多十二指肠畸形65例诊治分析

多十二指肠畸形65例诊治分析

拇指和脚趾是儿童骨科中常见的手畸形。治疗的目的是改善拇指的形状和功能。多拇指畸形是由拇指多种异常结构所组成:漂浮拇指,拇指发育不良,拇指内收畸形,关节偏斜,拇指伸指力弱和关节不稳定等。由于该畸形有独特的解剖特点,手术方式选择对于将来拇指外形和功能恢复意义重大。本文介绍我院对拇指多指畸形的治疗情况。1数据和方法1.1临床数据1.1.1影像学检查及评估从1996~2007年,天津市儿童医院收治拇指多指畸形65例(男40例,女25例),70个拇指;其中5例是双侧;右手38个指,左手32个指;平均年龄3.5岁(8个月~12岁)。所有患儿术前均经临床查体和影像学检查评估,并根据这些资料分型和制订出个性化的手术方案。临床查体包括用测角仪测定拇指纵向夹角,并记录拇指畸形的类别和其活动范围,从影像学资料判断切除指骨范围。1.1.2指指骨叉型根据拇指多指畸形的Wasse分型,本组病人中70个指分型如下:Ⅰ型:拇指末节分叉型25例。Ⅱ型:拇指末节成对型15例。Ⅲ型:拇指近节分叉型11例。Ⅳ型:拇指近节成对型10例。Ⅴ型:拇指掌骨分叉型5例。Ⅵ型:拇指掌骨成对型3例。Ⅶ型:三节指骨拇指1例。1.2方法1.2.1型、型的手术对于Ⅰ型25例对称拇指的多指畸形,切除多余的拇指并尽可能维持其拇指外形以及功能。对于Ⅱ型和Ⅳ型25例采用两指间纵向截骨中央融合。对于Ⅲ型和Ⅴ型16例切除多余的指骨,重建侧副韧带,偏离的屈肌和伸肌腱中心化,并转移鱼际肌,利用切除指存在肌腱移位,重建拇指功能。对于Ⅵ型和Ⅶ型4例切除多指,肌腱移位,切除中节发育不良畸形的指骨,保留两节指骨拇指。此手术方式可重建一个正常或近似正常的拇指;手术中克氏针固定以纠正尺偏、桡偏。保持骨膜的完整性、年龄过小骨骺不清楚易造成损伤;年龄过大,生长发育畸形加重,丧失术后的生长塑型时机。1.2.2桡侧切口的选择手术的皮瓣设计对于Ⅰ至Ⅳ型可以用梭形或兵乓球拍形切口,保证桡侧切口较尺侧切口长;对于Ⅴ至Ⅶ型可以用桡侧Z字形切口,防止线状瘢痕形成。大多数切除桡侧多指以保证虎口的完整性及美观,若尺侧指发育不良切除后虎口紧缩。1.3术后护理2运动受限患者对重建指纹的满意度对本组病例,术后随访6个月,功能和外观恢复良好。随访未见拇指生长延迟发生;但有5例病人拇指关节运动受限,7例病人患侧拇指较健侧略肥大;分属于Ⅴ至Ⅶ型。本组无2次手术病人,经过康复训练,基本可以达到正常运动和日常生活需要;病人对手术的满意度是92%(n=60),病人不满意主要原因是对重建拇指的外观与对侧不同,分属于Ⅴ至Ⅶ型;没有病人不满意其功能运动问题。典型病例见图1,2。3讨论3.1关于本方案的特点拇指多指畸形是小儿外科日常工作中较常见的一种先天畸形,外科治疗目的既要考虑到功能需要又要考虑到美容问题。术前分期,本院采用Wassel分型,其特点使拇指多指分得细致,概括而言,Ⅰ型、Ⅲ型、Ⅴ型为不完全骨性重复,Ⅱ型、Ⅳ型、Ⅵ型为完全骨性重复,便于手术方式的制定,Wassel可以用于指导治疗,但它不能预测术后合并症的发生。