续>15秒，这是胎儿良好的表现；

减速:是指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢。早期减速变异减速晚期减速②一过性胎心率变化：受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激，胎心率80胎心率一过性变化

加速(acceleration)加速原因是胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压。散发的、短暂的胎心率加速无害。脐静脉持续受压则发展为减速。胎心率一过性变化

加速(acceleration)81早期减速（earlydeceleration,ED)

胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时发生。胎心率曲线最低点(波谷)与宫缩曲线顶点(波峰)相一致，子宫收缩后迅即恢复正常，下降幅度<50bpm，时间短，恢复快。早期减速是宫缩时胎头受压，脑血流量一时性减少(无伤害性)的表现，不受孕妇体位或吸氧而改变。早期减速（earlydeceleration,ED)胎心82变异减速(variabledeceleration，VD)特点是胎心率减速与宫缩无固定关系。一旦出现VD，下降迅速且下降幅度大>70bpm，持续时间长短不一，恢复也迅速。变异减速一般认为系因子宫收缩时脐带受压兴奋迷走神经所致。变异减速(variabledeceleration，VD)83晚期减速(latedeceleration，LD)特点是胎心率下降的起点常落后于宫缩曲线上升的起点，多在宫缩波峰处开始，胎心率曲线减速的波谷落后于宫缩曲线的波峰，时间差多在30一60秒，下降幅度<50bpm，胎心率恢复水平所需时间较长。晚期减速一般认为是胎儿缺氧的表现，应予以高度注意。晚期减速(latedeceleration，LD)特点是胎84晚期减速晚期减速85预测胎儿宫内储备能力

无应激试验是指在无宫缩、无外界负荷刺激情况下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录。本试验是以胎动时伴有一过性胎心率加快为基础，又称胎儿加速试验

缩宫素激惹试验了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷试验测定胎儿的储备能力

预测胎儿宫内储备能力无应激试验是指在无宫缩、无86无应激试验(non-stresstest,NST)是指在无宫缩、无外界负荷刺激情况下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录。本试验是以胎动时伴有一过性胎心率加快为基础，又称胎儿加速试验。正常：至少有3次以上胎动伴胎心率加速>l5bpm，持续时间>15秒;

异常：胎动数与胎心率加速数少于前述情况或胎动时无胎心率加速

无应激试验(non-stresstest,NST)是指在无87缩宫素激惹试验(oxytocinchallengetest,OCT)又称宫缩应激试验（contractionstresstest,CST)了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷试验测定胎儿的储备能力。OCT阳性：多次宫缩后连续重复出现晚期减速，胎心率基线变异减少，胎动后无FHR增快。OCT阴性：胎心率基线有变异或胎动后FHR加快，无晚期减速。缩宫素激惹试验(oxytocinchallengetes88(三)胎盘功能检查1.胎动

12小时＞10次为正常2.测定孕妇尿中雌三醇值胎儿肾上腺，肝，胎盘合成>15mg/24h正常10~15mg/24h警戒值<10mg/24h胎盘功能低下3.测定孕妇血清游离雌三醇值≥40nmol/l4.测定孕妇血清胎盘生乳素。HPL4~11mg/l5.测定孕妇血清妊娠特异性β糖蛋白≥170mg/l6.缩宫素激惹试验（OCT）7.阴道脱落细胞检查8.B型超声行胎儿生物物理监测

(三)胎盘功能检查1.胎动12小时＞10次为正常89胎儿及其成熟度的监护（四）胎儿成熟度检查正确推算妊娠周数尺测:宫高×腹围+200=体重Ｂ超测ＢＰＤ＞8.5测羊水中卵磷脂/鞘磷脂比（lecithin/sphingomyelin,L/S）>或羊水震荡试验两管均有完整泡沫环，或测出磷酸酰甘油阳性，提示胎肺成熟。羊水中肌酐：≥176.8umol/l(2mg%)胎儿肾成熟羊水中胆红素类物质值：OD４５０＜0.02,肝成熟羊水淀粉酶≥450UL唾液腺成熟羊水脂肪细胞出现率≥２０％，皮肤成熟胎儿及其成熟度的监护（四）胎儿成熟度检查90（五）胎儿先天畸形及其遗传性疾病的宫内诊断1.胎儿遗传学检查：孕早期取绒毛，孕16-20周抽羊水，孕母外周血分离胎儿细胞；2.胎儿影像学检查：18-20周超声检查；3.测定羊水中酶、蛋白4.羊膜腔胎儿造影5.胎儿镜（五）胎儿先天畸形及其遗传性疾病的宫内诊断1.胎儿遗传学检91

