现代医生情报信息需求与循证医学信息资源利用-课件

主要内容一、现代医生的信息素养问题二、循证医学文献概述三、如何系统检索和评价循证医学文献证据四、循证医学国际著名案例分析五、未来的展望主要内容一、现代医生的信息素养问题1一、现代医生的信息素养问题1.信息素养基本概念：随着医学信息爆炸时代的来临以及循证医学在世界各国的迅速兴起，信息素养已经成为医务人员特别是我国医务人员的必备职业素养。信息素养是美国图书馆学会提出的21世纪人所应该具有的各种能力或技能，包括信息检索、鉴别、分析的能力，以及良好的信息道德等内容。信息意识和检索能力是知识分子获得和应用最新知识信息的必要条件。但是我们在这方面和国际水平有较大差距，主要表现在英文水平、信息意识和文献检索能力等差别上。一、现代医生的信息素养问题1.信息素养基本概念：随着医学22.美国MiamiDade医学院医学中心图书馆的专家提出，良好的卫生情报素养（HealthInformationLiterate

）包括：对卫生信息需求的认识Recognizeahealthinformationneed能找到医学信息资源Identifylikelyinformationsources能通过信息资源检索相关的医学情报Searchtheinformationsourcestoretrieverelevantinformation能评价这些信息的质量Evaluatethequalityoftheinformation能利用这些信息进行正确的卫生决策Usetheinformationtomakegoodhealthdecisions资料来源：/medical/library/HealthInformationLiteracy.ppt

2.美国MiamiDade医学院医学中心图书馆的专家提33.我国医务人员信息素养的国际差距1）我国科技人员收集科技信息在整个科研工作中所占比例（工作和时间）平均为10-15％，而美国则达到59％。我国引进的外文科技书刊中，利用率最高不超过30％，有的甚至低于5％。现代化手段的计算机联机情报检索我国每年平均只有几千次，而美国平均1000万次。[中科院生命科学与生物技术局：论目前国内科研中的浪费/news/show.php?id=3327]。3.我国医务人员信息素养的国际差距1）我国科技人员收集科技4第三军医大学的一项调查显示：军医们平常只使用中文的CBMDisc和外文的MEDLINE文摘数据库，认为一般查它们就够了，也不知道其它数据库的特点及收录内容，更不清楚用法，许多读者习惯于进入Medline数据库就在缺省(自由词)检索界面下进行检索，而对主题词表检索利用很少,能够达到常用主题途径检索的人员比例尚未到三分之一；经常使用搜索引擎的高级检索功能的还很少，而不知道或知道但未使用过的占41．66％。-[何晓阳，等第三军医大学科研人员信息素养调查分析中国医学理论与实践20O5年1O月第15卷第10期1473-75页]第三军医大学的一项调查显示：军医们平常只使用中文的CBMDi54、信息时代知识获取方式变化对医生的挑战医学知识的网络化趋势：知识经济时代的显著特点是信息成为创新的主要资源；互联网作为更新知识的主要通道；医学知识占了网络信息资源的30%左右，现代电子期刊和数据库大都通过互联网传送；现代医生标准的变化，对信息素养（信息意识和检索能力）和循证检索能力的高度重视和要求；临床经验需要不断更新，医生需要了解最新的技术和各种疗法，特别是核心技术的竞争和循证医学实践都需要准确的情报；临床上需要快速检索文献，医生时间有限，需应对越来越多的临床决策(十分钟之内)；医生需要学会批判评价文献，信息泛滥带来医学垃圾信息的剧增，医生必须从海量的医学信息中剔除垃圾获得高质量的有用信息等等。4、信息时代知识获取方式变化对医生的挑战医学知识的网络化趋势6现代医生情报信息需求与循证医学信息资源利用_课件7现代医生情报信息需求与循证医学信息资源利用_课件8美国百森商学院（BabsonCollege）院长ThomasH.Davenport教授指出：美国医生要想保持知识更新，必须掌握10,000种疾病，3000种药物，1100种实验室测试和40万篇每年新增的生物医学文献。Doctorsneedtostaycurrenton10,000diseases,3,000medications,1,100labtestsand400,000articlesaddedtothebiomedicalliteratureeachyear.-byThomasH.DavenportandJohnGlaser

KnowledgeManagementJust-in-Time/archive/3049.html美国百森商学院（BabsonCollege）院长Thom9知识转化延迟-转化医学的兴起-BtoB

/Lagtimefromtimeof“knowing”totimeofimplementation知识交流的失败：28个里程碑式的临床试验结果只有两个能立即（1-2年）用于临床实践RecognizingFailuresInCommunicationAndLearningFineberg1987:Of28“Landmark”trials,only2hadanimmediate(1-2year)effectonclinicalpractice13yrsforthrombolytictherapy.10yrsforcorticosteroidstospeedfetallungmaturity.知识转化延迟-转化医学的兴起-BtoB

/Lagtim10英国著名网络情报评价网站-F1000-分析：太多的文章和太多的杂志，还有真正对临床医学有用的文献很少，例如Pumbed数据库中2006年的63万多篇文献中真正对临床有用的只有1500余篇，查找很困难。[http://international.inist.fr/icsti/p_tamber.pdf]英国著名网络情报评价网站-F1000-分析：太多的文章和太多115.临床医生需要什么样的临床信息？

[SmithR.Whatclinicalinformationdodoctorsneed?BMJ.1996Oct26;313(7064):1062-8.]美国学者SmithR指出：临床经验需要了解最新的技术和各种疗法，特别是核心技术的竞争需要新的情报，有经验的临床医生主要依靠200万条医学信息进行决策，而这些信息主要依靠期刊文献传递，而不是过时的专著和教科书。5.临床医生需要什么样的临床信息？

[SmithR.W126、现代医学文献检索观念的变迁1)