也有人将此病分为4型即远节型;近节型;掌骨型;三指节型。笔者的经验用Wassel分期较适合临床使用,且标准统一,易于评价和比较效果。3.2尺偏、桡偏的校正如果拇指多指畸形两个畸形手指大小、功能几乎相似,选择去除哪一个非常困难。手术时功能和美容都应该考虑。一般来说,桡侧手指比尺侧小一些,当选择困难时,应该选择去除桡侧。切除桡侧指后,由于尺侧副韧带完整性未受损,所以做掐捏动作时手指稳定性好。手术切除多余拇指时,应考虑改善拇指功能;出于这个原因,笔者建议除切除简单的畸形拇指外,还应重建侧副韧带,偏离的屈肌和伸肌腱中心化,并转移鱼际肌;手术矫正时,微小的纵向偏移或角度问题,随着儿童生长,偏移角度会越来越大。因此,在手术中使用克氏针固定纠正尺偏、桡偏意义重大。当截骨端被固定时,被切除的手指和掌骨桡侧提起的骨膜韧带瓣被缝到保留指的桡侧,精心调节其紧张度,随后在其上方鱼际肌缝合到保留指的基底。分离鱼际肌将其牵向外侧,掀起桡侧指的骨膜韧带瓣,然后将该瓣切断并向掌骨近侧解剖,将其缝合到保留指的桡侧以重建桡侧副韧带。这一点非常重要,因为尺偏是这一手术最常见并发症之一。现在桡侧指被去除,保留的尺侧指半脱位以显示掌指关节的髁,这个髁比正常的髁要宽。为了给被保留的手指提供一个好的稳定性和美容效果,功能被修复。通常在髁的关节面上有一个小嵴,其两侧分别与两个重拇指多指相关节。此外,这一畸形掌骨头的尺偏,在所列出的治疗原则中,纠正偏斜是必须的。将髁的多余的桡侧部分用一个小的骨凿去除,在掌骨髁的正后方做一个小的闭合的楔形切骨术以纠正掌骨头的尺偏。任何旋转畸形必须被纠正。这个切骨术通常用一个通过远节指骨尖端的小的克氏针固定。3.3保留指骨膜及韧带瓣对切口的设计应避免产生线状瘢痕,在皮瓣形成后,鉴别指神经血管束并探查追踪到各自的手指。这是为了确保他们不受损且使被保留指有神经血管支配。此时,可以从桡侧指的基底分离鱼际肌。它们以较宽的腱附着到桡侧指的桡侧部。如有必要,将肌腱和骨膜同肌肉一起保留,从而为保留指提供坚强的附着点。尽管两个拇指都有自己的屈伸动力源,然而,鱼际肌肉系统最常附着于桡侧指,因此,这些附着必须被保留并重新附着到保留指。如果尺侧指被切除,在这个指的桡侧保存骨膜及韧带瓣以便为保留重建尺侧副韧带。设计出一个以后不会留下收缩的线形瘢痕的切口。对保留指应矫正所有旋转和成角畸形。关节的重建要考虑永久的稳定性,把屈伸肌腱集中,并且保存保留指鱼际肌的附着。有些病人尽管拇指的功能得到改善,但美观方面仍然是家长比较关注的问题之一,因此在手术过程中应切除多余的指骨、甲床、指甲并做好皮瓣,尽可能地做到与对侧拇指大小、粗细非常接近。尽量保留骨骺部分,如果切除会影响将来拇指的生长情况。保留的指骨需要用克氏针固定,因此保持关节力线的顺应性和防止甲床损伤至关重要;如果关节力线不佳则可以导致关节内滑膜炎和生长异常。为了防止甲床出现异常,缝合时应用较细的针线,也有作者报道用8-9/0线在显微镜下缝合可以获得满意的效果。缝合切口通常皮肤不会短缺,用剪刀将多余的部分修剪。不应将切口缝合成线