总结孕早期保健→遗传病及先天畸形→胎儿异常→终止妊娠产前筛查及诊断→胎儿正常→继续妊娠孕中期保健→筛查妊娠合并症及并发症→高危门诊胎儿生长发育监测孕晚期保健→胎儿宫内安危、胎盘功能监测胎儿成熟度监测总结孕早期保健→遗传病及先天畸形→92孕期营养关键在于所进食物应保持高能量，要含有丰富的蛋白质、脂肪、碳水化合物、微量元素和维生素其中微量元素有铁,钙,锌,碘,硒,钾等维生素有水溶性（维生素B族、C）和脂溶性（维生素A、D、E、K）孕期营养关键在于所进食物应保持高能量，要含有丰富的蛋白质、脂93产科合理用药用药原则：能用一种药物就避免联合用药能用疗效肯定的老药就避免使用尚难确定对胎儿有不良影响的新药能用小剂量药物就避免用大剂量药物若病情所需，在妊娠早期应用了对胚胎、胎儿有害的致畸药，应先终止妊娠妊娠药物危险性分级：FDA的5个级别,在妊娠前12周，以不用C、D、X级药物为好产科合理用药用药原则：94孕期常见症状及其处理便秘痔疮恶心,呕吐胃灼热腰背痛静脉曲张孕期常见症状及其处理便秘95消化系统症状于妊娠早期出现胃灼热、恶心、晨起呕吐者，给予维生素B6l0～20mg，每日3次口服；消化不良者，给予维生素B120mg、干酵母(drledyeast)3片及胃蛋白酶(pepsin)0.3g，饭时与稀盐酸(acidhydrochlorlcdilute)1ml同服，每日3次；若已属妊娠剧吐，则按该病处理。消化系统症状于妊娠早期出现胃灼热、恶心、晨起呕吐者，给予维生96贫血孕妇于妊娠后半期对铁的需求量增多，单纯靠饮食补充明显不足，应自妊娠4～5个月开始补充铁剂，如富马酸亚铁(ferrousfumarate)0.2g或硫酸亚铁(ferroussulfate)0．3g，每日1次口服预防贫血。若已发生贫血，应查明原因，以缺铁性贫血最常见。治疗时应加大剂量，可给予富马酸亚铁0．4g或硫酸亚铁0．6g、维生素C300mg、乳酸钙(ca1ciumlactate)1g，每日3次口服。贫血孕妇于妊娠后半期对铁的需求量增多，单纯靠饮食补充明显不足97腰背痛妊娠期间由于关节韧带松弛，增大的子宫向前突使躯体重心后移，腰椎向前突使背伸肌处于持续紧张状态，孕妇常出现轻微腰背痛。若腰背痛明显者，应及时查找原因，按病因治疗。必要时卧床休息、局部热敷及服止痛药物。腰背痛妊娠期间由于关节韧带松弛，增大的子宫向前突使躯体重心后98下肢及外阴静脉曲张静脉曲张因妊娠次数增多逐渐加重。于妊娠末期应尽量避免长时间站立，下肢绑以弹性绷带，晚间睡眠时应适当垫高下肢以利静脉回流。分娩时应防止外阴部曲张的静脉破裂。下肢及外阴静脉曲张静脉曲张因妊娠次数增多逐渐加重。于妊娠末期99下肢肌肉痉挛是孕妇缺钙表现，肌肉痉挛发生在小腿腓肠肌，于妊娠后期多见，常在夜间发作。发作时应将痉挛下肢伸直使腓肠肌紧张，并行局部按摩，痉挛多能迅速缓解。已出现下肢肌肉痉挛的孕妇，应尽早补充钙剂，可给予乳酸钙1g、维生素AD丸1丸，每日3次；维生素E100mg，每日1—2次口服。下肢肌肉痉挛是孕妇缺钙表现，肌肉痉挛发生在小腿腓肠肌，于妊娠100下肢浮肿孕妇于妊娠后期常有踝部及小腿下半部轻度浮肿，经休息后消退，属正常现象。若下肢浮肿明显，经休息后不消退，应想到妊娠高血压综合征、合并肾脏疾病或其他合并症，查明病因后给予及时治疗。此外，睡眠取左侧卧位，下肢垫高15°,使下肢血液回流改善，浮肿多可减轻。下肢浮肿孕妇于妊娠后期常有踝部及小腿下半部轻度浮肿，经休息后101痔增大妊娠子宫压迫和腹压增高，使痔静脉回流受阻和压力增高导致痔静脉曲张。应多吃蔬菜，少吃辛辣食物；必要时服缓泻剂软化大便，纠正便秘。痔已脱出用手法还纳。痔增大妊娠子宫压迫和腹压增高，使痔静脉回流受阻和压力增高导致102便秘于妊娠期间肠蠕动及肠张力减弱，排空时间延长，水分被肠壁吸收，加之孕妇运动量减少，易发生便秘。由于巨大子宫及胎先露部的压迫，常会感到排便困难，每日清晨饮开水一杯，应养成每日按时排便的良好习惯，并多吃含纤维素多的新鲜蔬菜和水果，必要时口服缓泻剂，或用开塞露、甘油栓，使大便滑润容易排出，但禁用峻泻剂，如硫酸镁(magnesiumsulfate)，也不应灌肠，以免引起流产或早产。便秘于妊娠期间肠蠕动及肠张力减弱，排空时间延长，水分被肠壁吸103仰卧位低血压于妊娠末期，孕妇若较长时间取仰卧姿势，由于增大的妊娠子宫压迫下腔静脉，使回心血量及心排出量骤然减少，出现低血压。此时若立即改为侧卧姿势，使下腔静脉血流通畅，血压迅即恢复正常。仰卧位低血压于妊娠末期，孕妇若较长时间取仰卧姿势，由于增大的104预产期（expecteddateofconfinement)询问末次月经（lastmenstrualperiod)的时间按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7。按公历计算可推算。预产期（expecteddateofconfineme105小结掌握产前检查（产前检查内容、四步触诊方法、骨盆测量）。掌握围生期定义。熟悉胎儿及其成熟度的监护方法。小结掌握产前检查（产前检查内容、四步触诊方法、骨盆测量）。106