传统的书刊文献检索向网络信息检索过渡；2)专业的数据库检索向基于互联网的一站式情报信息平台服务（包括搜索引擎的智能化）发展；3)分散式的全文获得向资源共享的全文获取通道揭示发展；4)基于词义的一代文献线性检索向基于语义的二代非线性智能检索发展；5)基于经验医学的传统文献检索向基于循证医学的现代文献检索过渡6)掌握知识的通道比占有知识更重要7)阅读方式的转变-快速-精准-有用6、现代医学文献检索观念的变迁1)传统的书刊文献检索向网络13临床医生的情报需求重大改变

英国格拉斯哥皇家医院的医生指出：

MalcolmDanielConsultantinAnaesthesia&IntensiveCareDepartmentofAnaesthesiaGlasgowRoyalInfirmary无需通读全文/nottohavetowadethroughpapers无需亲自检索Medline数据库,让我信任的人去检索/nottohavetosearchthroughMedline-get&trustsomeoneelsetodothatforme获得具有证据级别的引文/tohaveanindexofthestrengthofevidence得到简短的问题答案/tohaveaoneword(orbrief)answer找到已有答案的问题/toseequestionsthatalreadyhaveanswers50秒就得到所需的医学知识/50secondstomedicalknowledge-临床医生的情报需求重大改变

英国格拉斯哥皇家医院的医生指出：14获得知识的通道（Access）比获得知识本身（Possession）更为重要

诺贝尔奖金获得者HerbertSeaman指出：在过去，拥有知识意味着一个人必须把知识牢记在记忆里。而今天，面临着纷至沓来的海量信息，拥有知识则意味着你必须知道如何去获得有用信息的通道。占有知识的概念已经被掌握获得知识的通道所取代。（PossessionisreplacedbyAccess）(Hade,1982,p.8).

[Hade,1982,p.8].http://www.acs.ucalgary.ca/~ahayden/literacy.html获得知识的通道（Access）比获得知识本身（Possess1521世纪医生应具备的核心能力

--Dr.GeraldS.Lazarus（美国中华医学基金会的顾问，北京协和医院的客座教授）/user1/35132/archives/2009/2009610134431.html

与患者和同行间沟通、交流的能力从计算机上获取信息的能力将基础科学应用于医学实践的能力在处理疾病时会考虑社区与社会有关因素的能力学会在工作中考虑医学伦理和专业精神结合的能力具备衡量所获信息正确性的循证医学的能力感知自我能力和心理状况的能力

21世纪医生应具备的核心能力

--Dr.GeraldS16二、循证医学（EBM）概述1.EBM的定义PatientConcerns患者愿望

ClinicalExpertise医生临床经验和技能BestresearchEvidence最好证据EBM-“Evidence-basedmedicineistheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvalues”-

Sackett,D.L.(2000).Evidence-basedmedicine:HowtopracticeandteachEBM(2nded.).Edinburgh;NewYork:ChurchillLivingstone.二、循证医学（EBM）概述1.EBM的定义Patient17

EBM的定义：循证医学是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据（科学发现-文献），同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美结合制定出病人的治疗措施（临床决策）。-[SackettDL,etal.Evidence-basedmedicinehowtopracticeandteachEBM.2nded,261pp,softcover,Philadelphia,Pa,ChurchillLivingstone,2000.]

其核心思想是：医师开具处方、制定治疗方案或医疗指南，政府机构做出医疗卫生决策等，都应依据现有的、最好的临床研究结果来进行。EBM的定义：循证医学是指慎重、准确和明智地应用当前所18循证医学（EBM）文献的内涵和外延2.

EBM的核心思想:对临床中所遇到的实际问题，进行系统的医学文献检索，经过仔细的筛选，以获得当前最好的临床研究证据，并结合临床的具体实际和病人的喜好，做出医疗决策诊治疾病，这是一种临床实践的新模式。-[病种质量管理与病种付费方式理论基础之二——循证医学概述/cn/instilution/medpol/yygl/yygl2.html]

循证医学（EBM）文献的内涵和外延2.EBM的核心思想:193.循证医学的核心技能发达国家（例如美国）要求医院能在50秒或更少时间内提供至少80%的临床医生所需信息；-DavidC.Slawson,etal.InformationMastery:Evidence-BasedMedicineinEverydayPractice-/ziliao/html/dr200914135310717.htm

国外研究结果证实：医生只要经过简单的培训，耗时不超过十分钟，即能进行有效的文献检索，并改变47%的临床决策。其过程就是分析题目，确定检索策略，寻找数据库，找到有用文献。-/Research/PubMed/文献检索－循证医学的核心技能.swf

3.循证医学的核心技能发达国家（例如美国）要求医院能在5020循证医学的核心技能：高效的文献检索加上严格的临床文献评估–DoigGSandSimpsonF.Efficientliteraturesearching:Acoreskillforthepracticeofevidence-basedmedicine.IntensiveCareMedicine2003;29:2119-2127.EpubSep3,2003.循证医学的核心技能：高效的文献检索加上严格的临床文献评估–21循证医学-二十一世纪临床医学的”圣经”