第八章正常产褥

Normalpuerperium

妇产科学教研组第八章正常产褥

107概念：从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复或接近正常未孕状态所需的一段时期，称产褥期，一般规定为6周。

第一节产褥期母体变化

第二节产褥期临床表现

第三节产褥期处理

第四节产褥期保健

产褥（puerperium)概念：从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复或接近正常未孕108第一节产褥期母体变化一、生殖系统的变化二、乳房的变化三、血液及循环系统的变化四、消化系统的变化五、泌尿系统的变化六、内分泌系统的变化七、腹壁的变化第一节产褥期母体变化一、生殖系统的变化109一、生殖系统的变化（一）子宫

（二）阴道

（三）外阴

（四）盆底组织

一、生殖系统的变化（一）子宫110

（一）子宫1子宫复旧（involutionofuterus)

胎盘娩出后的子宫逐渐恢复至未孕状态的过程称子宫复旧。

（1）宫体肌纤维缩复

（2）宫内膜再生

2子宫颈（一）子宫1子宫复旧（involution111（1）宫体肌纤维缩复子宫复旧不是肌细胞数目减少，而是肌细胞缩小(肌细胞胞浆蛋白质被分解排出，胞浆减少。裂解的蛋白及代谢产物通过肾排出体外)随着肌纤维不断缩复，宫体逐渐缩小分娩结束时——1000g产后1周——妊娠12周大小——500g产后10日——降至骨盆腔内产后6周——比非孕期稍大——50～60g