EBM（Evidence－basedmedicine）是医生在临床实践中必须遵循的科学原则，其核心思想是对临床中所遇到的实际问题，进行系统的医学文献检索，经过仔细的筛选，以获得当前最好的临床研究证据，并结合临床的具体实际和病人的喜好，做出医疗决策诊治疾病-[病种质量管理与病种付费方式理论基础之二——循证医学概述/cn/instilution/medpol/yygl/yygl2.html]。循证医学-二十一世纪临床医学的”圣经”EBM（Evide224.循证医学的宗旨是淘汰过时的有害的医疗手段不断的科学证据都证明放血疗法对病人的伤害，这个流行了2000多年的疗法终于在大量的循证医学证据下走出了历史的舞台。外阴切开术只是难产时的一种助产手段，却长期被作为一种常规的手术，世界卫生组织和美国的大量EBM研究改变了这种现状，在许多国家包括发达国家和发展中国家，已经成功的降低了会阴切开术的使用率。4.循证医学的宗旨是淘汰过时的有害的医疗手段不断的科学证据23循证医学宣布经验医学的消亡，要求临床医生使用最新的研究结果案例1:1994年的一项国外调查提示，只有30%的家庭医生及75%的消化科专业医生采用抗生素治疗消化性溃疡的幽门螺杆菌(HP)感染。1994年版的《CECIL内科学》也认为尚缺乏足够的证据证明HP是胃或十二指肠溃疡的主要原因。而最新的美国国立卫生研究院(NIH)的一项报告（1994）已相当明确地指出，胃及十二指肠溃疡可以用抗生素根治，该论点现已获得广泛的接受。循证医学宣布经验医学的消亡，要求临床医生使用最新的研究结果案24美国马利兰州Bethesda健康科学大学Schoenfeld教授认为：医生应坚持运用EBM原则，将最新临床研究结果应用到各自的专业领域中去。Schoenfeld教授指出：医生们每天都在凭教科书、经验和病理生理学知识对病人的治疗作出重要判断，但他们可能会忽略对诊治病人具有重要影响的新的临床研究结果。1994年的一项调查提示，只有30%的家庭医生及75%的消化科专业医生采用抗生素治疗消化性溃疡的幽门螺杆菌(HP)感染。即使1994年版的权威教科书《Cecil内科学》也认为尚缺乏足够的证据证明HP是胃或十二指肠溃疡的主要原因。而同年美国国立卫生研究院(NIH)的一项报告已相当明确地指出，胃及十二指肠溃疡可以用抗生素根治，该论点现已获得广泛的接受。-[王曾礼，刘鸣经验医学向循证医学转变的必然2001-09-21/_daifumd/artdetails_28.html]美国马利兰州Bethesda健康科学大学Schoenfeld255.循证医学（EBM）的历史轨迹1992年-加拿大McMaster大学GordonGuyatt领导的循证医学工作组首次次提出Evidence-basedmedicine(EBM)概念，EBM一词第一次出现在世界医学文献中，核心内容是：培养医生解读医学文献的能力

-Evidence-BasedMedicineWorkingGroup.Evidence-basedmedicine.Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine.JAMA.1992Nov4;268(17):2420-5.1993年:CochraneCollaboration设立，英国的“NationalHealthServiceResearchandDevelopmentProgram”

组织设置研究发展部，并在牛津大学设立研究中心，开始与全世界专家对各医学领域的随机对照研究进行系统性文献回顾评论，目前世界各地有13个国家、15个实证医学中心(CochraneCenter)在积极推动这个工作

5.循证医学（EBM）的历史轨迹1992年-加拿大McMa26循证医学（EBM）的历史轨迹-我国1997年中国循证医学及Cochrane中心正式成立，1999年该中心正式注册为世界第15个Cochrane中心；-国家卫生部《卫生部专科医师培训暂行规定》颁布：从2007年起，要求中国的专科医师必须：“掌握循证医学的理论和方法，具备阅读和分析专业性期刊的能力”;-2009年《卫生部临床路径管理指导原则（试行）》明确规定：“医疗机构”的“医嘱类医疗服务项目应遵循循证医学原则”循证医学（EBM）的历史轨迹-我国1997年中国循证医学276.循证医学信息资源的类型和分布

循证医学文献有明显的文献类型特点，主要包括：临床试验；随机对照双盲试验；系统综述；Metal分析；临床指南；共识发展会议等发表循证医学论文的主要集中在美国的Pubmed/Medline数据库；CochraneLibrary数据库和许多二代医学检索数据库如ACPJournalClub和Uptodate等6.循证医学信息资源的类型和分布循证医学文献有明显的文献28循证医学文献主要类型ClinicalTrialMeta-AnalysisPracticeGuidelineRandomizedControlledTrialSystematicReviewCaseReportsComparativeStudyControlledClinicalTrialMulticenterStudyConsensusDevelopmentConferenceValidationStudies循证医学文献主要类型ClinicalTrial29EBM文献类型：欧盟卫生信息和图书馆协会工作小组推荐的Medline数据库的EBM文献类型出版类型（Publicationtypes）临床试验（Clinicaltrial）随机对照试验（Randomizedcontrolledtrial）多中心研究（Multicenterstudy）荟萃分析（Meta-analysis）临床对照试验（Controlledclinicaltrial）

欧盟卫生信息和图书馆协会工作小组（EAHILWorkshopAlgheroJune7-9,2001）认为这些对限定文献的选定内容非常有用。ChristineWickman,MarieMonikKIBEBM文献类型：欧盟卫生信息和图书馆协会工作小组推荐的Med30循证医学重要的文献分类：系统评价(SystematicReview)与Meta-分析

1.系统评价是针对某一具体临床问题，全面搜集相关文献，并从中筛选出符合标准的，运用统计学的原理和方法，对这些文献进行全新的综合和研究而产生的新文献。2.Meta分析是将系统评价中的多个不同结果的同类研究合并为一个量化指标的统计学方法。

专家认为，其中高质量的IPDMeta分析是医疗干预措施效果系统评价的金标准。通常认为常规Meta分析可准确评价医疗措施干预的效果。但IPDMeta分析和常规Meta分析有时会得到不同结果，甚至出现分歧。

循证医学重要的文献分类：系统评价(SystematicRe31系统评价、Meta分析、个体病例Meta分析和普通综述的区别（英国牛津大学EBM中心）系统评价、Meta分析、个体病例Meta分析和普通综述的区327.如何判断文献类型：--通过Pubmed高级检索的限制（Limited）--通过Pubmed的文献类型揭示7.如何判断文献类型：--通过Pubmed高级检索的限制33Pubmed高级检索Pubmed高级检索34Pubmed文献均有文章类型Pubmed文献均有文章类型35从Pubmed中寻找文献的类型从Pubmed中寻找文献的类型36点开DisplaySettings,找到文献格式，点Abstract再点Apply点开DisplaySettings,找到文献格式，点Abs37点开文献摘要后可在PubblicationTypes找到该文献的发表类型，例如RCTs点开文献摘要后可在PubblicationTypes找到该388.循证医学证据质量分级循证医学问世近20年来，其证据质量先后经历了“老五级”、“新五级”、“新九级”和“GRADE”四个阶段。前三者关注设计质量，对过程质量监控和转化的需求重视不够；而“GRADE”关注转化质量，从证据分级出发，整合了分类、分级和转化标准。目前GRADE标准已被包括WHO和Cochrane协作网在内的28个国际组织、协会采纳，成为证据发展史上的里程碑事件。-《中国循证医学杂志》

2010年10期1128-1130

。

8.循证医学证据质量分级循证医学问世近20年来，其证据质量39目前国际通常采用的EBM证据分类目前国际通常采用的EBM证据分类40目前国际通常采用的EBM证据分类（牛津大学EBM中心）目前国际通常采用的EBM证据分类（牛津大学EBM中心）41新九级证据新九级证据429.不同的临床问题需要不同的证据：一般来说，治疗问题需要主要查找随机对照试验，特别是有关RCT的系统评价（SystematicReviews），而有关诊断检验的准确性的证据，就需找横断面研究

(Cross-sectionalstudies)的证据，而不是随机对照试验；对于病因学的问题，则要对随机对照试验、队列研究、横断面研究、病例对照研究进行评价；对于预后的问题，则要对队列研究、病例对照研究进行评价。

9.不同的临床问题需要不同的证据：一般来说，治疗问题需要主要43不同临床问题对应的不同证据（美国杜克大学推荐/subject/ebm?tab=questiontableTypeofQuestion:问题类型Suggestedbesttypeofstudy:最佳证据类型Diagnosis诊断prospective,blindcomparisontoagoldstandardTherapy治疗RCT>cohort>casecontrol>caseseriesPrognosis预后cohortstudy>casecontrol>caseseriesHarm/Etiology

病因/危害RCT>cohort>casecontrol>caseseriesPrevention

预防RCT>cohortstudy>casecontrol>caseseriesClinicalExam

临床检查prospective,blindcomparisontogoldstandardCostBenefit费用效益economicanalysis不同临床问题对应的不同证据（美国杜克大学推荐http://44Meta-Analysis

SystematicReview

RandomizedControlledTrialCohortstudies

CaseControlstudies

CaseSeries/CaseReports

Animalresearch

证据金字塔/EvidencePyramid-ClarkN,2003Meta-AnalysisSystematicRevie4510.如何选择相关的证据：重视POEMs，尽量避免DOEs——POEM：针对患者的证据(Patient-orientedevidenceThatMatters)/死亡率/患病率/生活质量/有良好信、效度的诊断工具或检验手段等/循证医学重视；——DOE：针对疾病的证据(Disease-orientedevidence)/病理学/药理学/病原学等：循证医学避免例如:抗高血压治疗能降低血压是DOEs文献，而抗高血压治疗能降低患者的死亡率则是POEM文献。——转变观念(ParadigmShift)：医疗方案由DOE转移到POEM，结合最佳证据、临床专业和病人偏好的循证医学(EBM)文献，使我们能够对病人做出最好的医疗保健。10.如何选择相关的证据：重视POEMs，尽量避免DOEs46POEs与DOEs的比较POEs与DOEs的比较47如何查找POEMS文献？EssentialEvidencePlus/如何查找POEMS文献？EssentialEvidence48通过EE+网站，我们可以找到POEMs文献

均有证据级别（LOE）通过EE+网站，我们可以找到POEMs文献均有证据级别（L49可以通过定购或者试用进入这个得到国际公认的POEMs文献网站

ThebasicEssentialEvidencePlussubscriptionis$79for1year可以通过定购或者试用进入这个得到国际公认的POEMs文献网站50通过JAAPA网站（美国医师助理协会志），可以读到POEMs文献的内容和证据级别通过JAAPA网站（美国医师助理协会志），可以读到POEMs51选择POEMs文献：针对患者有意义的证据D.C.Slawason博士指出：13%的POEMs来自ACP杂志，每月仅仅有25-30篇，仅占2.6%的EBM文献，这就是POEM证实的金标准文献；70%的ACP杂志摘要不是POEMs，而可能是没有评述的DOEsPubmed和我国康健世讯公司的《FEBM》产品中涵盖了《ACPJournalClub》中97%的文献。选择POEMs文献：针对患者有意义的证据D.C.Slawa52美国内科医生学院杂志俱乐部：定期筛选临床方面的100多种主要期刊，选取符合循证医学要求的论著，对其进行详细摘要登录。/美国内科医生学院杂志俱乐部：定期筛选临床方面的100多种主要5311、循证医学文献主要资源简介（Pubmed\EMBASE\CochranceLibrary)1）循证医学文献的主要资源分为四类：

-原始研究证据-二次研究数据库-临床指南或会议共识-进行中研究和会议论文（灰色文献）11、循证医学文献主要资源简介（Pubmed\EMBASE\542）EBM证据来源—原始研究证据：美国的Medline数据库中的《ClinicalQueries》或者中国FEBM中的《临床查询》荷兰的Embase数据库(EmbaseDatabase)英国的国立研究注册(TheNationalResearchRegister，NRR)NRR是一个由英国国立卫生服务部（NationalHealthServiceNHS）资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。中国生物医学文献数据库(ChineseBiomedicalLiteratureDatabase，CBM)中国循证医学/Cochrane中心数据库(ChineseEvidence-BasedMedicine/CochraneCenterDatabase，CEBM/CCD)