（1）宫体肌纤维缩复子宫复旧不是肌细胞数目减少，而是肌细胞缩112（2）宫内膜再生胎盘从蜕膜海绵层分离排出后，胎盘附着面立即缩小，面积仅为原来一半，导致开放的螺旋动脉和静脉窦压缩变窄，在正常凝血功能影响下形成血栓，出血逐渐减少直至停止。其后创面表层坏死脱落，随恶露自阴道排出。残存的子宫内膜基底层逐渐再生新的功能层。产后3周，胎盘附着部位以外的宫腔表面均由新生内膜修复。产后6周胎盘附着部位全部修复。若胎盘附着面因复旧不良出现血栓脱落，可引起晚期产后出血。（2）宫内膜再生胎盘从蜕膜海绵层分离排出后，胎盘附着面立即缩113

2子宫颈胎盘娩出后：袖口状

产后2～3日：宫口可通过2指

产后1周：宫颈外形恢复至未孕状态

产后10日：宫颈内口恢复至未孕状态

产后4周：宫颈完全恢复至正常形态外口由圆形变为“一”字形

2子宫颈胎盘娩出后：袖口状114

（二）阴道分娩后：阴道腔扩大阴道壁松弛肌张力低阴道粘膜皱襞因过度伸展而减少甚至消失

产褥期：阴道腔逐渐缩小阴道壁肌张力逐渐恢复产后3周重新出现粘膜皱襞但于产褥期结束时，尚不能完全恢复至未孕时的紧张度

（二）阴道分娩后：阴道腔扩大115

（三）外阴分娩后轻度水肿，产后2～3日内自行消退创伤于3～5日内愈合处女膜痕（三）外阴分娩后轻度水肿，产后2～3日内自行消退116（四）盆底组织

盆底肌及其筋膜，因分娩过度扩张使弹性减弱，且常伴有肌纤维部分断裂产后健身操的重要性若盆底肌及其筋膜发生严重断裂，造成骨盆底松弛，加之产褥期过早参加重体力劳动，可导致阴道壁膨出，甚至子宫脱垂（四）盆底组织盆底肌及其筋膜，因分娩过度扩张使弹117二、乳房的变化：泌乳主要变化是泌乳

产后泌乳的神经体液调节影响乳汁分泌的因素母乳喂养的好处乳汁

二、乳房的变化：泌乳主要变化是泌乳118

乳汁初乳→过渡乳→成熟乳

母乳含大量免疫抗体，如SIgA,经新生儿摄入后，在胃肠道内不受胃酸及消化酶的破坏，大部分粘附于胃肠道粘膜，故母乳喂养的新生儿患肠道感染者甚少。多数药物可经母血渗入乳汁重，故产妇于哺乳期用药时，应考虑药物对新生儿有无不良影响乳汁初乳→过渡乳→成熟乳119

初乳产后7日内分泌的乳汁含：beta胡萝卜素，淡黄色质稠蛋白质较成熟乳多，尤其是SIgA脂肪和乳糖较成熟乳少极易消化是新生儿早期理想的天然食物

初乳产后7日内分泌的乳汁含：120

过渡乳产后7~14日分泌的乳汁

蛋白质含量逐渐减少脂肪和乳糖含量逐渐增多过渡乳产后7~14日分泌的乳汁121

成熟乳产后14日以后分泌的乳汁

白色蛋白质2％～3％脂肪4％糖8％～9％无机盐0.4％～0.5％维生素成熟乳产后14日以后分泌的乳汁122产后泌乳的神经体液调节随着胎盘剥离排出，产妇血中胎盘升乳素、E、P水平急剧下降产后呈低E、高PRL水平，乳汁开始分泌垂体PRL是泌乳的基础，但以后乳汁分泌很大程度依赖哺乳时的吸吮刺激。产后泌乳的神经体液调节随着胎盘剥离排出，产妇血中胎盘升乳素、123