2）EBM证据来源—原始研究证据：美国的Medline数据库55PUBMed：目前国际上公认的检索生物医学文献（包括循证医学）的权威性数据库

/PubMed/PUBMed：目前国际上公认的检索生物医学文献（包括循证医学56国际上公认：没有一个EBM数据库可以等价于Medline！大部分在线EBM指南都是经过谨慎的、必要的、学院式设计的。EBM数据库作为临床工具,现在依然是对Medline的补充而不是它的替代。现在没有一个EBM数据库可以等价于Medline。-网上循证医学资源51/index.php/%E7%BD%91%E4%B8%8A%E5%BE%AA%E8%AF%81%E5%8C%BB%E5%AD%A6%E8%B5%84%E6%BA%90国际上公认：没有一个EBM数据库可以等价于Medline！大57美国Duke大学医学中心的专家CrowleySD等（2003）认为：”

77%的临床问题答案来自MEDLINE并且改变了47%的临床决策”。Pubmed已经成为世界公认最权威的医学文献数据库，同时也是知识发现特别是循证医学的宝贵资源，临床医生可以从中了解医学知识并将其中重要的变化应用到他们的实践中，无须再去亲自阅读和综合成千上万篇期刊论文全文。其优点主要为：美国Duke大学医学中心的专家CrowleySD等（200583）EBM证据来源—二次研究数据库《Cochrane图书馆》(CochraneLibrary)《Ovid循证医学数据库》BMJ的《BestPractice》美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库3）EBM证据来源—二次研究数据库《Cochrane图书馆59Cochrane图书馆:检索二次EBM文献首选库

/o/cochrane/cochrane_search_fs.html?newSearch=trueCochrane图书馆:检索二次EBM文献首选库

http604）EBM证据来源—指南或共识-临床指南（PracticeGuidline）：是指人们针对特定的临床情况，系统制定出的帮助临床医师和患者做出恰当处理的指导性意见（推荐意见）。目前学者们公认，循证的指南最具权威性。[首席医学网循证医学（四）2007年10月16日/html/qikan/yykxzh/ynbzz/2005452/jxjy/20080831080118992_298142.html]

包括：美国的国立指南库（NationalGuidelineClearinghouseNGC）和英国的指南（Guidelines）

都是经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。-共识研发会议（ConsensusDevelopmentConference）“所谓共识会议,就是针对存在争议的科学技术问题,由公众的代表组成团体向专家提出疑问,通过双方的交流和讨论,形成共识,把最终意见公开发表的会议形式。-

[SimonJoss&JohnDurant.TheUKNationalConsensusConferenceonPlantBiotechnologyPublicUnderstanding.Sci.4(1995)195-204.

4）EBM证据来源—指南或共识-临床指南（Practic61国立指南库（NationalGuidelineClearinghouseNGC）

由美国卫生健康研究与质量机构、美国医学会和美国卫生健康计划协会联合制作。是最重要的循证临床实践指南数据库。www.guideline.gov/

国立指南库（NationalGuidelineClear625）EBM证据来源—医学期刊:医学期刊是循证医学最重要的源泉-循证医学杂志（Evidence-BasedMedicine，EBM）

双月刊，由BMJ和美国内科医生学院（AmericanCollegeofPhysiciansACP）联合主办。-美国内科医生学院杂志联合（ACPJournalClub）双月刊，由ACP和美国内科协会（ACP

AmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）联合主办。-Bandolier单月刊，由NHS主办。主要提供干预疗效方面的最佳证据。-循证护理杂志（Evidence-BasedNursing）

季刊，由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。-循证卫生保健杂志（Evidence－BasedHealthCare）

季刊，由英国出版。5）EBM证据来源—医学期刊:医学期刊是循证医学最重要的源63国际上最著名的EBM期刊国际上最著名的EBM期刊64中文期刊一次文献除了检索CBMdisc和《中国循证医学杂志》外，应检索三种中文核心刊物：

1.北大版核心期刊（指由北京大学图书馆和北京高校图书馆期刊工作研究会主持编撰的《中文核心期刊要目（总览）》简称核心期刊，目前出到2008年版）2.统计源期刊：指由中国科学技术信息研究所（InstituteofScientificandTechnicalInformationofChina，ISTIC）主编的《中国科技期刊引证报告》（ChineseS&TJournalCitationReports，CJCR。目前出到2009年）3.南大版核心期刊（又称中国社会科学核心期刊）中文期刊一次文献除了检索CBMdisc和《中国循证医学杂志》656）循证医学网络资源：灰色文献资源，含《进行中研究》

1）灰色文献（Greyliterature）：一般指既不公开发行也不是秘密的文献，既含有已知信息，又有未知信息。灰色文献有未发表的注册临床试验、学位论文、会议资料等）。除许多国家的临床试验注册库外，有些数据库可检索此类文献，例如灰色文献资源(GreyLiteratureResources)，还有如SIGLE（欧洲灰色文献系统/ONLINE/DBSS/sigless.html）等，但需注册和收费。6）循证医学网络资源：灰色文献资源，含《进行中研究》1）灰66SystemforInformationonGreyLiteratureinEurope:SIGLEhttp://opensigle.inist.fr/SystemforInformationonGrey67

-世界卫生组织国际临床试验注册平台（ICTRP）/ictrp/en/

-美国临床试验注册数据库（ClinicalT）

/

-英国国立研究注册(TheNationalResearchRegister，NRR)（http://www.nihr.ac.uk/Pages/NRRArchive.aspx）

-CurrentControlledTrails是英国伦敦一个商用网站，该网站的mRCT是一个重要的医学各领域在研随机对照试验数据库

/2）临床试验注册平台（进行中研究）-世界卫生组织国际临床试验注册平台（ICTRP）68世界卫生组织国际临床试验注册平台

/ictrp/en/世界卫生组织国际临床试验注册平台

http://www.w692007年5月，世界卫生组织国际临床试验注册平台正式运行，美国、英国、澳大利亚-新西兰和中国成为一级注册机构。美国国立医学图书馆临床试验注册中心（NationalLibraryofMedicine）（ClinicalT），英国国际标准随机对照试验号注册库（InternationalStandardRandomisedControlledTrialNumberRegister，ISRCTN）和澳大利亚–新西兰临床试验注册中心（AustralianandNewZealandClinicalTrialsRegistry，ACTR）成为首批一级注册机构。2007年6月，卫生部正式确认中国临床试验注册中心（ChiCTR）是代表我国的WHO临床试验注册机构，并通过WHOICTRP认证，成为第4个WHOICTRP一级注册机构。-吴泰相李幼平李静刘关键临床试验的里程碑事件：全球临床试验注册制度建成运行AMilestoneforClinicalTrials:TheGlobalClinicalTrialRegistrationSystemLauchedUp中国循证医学杂志,2007,7(7):479-480.2007年5月，世界卫生组织国际临床试验注册平台正式运行，美707）主要一站式EBM综合数据库SUMSearch

/TRIP数据库

FEBM康健临床决策循症数据库.7）主要一站式EBM综合数据库SUMSearchht71A.SUMSearch（/）

该库由美国Texas大学卫生科学中心支持资助发维护并提供免费服务的非赢利网站。A.SUMSearch（http://sumsearch.72SUMSearch主要特点检索功能强大，文献来源可靠，原文链接方便，可同时使用多个搜索引擎并将结果按照来源的权威性和可靠性顺序整合。点击不同链接即可浏览文献题录、摘要和部分全文。收录了75个以上高质量的医学信息资源(PubMed,NGC,Cochrane,AHRQ等数据库)，既可直接检索出二级研究杂志上的高质量系统评价等信息,也可对一些网上重要的原始医学期刊进行检索。它最大优点是能帮助临床医生快速获得不同临床问题所需的证据，可针对病因、诊断、治疗和预后等进行检索，对临床实践很有帮助。SUMSearch主要特点检索功能强大，文献来源可靠，原文73可同时检索多个数据库的原文、系统评价和临床指南可同时检索多个数据库的原文、系统评价和临床指南74B.TRIP数据库（）建立于1997年的英国EMB数据库，其目标是为医生提供“一站式”的临床问题EBM信息免费服务。目前该网站收集了来源于75家期刊及网站的信息，其中包括Cochrane图书馆的系统评价摘要，Cochrane疗效评价数据库、BestBETS，Bandolier，BMJupdatas等，并与相关杂志和电子教科书进行链接。B.TRIP数据库（http://www.tripdata75TRIP数据库（）TRIP数据库（http://www.tripdatabas76Trip库既可直接检索出二级研究杂志上的系统评价等，也可对一些在线的高质量的原始研究杂志进行检索。Trip库既可直接检索出二级研究杂志上的系统评价等，也可对一77TRIP能自动按照循证级别进行EBM文献的选择TRIP能自动按照循证级别进行EBM文献的选择78C.FEBM：北京康健临床决策循症数据库(ForeignEvidence-BasedMedicine,)的推出（2011），解决了中国医生获取最新EBM信息的难题，为临床医生带来了循证临床实践的福音。

作为国人打造的EBM文献的信息挖掘机，FEBM是我国目前最好的基于Pubmed和OA（Open-Access）资源的权威EBM文献检索工具。开创了循证医学专业内的“第三代搜索引擎”的先河，同时实现了对药物的整合、PICO检索模式和国际疾病分类(ICD-10)检索等多种智能检索模式的引进。C.FEBM：北京康健临床决策循症数据库(Foreign79北京康健世讯公司的最新循证医学知识库-中国人自己打造的EBM整合库北京康健世讯公司的最新循证医学知识库-中国人自己打造的EBM80FEBM拥有最完善的循证医学文献检索功能，特别适合不懂检索的临床医生和定购期刊能力有限的医疗机构使用1.FEBM能进行循证核心期刊检索2.FEBM拥有国际通用循证PICO检索模式3.FEBM能迅速找到高质量的证据文献4.FEBM拥有对文献客观情报评价功能5.FEBM强大的文献统计分析功能6.FEBM实现了ICD-10疾病编码向医学主题词/MeSH词汇的自动转化检索功能7.FEBM通过对FMJS全文获取通道、OA文献等的揭示，实现从文摘至全文的一站式获取揭示。81FEBM拥有最完善的循证医学文献检索功能，特别适合不懂检索的81FEBM基于加拿大循证医学权威海恩斯教授的学术思想，打造中国人自己的《临床查询》通道。FEBM基于加拿大循证医学权威海恩斯教授的学术思想，打造中国82FEBM与Pubmed及国际权威数据库的关联性FEBM是基于Pubmed/Medline的权威循证医学文献检索工具,与美国Texas大学的SUMSearch、德国的GOPUBMED等工具一样都具有多种智能检索功能；FEBM是在国家卫生部、中华医学会相关领导关注和支持下开发的我国第二代医学专业搜索引擎，整合了Medline和OA等网络资源等文摘数据，以每年60万条文献左右的速度递增，涵盖了临床医学各领域的重要文献信息。FEBM可以获得重要循证文献，例如考克兰图书馆（CochraneLibrary）疗效评价文摘库（DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness,DARE)）中93%的文献，以及获得美国医师协会杂志俱乐部（ACPJournalClub）中97%的文献，内容全面丰富，是国内临床知识更新的主要信息来源。最新版的FEBM还增加了ACPJournalClub和POEMs文献的通道，使繁忙的临床医生及时获得重要的EBM二次文献成为现实。83FEBM与Pubmed及国际权威数据库的关联性FEBM是基于83三、如何系统检索和评价循证医学文献证据（一）求助图情人员和循证医学人员（专家检索）:它山之石可以攻玉（二）自己检索并评价（可能性）：国外研究结果证实：医生只要经过简单的培训，耗时不超过十分钟，即能进行有效的文献检索，并改变47%的临床决策。（三）要点：临床问题构建；PICO模式；临床询问检索；二次EBM资源利用三、如何系统检索和评价循证医学文献证据（一）求助图情人员和循841.