影响乳汁分泌的因素吸吮喷乳是保持乳腺不断泌乳的关键不断排空乳房，也是维持乳汁分泌的一个重要条件——母婴同室，按需哺乳产妇营养、睡眠——保证休息、睡眠、饮食产妇情绪——避免精神刺激产妇健康状况影响乳汁分泌的因素吸吮喷乳是保持乳腺不断泌乳的关键124三、血液及循环系统的变化血容量：产后最初3日增加15%～25%产后2～3周恢复至未孕状态高凝状态：产后早期仍存在，产后2～3周内降至正常，RBC、HGB渐增多WBC：产褥早期可高至20G/L，中性粒增多，淋巴细胞稍减少PLT：增多三、血液及循环系统的变化血容量：产后最初3日增加15%～25125四、消化系统的变化

产后1～2日内：口渴，喜进流食或半流食，但食欲不佳，以后逐渐好转胃酸分泌减少，1～2周恢复胃肠肌张力及蠕动力减弱，2周恢复，易便秘四、消化系统的变化产后1～2日内：口渴，喜进流食或半流食126五、泌尿系统的变化妊娠期体内潴留的多量水分经肾排出

——产后最初数日尿量增多肾盂及输尿管扩张恢复——4周易尿潴留五、泌尿系统的变化妊娠期体内潴留的多量水分经肾排出127六、内分泌系统的变化分娩后，E、P、胎盘升乳素骤降PRL：于产后数日哺乳产妇降至60ug/L，不哺乳产妇降至20ug/L月经复潮：不哺乳产妇：6～10周哺乳产妇：推迟或一直不来排卵：不哺乳产妇：10周哺乳产妇：4～6个月产后较晚恢复月经者，首次月经来潮前多有排卵，故哺乳产妇未见月经来潮却有受孕的可能六、内分泌系统的变化分娩后，E、P、胎盘升乳素骤降128七、腹壁的变化色素沉着渐消退妊娠纹：紫红色——银白色子宫增大——腹壁皮肤部分弹力纤维断裂，腹直肌不同程度分离——产后腹壁松弛——产后6～8周恢复紧张度七、腹壁的变化色素沉着渐消退129第二节产褥期临床表现（一）体温、脉搏、呼吸、血压（二）子宫复旧（三）产后宫缩痛（四）褥汗（五）恶露(Lochia)

第二节产褥期临床表现（一）体温、脉搏、呼吸、血压130（一）体温、脉搏、呼吸、血压体温：多数正常产程长致过度疲劳——最初24小时内略升高，不超过38度。不哺乳者，产后3～4日因乳房血管、淋巴管极度充盈，可发热，达38.5度脉搏：缓慢，60～70次/分，产后1周恢复呼吸：深慢，14～16次/分血压：平稳。妊高征产妇降低明显（一）体温、脉搏、呼吸、血压体温：多数正常131（二）子宫复旧胎盘娩出后，子宫圆而硬，宫底脐下1指产后1日，因宫颈外口升至坐骨棘水平，使宫底稍上升，平脐以后每日下降1～2cm，产后10日降入骨盆腔（二）子宫复旧胎盘娩出后，子宫圆而硬，宫底脐下1指132（三）产后宫缩痛

（afterpains)

产后1～2日出现，持续2～3日自然消失经产妇多见剖宫产产妇多见哺乳时加重（三）产后宫缩痛

（afterpains)产后1～2日133

（四）褥汗

产褥早期，皮肤排泄功能旺盛，排出大量汗液夜间睡眠和初醒时明显产后1周内自行好转

（四）褥汗产褥早期，皮肤排泄功能旺盛，排出大量汗液134（五）恶露(Lochia)

产后随子宫蜕膜（特别是胎盘附着处的蜕膜）的脱落，血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称恶露。正常恶露有血腥味，无臭味，持续4至6周总量250至500ml，个体差异较大

分为：

1血性恶露(lochiarubra)

2浆液恶露(lochiaserosa)

3白色恶露(lochiaalba)

（五）恶露(Lochia)产后随子宫蜕膜（特别是胎盘附135

1血性恶露

(lochiarubra)色鲜红，含大量