如何检索EBM文献？学习基本的网络机算机检索知识(重点是逻辑符号“AND”、”OR”

、”NOT”、Phrase和截词符号等的应用)掌握基本的检索技巧知道必知的检索工具和通道利用二代智能检索平台（GoPubmed、Uptodate、Seachmedica和中国的FMJS/FEBM等）

1.

如何检索EBM文献？学习基本的网络机算机检索知识(重点852.循证卫生保健决策的“5S”信息服务模式：加拿大

McMaster大学临床流行病学与生物统计学教授、结构式摘要与循证卫生保健的倡导者

R.BrianHaynes医师提出了一种循证医学证据的结构——“5S”模型（Studies/研究、Syntheses/综述、

Synopses/摘要、Summaries/总结、

Systems/系统），这位杰出的循证医学大师认为循证卫生保健的提供者和用户可通过这种成熟的“5S”信息服务，为各自关心的问题找到当前最佳证据。2.循证卫生保健决策的“5S”信息服务模式：加拿大McM86OriginalarticlesSystematicReviewCochranereviewsEvidencebasedjournals

ACPJclubEBN,EBMHComputerizedDecisionSupportSystem(CDSS)

计算机决策支持系统

“5S”

循证医学信息资源BMJUpdates+Medline：ClinicalQueriesEvidencebasedtextbooksUpToDate,DynaMed,ACPPIERBMJClinicalEvidence研究Studies综述Syntheses摘要Synopses总结Summaries系統SystemsHaynes,R.(2006,November).Ofstudies,syntheses,synopses,summaries,andsystems:the5Sevolutionofinformationservicesforevidence-basedhealthcaredecisions.ACPJournalClub,145(3),A8-A9.OriginalarticlesSystematicRe873、如何构建良好的问题？“抗凝剂脑卒中病人有效吗”——“抗凝剂与不用抗凝剂相比能改善急性缺血性脑卒中病人的临床预后吗？”3、如何构建良好的问题？“抗凝剂脑卒中病人有效吗”——“抗凝884.什么是PICO检索策略P（PatientorProblem）（有关患者人群或疾病过程的描述）I（Intervention）（考虑的治疗措施）C（Comparison）（作为比较的治疗措施）O(Outcome)（临床预后结果）4.什么是PICO检索策略P（PatientorPro89利用ＰＩＣＯ模式进一步精炼检索词：全身性感染患者是否需要激素治疗？-Population：Adulthuman；Sepsis-septicshock/severesepsis（全身性感染患者）-Intervention:Steroids-methylprednisolone（激素/甲基强的松治疗）-Mortality（Outcome）（临床预后）Comparsion（Placebo）（非激素或安慰剂）利用ＰＩＣＯ模式进一步精炼检索词：全身性感染患者是否需要激素90美国Duke大学PICO检索模式美国Duke大学PICO检索模式91PICO检索（试验版）：目前国际上最先进的EBM检索工具，Pubmed也仅仅推出了试用版。PICO检索（试验版）：目前国际上最先进的EBM检索工具，P925.临床查询(Pubmed或者FEBM中的ClinicalQueries)主要供原始文献检索时使用，同时解决SR不能回答的临床问题.检索方法：首先精准检索（Narrow/查准率),然后，广泛检索（Aroad–查全率）5.临床查询(Pubmed或者FEBM中的Clinical931）Medline的《ClinicalQueries》精准检索（Narrow)，获得11篇EBM文献1）Medline的《ClinicalQueries》精准942）广泛检索（Broad）获得2293篇文献2）广泛检索（Broad）获得2293篇文献956.首先采用二次研究EBM资源（哈佛大学推荐）SystematicReviews/Meta-AnalysesAuthorsofasystematicreviewaskaspecificclinicalquestion,performacomprehensiveliteraturesearch,eliminatethepoorlydonestudiesandattempttomakepracticerecommendationsbasedonthewell-donestudies.TheCochraneDatabaseofSystematicReviews

Consistsofdetailed,structuredtopicreviewsofhundredsofarticles.Teamsofexpertscompletecomprehensiveliteraturereviews,evaluatetheliterature,andpresentsummariesofthefindingsofthebeststudies.PublishedbytheInternationalCochraneCollaboration.HarvardIDand

PINrequiredTheDatabaseofAbstractsofReviewsofEffects(DARE)

TheDatabaseofAbstractsofReviewsofEffects(DARE)isafulltextdatabasecontainingcriticalassessmentsofsystematicreviewsfromavarietyofmedicaljournals,producedbytheNationalHealthServices'CentreforReviewsandDissemination(NHSCRD)attheUniversityofYork,England.SystematicReviewsinPubMed/MEDLINE:OpenPubMed.Thenclickon"ClinicalQueries"ontheleftsideofthescreen;6.首先采用二次研究EBM资源（哈佛大学推荐）96四、如何检索循证医学文献案例:

美国北卡罗莱纳州立大学和Duke大学医学图书情报中心推荐

1）ASSESSthepatient/评价病人：2）ASKthequestion/提出问题：3）ACQUIREtheevidence/寻找合适的信息资源检索证据：4）APPRAISEtheevidence/评价证据：5）APPLY:应用证据（与病人对话）6）Self-evaluation/自我循证文献检索过程评价：四、如何检索循证医学文献案例:

美国北卡罗莱纳州立大学和97案例1：Pauline，女性73岁充血性心衰患者，左心室射血分数40%，曾两次住院心衰9个月长期服药：enalapril,aspirin和simvastatin，

希望院外治疗，因看到广告说Avapro(Irbesartan)有效，前来求医

Thenextstepinthisprocessistotaketheidentifiedproblemandconstructaquestionthatisrelevanttothecaseandisphrasedinsuchawayastofacilitatefindingananswer.案例1：Pauline，女性73岁充血性心衰患者，左心室98

Anatomyofagoodclinicalquestion:PICO

构建良好的临床问题：PICO格式

临床问题：Inelderlypatientswithheartfailureandanejectionfractionof40%,isirbesartaneffectiveinreducingtheneedforrehospitalization?.

Anatomyofagoodclinicalqu99ThestructureofthePICOmightlooklikethis:注意关键是临床问题类型和需要循证文献的研究类型

ThestructureofthePICOmigh100Thetypeofquestionisimportantandcanhelpleadyoutothebeststudydesign:

临床问题的类型可帮助你确定相应的最好证据

Thetypeofquestionisimport101这个病例的临床问题是治疗，最好的证据是RCT文献，如果RCT文献较多，可查找系统评价（SR）Inelderlypatientswithheartfailureandanejectionfractionof40%,isirbesartaneffectiveinreducingtheneedforrehospitalization?Itisatherapyquestionandthebestevidencewouldbearandomizedcontrolledtrial(RCT).IfwefoundnumerousRCTs,thenwemightwanttolookforasystematicreview.这个病例的临床问题是治疗，最好的证据是RCT文献，如果RCT102这样就形成了一个临床问题和相应的检索策略这样就形成了一个临床问题和相应的检索策略103TheLiteratureSearch文献检索3.Selecttheappropriateresource(s)andconductasearch

Now，wewillmoveontotheliteraturesearch.选择适当的信息资源并检索TheLiteratureSearch文献检索3.S104利用北京康健的FEBM数据库检索原始文献

“IrbesartanANDHeartFailure利用北京康健的FEBM数据库检索原始文献

“Irbesart105检索到158篇文献，在FEBM过滤器中选择RCT，进行过滤检索到158篇文献，在FEBM过滤器中选择RCT，进行过滤106经过分析，找到一篇ACPJCLUB的重要循证文献，刊登在《新英格兰医学杂志》上的RCT文献，直接阅读“结论”，证明Irbesartan对于改善心衰患者射血系数无效。经过分析，找到一篇ACPJCLUB的重要循证文献，刊登在107再通过EBM过滤器找到Shah发表的一篇系统评价（SR）文献具有同样的观点：即该药对改善心衰病人的射血系数和减少住院的需求均无直接关系。再通过EBM过滤器找到Shah发表的一篇系统评价（SR）文献108采用FEBM的PICO模式检索同一案例：采用FEBM的PICO模式检索同一案例：109同样找到可发表Massie发表在ACPJCLUB的《新英格兰医学杂志》上的RCT文献同样找到可发表Massie发表在ACPJCLUB的《新110再点击Meta分析过滤器，同样找到Shah发表在JCardiFail杂志上的SR文献再点击Meta分析过滤器，同样找到Shah发表在JCard111同一项目再利用Pubmed检索，可以获得137篇文献同一项目再利用Pubmed检索，可以获得137篇文献112将文献限定在RCTs文献范围内，立即过滤掉其他文献获得28篇RCTs文献，其中第5篇就是Massie发表在NEnglJMed上的重要文献将文献限定在RCTs文献范围内，立即过滤掉其他文献获得28篇113我们还可以使用Pubmed的《ClinicalQueries》来检索同一案例，限制在“治疗”问题的精确（narrow）检索中

，可以同时获得12篇RCTs文献和一篇Meat分析文献，均是密切相关文献。我们还可以使用Pubmed的《ClinicalQueri114找到Shah发表在JCardiFail杂志上的SR文献和Shah发表在JCardiFail上的两篇重要文章找到Shah发表在JCardiFail杂志上的SR文献和115评价证据的有效性：随机性、盲法、随访完整和意向治疗等指标Step1:EvaluatingtheValidityofaTherapyStudy步骤一：评价治疗研究的有效性:Aretheresultsvalid?结果有效吗?

Source:Guyatt,G.Rennie,D.Meade,MO,Cook,DJ.

Users'GuidetoMedicalLiterature:AManualforEvidence-BasedClinicalPractice,2ndEdition2008.评价证据的有效性：随机性、盲法、随访完整和意向治疗等指标St116评价证据

评价治疗研究的有效性当我们确定检索的最新资料能够回答我们的临床问题时，还应应该回答三个基本问题：1)结果有效吗？2)结果是什么？3)结果对病人有帮助吗？评价证据

评价治疗研究的有效性当我们确定检索的最新资料117Step2：结果是什么?疗效多大：

相对危险降低率如何？

绝对危险减少率如何?精确估计疗效

置信区间多大？Step2：结果是什么?疗效多大：

118

Step3:HowcanIapplytheresultstopatientcare?

我能使用这个结果于我的病人吗？样本是否符合纳入标准？考虑了所有的重要临床结果吗？主要和次要终点指标是什么？是否使用了替代终点指标？

疗效与潜在的伤害和费用相比价值如何？

临床终点指标的下降是否增加了治疗成本和伤害的危险性？Step3:HowcanIapplyther119系统评价的有效性评价要点1.Didthereviewexplicitlyaddressasensiblequestion?是否明确提出合理的临床问题？2.Wasthesearchforrelevantstudiesdetailedandexhaustive?对相关研究的检索是否详尽？3.Weretheprimarystudiesofhighmethodologicalquality?一次研究的方法学是否正确？4.Wereselectionandassessmentsoftheincludedstudiesreproducible?包含的一次研究的选择和评价是否可重复？是否包含多名研究者来参与同一评估。系统评价的有效性评价要点120结论：Irbersartan与对照组相比不能改善心衰病人的预后和射血系数，也不能降低患者的死亡率，说明该药对这个病人无效且有药物反应作用。结论：Irbersartan与对照组相比不能改善心衰病人的预121如何把检索结果与病人的愿望结合？我能使用这些结果去满足病人的意愿吗？研究对象相似性？

治疗效果费用与潜在危害？

如何把检索结果与病人的愿望结